TUGAS MATERNITAS II

ASKEP

DISUSUN OLEH :

NAMA : SITI KHAIRANI ASSEL

NPM : 1420117242

PRODI : KEPERAWATAN (KLS SIANG)

SEMESTER : IV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MALUKU HUSADA

AMBON

2019
 ASKEP

A. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilitas lengan/bahu
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
5. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah
6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya
berhubungan dengan kurangnya informasi
7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat

B. Intervensi keperawatan

N Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o
1. Nyeri akut NOC NIC
Defenisi : pengalaman  Pain level Pain management
sensori dan emosional yang  Pain control  Lakukan
tidak menyenangkan yang  Comfort level pengkajian nyeri
muncul akibat kerusakan Kriteria hasil : secara
jaringan yang actual atau  Mampu mengontro komprehensif
potensial atau digambarkan nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
dalam hal kerusakan nyeri, mampu karakteristik,
sedemikian rupa. menggunakan tehnik durasi, frekuensi,
Batasan karakteristik : nonfarmakologi untuk kualitas dan faktor
 Perubahan selera mengurangi nyeri, presipitasi
makan mencari bantuan)  Observasi reaksi
 Perubahan tekanan  Melaporkan bahwa nonverbal dari
darah nyeri berkurang ketidaknyamanan
 Perubahan frekuensi dengan menggunakan  Gunakan teknik
jantung manajemen nyeri komunikasi
 Perubahan frekuensi  Mampu mengenali terauetik untuk
pernapasan nyeri (skala, mengetahui
 Sikap melindungi area intensitas, frekuensi pengalaman nyeri
nyeri dan tanda nyeri) pasien
 Menyatakan rasa  Kaju kultur yang
nyaman setelah nyeri mempengaruhi
berkurang nyeri
 Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau

2. Gangguan mobilisasi fisik NOC
Defenisi :  Menggunakan posisi
Keterbatasan tubuh (fisik)
satu atau lebih ekstremitas  Mempertahankan
secara mandiri dan terarah.
 Mempertahankan
Analgesic
administration:
 Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
 Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan pilihan
analgesic
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
NIC
Exercise therapy:
duduk yang benar joint mobility
 Kaji keterbatasan
kekuatan otot gerak sendi
 Kaji motivasi klien
fleksibilitas sendi untuk
mempertahankan
gerak sendi
 Jelaskan
alasan/rasional
pemberian latihan
kepada
pasien/keluarga
 Monitor lokasi
ketidaknyamanan
atau nyeri selama
aktivitas
 Lindungi pasien dari
cedera selama
latihan
 Bantu klien ke posisi
yang optimal untuk
latihan rentang gerak
 Anjurkan klien
untuk melakukan
latihan range of
motion secara aktif
jika memungkinkan
 Anjurkan untuk
 melakukan range of
motion psif jika
diindikasikan
 Beri reinforcement
positif setiap
kemajuan klien
3. Ansietas NOC NIC
Defenisi : perasaan tidak  Anxiety self-control Anxiety reduction
nyaman atau kekhawatiran  Anxiety level (penurunan
yang samar disertai respon  Coping kecemasan)
autonomy (sumber sering Kriteria hasil :  Gunakan
kali tidak spesifik atau  Klien mamapu pendekatan yang
tidak diketahui oleh mengidentifikasi dan menenangkan
individu); perasaan takut mengungkapkan gejala  Nyatakan dengan
yang disebabkan oleh cemas jelas harapan
antisipasi terhadap bahaya.  Mengidentifikasi, terhadap pelaku
Batasan karakteristik mengungkapkan dan pasien
 Perilaku : menunjukan tehnik  Jelaskan semua
- Penurunan untuk mengontrol prosedur dan apa
produktivitas cemas yang dirasakan
- Gerakan yang  Vital sign dalam batas selama prosedur
ireleven normal  Pahami prespektif
- Gelisah  Postur tubuh, ekspresi pasien terhadap
- Melihat sepintas wajah, bahasa tubuh situasi stress
- Insomnia dan tingkat aktivitas  Temani pasien untuk
menunjukan memberikan
 Affektif :
berkurangnya keamanan dan
- Gelisah , distress
kecemasan mengurangi takut
- Kesedihan yang
mendalam  Bantu pasien
- Ketakutan mengenal situasi
- Perasaan tidak yang menimbulkan
adekuat kecemasan
- Berfokus pada diri  Berikan obat untuk
sendiri mengurangi
 Fisiologis : kecemasn
- Wajah tegang,
tremor tangan
- Peningkatan
keringat
- Peningkatan
ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik :
- Anoreksia
 - Eksitasi
kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-
debar
4. Resiko Infeksi NOC NIC
Defenisi : mengalami  Immune status Infection control
peningkatan resiko  Knowledge : infection (control infeksi)
terserang organisme control  Bersihkan
patogenik.  Risk control lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko : Kriteria hasil : dipakai pasien lain
 Penyakit kronis  Klien bebas dari tanda  Pertahankan tehnik
- Diabetes mellitus dari gejala infeksi isolasi
- Obesitas  Mendeskripsikan  Batasi pengunjung
 Pengetahuan yang tidak proses penularan serta bila perlu
cukup untuk penatalaksanaannya,  Intruksikan pada
menghindari  Menunjukan pengunjung untuk
pemanjanan pathogen kemampuan untuk mencuci tangan saat
 Pertahanan tubuh mencegah timbulnya berkunjung dan
primer yang tidak infeksi setelah berkunjung
adekuat  Jumlah leukosit dalam meninggalkan
- Gangguan batas normal pasien
peristalsis  Menunjukan perilaku  Gunakan sabun
- Kerusakan hidup sehat antimikroba untuk
integritas kulit cuci tangan
(pemasangan  Cuci tangan setiap
kateter intravena, sebelum dan setelah
prosedur invasif) melakukan tindakan
- Perubahan sekresi keperawatan
pH  Gunakan baju,
- Penurunan kerja sarung tangan
siliaris sebagai alat
- Pecah ketuban pelindung
dini/lama
 Ketidak adekuatan
pertahanan sekunder
- Penurunan
hemoglobin
- Imunosupresi
(mis.,imunitas
didapat tidak
adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
 imunomusupresan,
steroid, antibody
monoclonal,
imunomudulator)
- Supresi respon
inflamasi
- Vaksinasi tidak
adekuat
- Malnutrisi
5. Gangguan harga diri NOC NIC
Defenisi :  Harga diri klien  Bina hubungan
Kondisi dimana seseorang meningkat saling percaya dan
mengalami kondisi Kriteria hasil : menjelaskan semua
pembahasan perasaan atau  Klien tidak merasa prosedur dan tujuan
pandangan dirinya sendiri malu lagi jika bertemu dengan singkat dan
yang buruk atau buruk. orang lain jelas
 Klien mampu menerima  Kali penyebab
keadaan dirinya gangguan harga diri
sekarang rendah, body image,
 Klien dapat berinteraksi peran.
dengan baik dengan  Berikan motivasi
perawat kepada klien dengan
 Klien dapat melibatkan orang
melaksanakan terdekat
hubungan sosial secara Sampaikan hal-hal
bertahap positif sesuai realita
 Kepercayaan diri klien  Gunakan sentuhan
meningkat tangan jika perlu
 Libatkan kelaurga
atau orang terdekat
untuk memberikan
support
 Berikan
reinforcement yang
positif.
6. Defisiensi pengetahuan NOC NIC
Defenisi : ketiadaan atau  Knowledge: disease Teavhing : disease
defisiensi informasi process process
kognitif yang berkitan  Knowledge: health  Berikan penilaian
dengan topic tertentu. behavior tentang tingkat
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : pengetahuan pasien
 Perilaku hiperbola  Pasien dan keluarga tentang proses
 Ketidakakuratan menyatakan penyakit yang
mengikuti perintah pemahaman tentang spesifik
 Ketidakakuratan penyakit, kondisi,  Jelaskan
prognosis dan program pathofisiologi dari
 melakukan tes pengobtan penyakit dan
 Perilaku tidak tepat  Pasien dan kelurga bagaimana hal ini
(mis; hysteria, mampu melaksanakan berhubungan dengan
bermusuhan, agitasi, produser yang anatomi dan
apatis) dijelaskan secara benar fisiologi dengan cara
 Pengungkapan masalah  Pasien dan keluarga yang tepat.
Faktor yang mampu menjelaskan  Gambarkan tanda
berhubungan : kembali apa yang dan gejala yang
 Keterbatasan kognitif dijelaskan perawat/tim biasa muncul pada
 Salah intepretasi kesehatan lainnya penyakit, dengan
informasi cara yang tepat
 Kurang pajanan  Gambarkan proses
 Kurang minat dalam penyakit, dengan
belajar cara yang tepat
 Kurang dapat  Identifikasi
menngingat kemungkinan
 Tidak familiar dengan penyebab, dengan
sumber cara yang tepat
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
 Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
7. Gangguan pemenuhan NOC NIC
kebutuhan nutrisi b.d  Terjadi peningkatan  Kaji status nutrisi
intake tidak adekuat berat badan sesuai pasien meliputi
Defenisi: asupan nutrisi batasan waktu ABCD, tanda-tanda
tidak cukup untuk  Peningkatan status vital, sensori dan
memenuhi kebutuhan nutrisi bising usus
metabolic. Kriteria hasil :  Sajikan makanan
Batasan karakteristik :  Ku baik yang sudah dicerna,
 Berat badan 20% atau  Nafsu makan dalam keadaan
lebih dibawah rentang meningkat hangat, tertutup, dan
berat badan ideal  Mukosa lembab berikan sedikit-
 Bising usus hiperaktif  Ttv dalam batas normal sedikit tapi sering
 Cepat kenyang setelah  Tidak diare bising usus  Bantu pasien makan
makan normal jika tidak mampu
 Diare  Ukur intake
 Gangguan sensasi rasa makanan dan
 Kurang minat pada timbang berat badan
makanan  Anjurkan pasien
Faktor yang untuk makan sedikit-
berhubungan : sedikit tapi sering
 Faktor biologis  Anjurkan pasien
 Faktor ekonomi untuk menghindari
 Gangguan psikososial makanan yang
 Ketidakmampuan mengandung gas
makan  Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan diet
yang tepat bagi
pasien
 Monitor hasil lab,
seperti glukosa,
elektrolit, albumin,
hemoglobin,
kolaborasi dengan
dokter.