Learning Objetive Skenario 4

“Bulu Tubuh Bertambah Banyak”

1. Perbedaan sindrom cushing dan cushing diseases?

Jawab :
Defenisi
sindrom Cushing adalah istilah umum yang dipakai untuk fenomena tersebut tanpa
memperhatikan penyebabnya, sementara jika penyebabnya berasal dari kelebihan ACTH
(adrenocorticotrophic hormone) yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis, lalu merangsang
produksi kortisol berlebihan di adrenal, maka istilah yang dipakai adalah penyakit Cushing
(Setiati, 2014).
Etiologi
a. Cushing disease
CD disebabkan oleh Corticotroph adenoma dan Corticotroph hyperplasia
b. Cushing syndrome
Penyebab Sindrom Cushing dibagi menjadi 2 tergantung dari ACTH yaitu (Setiati, 2014) :
 ACTH-dependent
- Sindrom Cushing pada gangguan hipofisis (penyakit Cushing)
- Sindrom ACTH ektopik (mis. bronchial, timus, atau pancreatic carcinoids,
karsinoma tiroid meduler, dll)
- Sindrom CRH ektopik
 ACTH-independent
- Adenoma adrenal
- Karsinoma adrenal
- PPNAD (termasuk Carney complex)
- AlMAH (ekspresi aberan dari reseptor membrane ektopik dan eutopik: polipeptida
inhibitor gaster, katekolamin, atau LH/HCG, vasopresin, dan serotonin)
Patofisiologi
Kelebihan produksi hormon kortisol di korteks adrenal bisa sebagai akibat kelebihan ACTH
dari berbagai sumber atau memang kelenjar adrenal secara otonom memproduksi kortisol
berlebihan tanpa rangsangan dari ACTH. Penggunaan hormon kotikosteroid eksogen dapat
 meningkatkan kadar kortisol. Kortisol adalah hormon yang sangat esensial untuk menjaga
kenormalan metabolisme glukosa dan protein, keseimbangan elektrolit, fungsi imun, dan juga
tekanan darah (Setiati, 2014).
Sumber :
Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A.W., Simadibrata, M.K., Setiyohadi, B., Syam, A.F., 2014.
Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 6. Jilid I. Jakarta : Interna Publishing
2. Penatalaksanaan pada skenario?
Jawab :
Pengobatan sindrom Cushing dan cushing disease terdiri atas pengangkatan tumor adrenal
bila memang penyebabnya adalah tumor, atau mengurangi sekresi ACTH, bila hal ini
memang memungkinkan. Hipertrofi kelenjar hipofisis atau bahkan tumor yang kecil saja pada
hipofisis yang menyekresi ACTH secara berlebihan kadang dapat diangkat dengan tindakan
operasi atau dapat dirusak dengan cara radiasi. Bila sekresi ACTH tidak mudah diturunkan,
maka cara yang memuaskan hanyalah dengan tindakan adrenalektomi bilateral parsial (atau
bahkan total), yang diikuti dengan pemberian bahan steroid adrenal untuk mencegah
timbulnya gejala insufisiensi yang mungkin terjadi. Obat yang dapat menghambat
steroidogenesis, seperti metirapon, ketokonazol, dan aminoglutetimid, atau yang menghambat
sekresi ACTH, seperti antagonis serotonin dan inhibitor transaminase-GABA, dapat pula
digunakan bila pembedahan tidak dapat dilakukan. (Hall, 2012).
Sumber :
Hall, J. E. 2012. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 12th ed. Philadelphia :
Elsevier
3. Bagaimana metabolism hormone steroid?
Jawab :
Jalur utama sintesis hormon adrenokorteks yang terjadi secara alami di dalam tubuh.
Prekursor dari semua steroid adalah kolesterol. Sebagian kolesterol disintesis dari asetat,
tetapi sebagian besar diambil dari LDL dalam sirkulasi. Reseptor LDL banyak ditemukan di
sel-sel adrenokorteks. Kolesterol mengalami esterifikasi dan disimpan dalam butir-butir
lemak. Kolesterol ester hidrolase mengatalisis pembentukan kolesterol bebas dalam butir-
butir lemak. Kolesterol diangkut ke mitokondria oleh suatu protein pembawa sterol. Di
mitokondria, zat ini diubah menjadi pregnenolon dalam suatu reaksi yang dikatalisis oleh
kolesterol desmolase atau enzim pengurai rantai sisi (side chain cleavage enzyme). Enzim ini,
seperti kebanyakan enzim yang terlibat dalam biosintesis steroid, adalah anggota dari
superfamili sitokrom P450 dan juga dikenal sebagai P450scc atau CYP11A1. Pregnenolon
kemudian bergerak ke retikulum endoplasma halus, di sini sebagian dari pregnenolon
mengalami dehidro-genasi menjadi bentuk progesteron dalam suatu reaksi yang dikatalisis
oleh 3β-hidroksisteroid dehidrogenase. Enzim ini memiliki berat molekul 46.000 dan bukan
sitokrom P450. Enzim ini juga mengatalisis perubahan 17α-hidroksipregnenolon menjadi
17α-hidroksiprogesteron, dan dehidroepiandrosteron menjadi androstenedion di retikulum
endoplasma halus. 17α-hidroksipregnenolon dan 17α-hidroksiprogesteron masing-masing
terbentuk dari pregnenolon dan progesterone. oleh kerja 17α-hidroksilase. Ini adalah suatu
P450 mitokondria lain yang juga dikenal sebagai P450c17 atau CYP17. Di bagian yang lain
dari enzim yang sama terdapat aktivitas 17,20-liase yang memutuskan ikatan 17,20,
mengubah 17α-hidroksipregnenolon dan 17α-hidroksiprogesteron masing-masing menjadi
steroid C19 dehidroepiandrosteron dan androste-nedion. Hidroksilasi progesteron menjadi 11-
deoksikortikosteron dan 17a-hidroksiprogesteron menjadi 11-deoksikortisol terjadi di
retikulum endoplasma halus. Reaksi-reaksi ini dikatalisis oleh 21 β-hidroksilase, suatu
sitokrom P450 yang juga disebut P450c21 atau CYP21A2. 11-deoksikortikosteron dan 11-
deoksikortisol bergerak kembali ke mitokondria, tempat hormon-hormon ini mengalami 11-
hidroksilasi untuk membentuk kortikosteron dan kortisol. Reaksi ini terjadi di zona fasikulata
dan zona retikularis serta dikatalisis oleh 11 β-hidroksilase, suatu sitokrom P450 yang juga
dikenal sebagai P450c11 atau CYP11B1. Di zona glomerulosa tidak terdapat 11 β-
hidroksilase tetapi terdapat suatu enzim terkait yang disebut aldosteron sintase. Sitokrom
P450 ini 95% identik dengan 11 β-hidroksilase dan juga dikenal sebagai P450c11AS atau
CYP11B2. Gen yang menyandi CYP11B1 dan CYP11B2 terletak di kromosom 8. Namun,
aldosteron sintase dalam keadaan normal hanya dijumpai di zona glomerulosa. Zona
glomerulosa juga tidak memiliki 17α-hidroksilase. Hal ini yang menjadi penyebab mengapa
zona glomerulosa membentuk aldosteron tetapi tidak dapat membentuk kortisol atau hormon
seks (Barrett, 2012).
 Sumber :
Barrett, K. E. 2012. Fisiologi Kedokteran Ganong. Edisi 24. Singapore : McGraw-Hill
4. Penyebab tekanan darah menurun?
Jawab :
Meningkatnya kadar hormon kortisol dalam plasma akibat penggunaan kortikosteroid
atau glukokortikoid eksogen dapat mengaktifkan jalur umpan balik negatif ke hipotalamus.
Umpan balik negatif ke hipotalamus menyebabkan penurunan sekresi CRH. CRH adalah
hormon penstimulasi ke hipofisis anterior untuk mensekresikan ACTH, penurunan CRH akan
 mengakibat penurunan sekresi ACTH. Penurunan sekresi ACTH dan adanya supresi terhadap
ACTH akibat meningkatnya kortisol plasma menyebabkan terjadinya atrofi pada sel-sel
korteks kelenjar adrenal khusunya pada zona glomerulosa yang menghasilkan hormon
mineralokortikoid yaitu aldosterone, akibat atrofinya sel-sel pada zona glomerulosa
menyebabkan penurunan sekresi hormon mineralokortikoid yaitu aldsteron. Penurunan
hormon mineralokortikoid atau aldosterone menyebabkan terjadinya defisiensi
mineralokortikoid. Mineralokortikoid bekerja pada rubulus distal dan tubulus pengumpul
pada ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi Na+ dari cairan tubular; juga meningkatkan
ekskresi K+ dan H+ pada urine. Defisiensi mineralokortikoid menyebabkan pembuangan Na+
dan kontraksi volume cairan ekstraseluler, hiponatremia, hiperkalemia, dan asidosis. Secara
kronis, defisiensi aldosteron akan menyebabkan hipotensi dan kolaps vaskular.
Hipoadrenalisme menyebabkan penurunan respons terhadap vasokonstriktor seperti
norepinefrin dan Angiotensin II, yang mungkin disebabkan oleh penurunan ekspresi reseptor
adrenergik pada dinding pembuluh darah (Brunton, 2011).
Sumber :
Brunton. L. L., Parker, K. L., Blumenthal, D. K., Buxton, I. L. O. Goodman & Gilman :
manual farmakologi dan terapi. Jakarta : EGC
5. Cara kerja kortikosteroid dan dosis kerja kortikosteroid?
Jawab :
Berbagai efek glukokortikoid tercetus oleh pengikatan hormon pada reseptor glukokortikoid,
dan kompleks reseptor steroid yang berperan sebagai faktor transkripsi yang mendorong
transkripsi segmen tertentu DNA. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan mRNA yang sesuai
menyintesis enzim-enzim yang mengubah fungsi sel. Selain itu, glukokortikoid tampaknya
memiliki efek nongenomik (Barret, 2012).
Kortikosteroid berinteraksi dengan protein reseptor spesifik pada jaringan target untuk
mengatur ekspresi gen yang responsif terhadap kortikosteroid sehingga mengubah kadar dan
susunan protein yang disintesis oleh berbagai jaringan target. Sebagai konsekuensi waktu
yang diperlukan untuk mencapai perubahan ini, sebagian besar efek kortikosteroid tidak
terjadi dengap segera, tetapi mulai terlihat setelah beberapa jam. Fakta signifikansi klinis ini,
karena biasanya ada penundaan sebelum efek terapi kortikosteroid yang menguntungkan
terlihat. Walaupun kortikosteroid terutama bekerja untuk meningkatkan ekspresi gen target,
ada beberapa contoh dokumen yang menyebutkan bahwa glukokortikoid juga dapat
menurunkan transkripsi. Selain efek genomik ini, beberapa kerja kortikosteroid yang cepat
diperantarai oleh reieptor yang terikat pada membrane (Brunton, 2012).
Dosis kerja Oral, awal 10-20 mg/hari (penyakit berat sampai 60 mg/hari), sebaiknya
diberikan pagi setelah sarapan pagi, dosis dapat diturunkan dalam beberapa hari tetapi
dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan. Pemeliharaan, 2,5-15 mg/hari, tetapi dapat
ditingkatkan bila diperlukan, efek samping meningkat pada dosis di atas 7,5 mg/hari. Injeksi
intramuscular, prednisolon asetat (bagian 10.1.2), 25-100mg sekali atau dua kali seminggu
(IONI, 2019).
Sumber:
Brunton. L. L., Parker, K. L., Blumenthal, D. K., Buxton, I. L. O. Goodman & Gilman :
manual farmakologi dan terapi. Jakarta : EGC
IONI. 2019. Di akses 28 Agustus 2019. Dari [http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-6-sistem-
endokrin/63-kortikosteroid/632-glukokortikoid]