Blanko Instrume Audit Internal

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM

KECAMATAN MERBAU MATARAM
Jalan Raya SubanDesa Merbau Mataram Lampung Selatan 35357
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Loket Pendaftaran

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standar/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

Kriteria Lapangan
yang
digunakan
1 Terdapat prosedur pendaftaran
2 Tersedia alur pendaftaran
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur
pendaftaran
4 Terdapat SOP identifikasi pasien
5 Tersedia media informasi ditempat pendaftaran
6 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban
pelanggan
7 Terdapat bukti/catatan petugas memperhatikan
hak dan kewajiban pasien
8 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban
pelanggan
9 Terdapat persyaratan kompetensi, pola
ketenangan, kesesuaian persyaratan
10 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi dengan
unit lain
11 Tersediabukti / catatan sosialisasi hak dan
kewajiban pasien
12 Terdapat SOP alur pelayanan pasien
13 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
14 Tersedia waktu tunggu pendaftaran
15 Pemeriksaan fisik ruangan pendaftaran
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Laboratorium

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Kriteria Lapangan
yang
digunakan
1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium
sesuai dengan yang ditetapkan
2 Tenanga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
standar kompetensi
3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih
4 Petugas tertib menggunakan APD
5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan
sesuai dengan prosedur yang ditemukan
7 Penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang

ditetapkan
8 Semua reagensia diberi label
9 Ada SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
10 Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
11 Ada bukti pelaksanaan kalibrasi
12 Ada penerapan manajemen resiko laboratorium
13 Tersedia kotak sampah medis dan non medis
14 Pemeriksaan fisik ruangan laboratorium
15 Tersedia SK petugas laboratorium
16 Tersedia jenis-jenis pelayanan laboratorium
17 Tersedia waktu tunggu pelayanan laboratorium
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Pelayanan KIA

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

Kriteria yang Lapang
digunakan an
1 Tersedia jenis-jenis pelayanan di
ruang KIA
2 Peralatan yang tersedia diruang KIA
sesuai dengan standar PMK No 75
tahun 2014
3 Tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
4 Petugas melakukan tindakan sesuai
SOP
5 Petugas melakukan pemeriksaan dan
klasifikasi sesuai format MTBM dan
MTBS pada pasien bayi dan balita
6 Petugas melakukan rujukan internal ke
laboratorium terhadap ibu hamil yang
membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal
keruang konseling terhadap bayi dan
balita yang membutuhkan konsul gizi
8 Petugas menyarankan pemeriksaan
IVA pada setiapwanita yang pernah
melakukan hubunganseksual
9 Petugas melakukan inform consent
sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan inform consent
10 Petugas menjelaskan kondisipasien
11 Petugas menjawab semua pertanyaan
pasien
12 Petugas menganjurkan ibu hamil
untuk memeriksakan kembali
kehamilannya
13 Petugas merujuk pasien ke rumah sakit
jika penyakit pasien tidak dapat
ditangani ke puskesmas
14 petugas mencatat hasil pemeriksaan
direkam medis menggunakan SOAP
15 Apakah sudah tersedia kotak sampah
medis dan non medis
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Pelayananumum

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standa FaktaLa Temuan Audit Rekomendasi Audit

r/ pangan
Kriteri
a yang
diguna
kan
1 Jenis-jenispelayanan yang tersedia di ruang Sesuai - -
BP sesuaidengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersediadiruang BP Sesuai - -
sesuaidenganstandar PMK No 75 tahun
2014
3 petugas yang Sesuai - -
memberikanpelayanansesuaidenganstandark
ompetensi
4 Petugasmelakukanpelayanansesuai SOP Belum Belummelakukancucitanga Merekomendasikankepadaprtugasunkukanp
ndenganefektif elayanan
5 Petugasmelakukanrujukan internal Belum Belummelakukanrujukan Merekomendasikansetiappetugasuntukmeru
kelaboratoriumterhadappasien yang internal kelaboratorium jukpasienkelaboratorium yang
membutuhkanteslaboratorium membutuhkanteslaboratorium
6 Petugasmelakukanrujukan internal sesuai Sesuai - -
kebutuhan
9 Petugasmelakukan inform consent Belum belummelakukan inform Merekomendasikansetiappetugasuntukmela
sebelummelakukantindakan yang consent kukan inform consent
memerlukan inform consent sebelummelakukantindakan
10 Petugasmenjelaskankondisipasien Sesuai - -
11 Petugasmenjawabsemuapertanyaanpasien Sesuai - -
12 Petugasmenganjurkanpasienuntukmemeriks Sesuai - -
akankembalikesehatannya
13 Petugasmerujukpasienkerumahsakitjikapeny Sesuai - -
akitpasientidakdapatditangani di puskesmas
14 Pencatatanhasilpemeriksaandirekammedism Belum Hasil Merekomendasikansetiappetugasuntukpenc
enggunakan SOAP pemeriksaanbelummenggu atatanhasilpemeriksaan di
nakan SOAP rekammedismenggunakan SOAP
15 Apakahsudahtersediakotaksampahmedis dan Belum Belumtersediakotaksampah Mengusulkantersedianyakotaksampahmedis
non medis medis dan non medis dan non medis di ruanglaboratorium
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Pelayanan Gigi

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standa/ FaktaLapan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Kriteria gan
yang
diguna
kan
1 Jenis-jenispelayanan yang tersedia di ruang BP Sesuai - -
gigisesuaidengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersediadiruang BP Gigi Sesuai - -
sesuaidenganstandar
3 Tenaga yang Belum Belumadanyado MengusulkankeDinaskesehatanuntukpena
memberikanpelayanansesuaidenganstandarkompete ktergigi mbahantenagadokigi
nsi
4 Petugasmelakukancucitangandenganlangkahefektifs Sesuai - -
ebelummelakukanpelayanan
5 PetugasmelakukanpemeriksaanpasiensesuaistandarP Sesuai - -
MK No 75 tahun 2014
6 Petugasmelakukanrujukan internal Sesuai - -
kelaboratoriumterhadappasien yang
membutuhkanteslaboratorium
7 Petugasmelakukan inform consent Belumdilaks Merekomendasikan form inform consent
sebelummelakukantindakan yang memerlukan anakan
inform consent
8 Petugasmenjelaskankondisipasien Sudahdilaks - -
anakan
9 Petugasmenjawabsemuapertanyaanpasien
10 Petugasmenganjurkanpasienuntukmemeriksakanke
mbalikesehatannya
11 Petugasmerujukpasienkerumahsakitjikapenyakitpasi Sudahdilaks - -
entidakdapatditangani di puskesmas anakan
12 Pencatatanhasilpemeriksaandirekammedismenggun Belum Belumadacatata Merekomendasikanrekammedismengguna
akan SOAP nhasilpemeriksa kan SOAP
andirekammedis
menggunakan
SOAP
13 Apakahsudahtersediakotaksampahmedis dan non Belum Belumtersediako Mengusulkantersedianyakotaksampahmed
medis taksampahmedis is dan non medis di ruanglaboratorium
dan non medis
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : PelayananObat

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLapan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Kriteria gan
yang
digunakan
1 Jenis-jenispelayanan yang tersedia di Tersedia - -
ruangapotiksesuaidengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersediadiruangapotiksesuaidenganstandar Tersedia - -
3 Obat-obatan yang Tersedia - -
tersediadiruangapotiksesuaidenganstandar
4 Tenaga yang Sesuai - -
memberikanpelayanansesuaidenganstandarkompetensi
5 Petugasmelakukancucitangandenganlangkahefektifsebelum Tidak Belumdilaksanakan Melakukancucitanganefektifs
melakukanpelayanan cucitangan 7 ebelumpelayanan
langahsebelum pela
6 Petugasapotikmemanggilnamapasien Ya - -
7 Petugasapotikmemastikanalamatpasien Tidak Petugasbelummem Memastikanalamatpasien
astikan al
8 Petugasapotikmemeriksaulangidentitas dan alamatpasien Belumdilak Petugasmemastikanmemerik
sanakan saulangidentitas dan
alamatpasien
9 Petugasapotikmenyerahkan dan Sudahdilaks - -
memberikanobatsesuairesep anakan
10 Petugasapotikmenjelaskankepadapasiententangcarapenggu Sudahdilaks - -
naanobatsesuaidenganlabelyangtelahditulis anakan
11 Petugasmenjawabsemuapertanyaanpasien Sudahdilaks - -
anakan
12 Petugasapotikmemastikanpasienmengerti dan Sudahdilaks - -
memahamitentanginformasi yang telahdisampaikan anakan
13 Petugasapotikmencatatresepdiregisterkunjunganpasien Sudahdilaks - -
anakan
14 Ketersediaanwestafeluntukcucitangan Belum Belumtersediawest Mengusulkanpembuatanwest
afeluntukcucitanga afeluntukcucitangan
n
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : KIA/KB
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
N Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLap Temuan Audit Rekomendasi Audit

o Kriteria angan
yang
digunakan
1 Jenis-jenispelayanan UKM sesuai yang ditetapkan Tersedia - -
2 Apakah ada kebijakan, kerangkaacuan, SOP Tersedia - -
jeniskegiatan yang dilaksanakan
3 Apakah tersedia SPT Tersedia Tidakdibawa Memotivasipetugasselalumembawa
SPT
4 Peralatan yang digunakanuntukkegiatan UKM Tersedia Tidakmenggunakanalat Merekomendasikanuntukmenggunakan
sesuaistandar sesuaistandar alatsesuaistandar
5 Tenaga yang melaksanakankegiatan UKM Tersedia - -
sesuaidenganstandarkompetensi
6 Petugasmelakukanrujukankepuskesmaskeluargabe Tersedia Balita BGM Merekomendasikanuntukmerujukbalita
resiko yang ditemukan di lapangan belumdirujuk dengan BGM
7 Petugasmelakukan Inform Consent Tersedia - -
sebelummelakukantindakan yang memerlukan
inform consent
8 Petugasmenampungmasukandarimasyarakatuntuk Tersedia - -
meningkatkankinerja dan
menyampaikankepadakepala UPT
9 Pencatatanhasilkegiatanmasalah dan Tersedia - -
rencanatindaklanjut
10 Petugas melakukanevaluasikegiatan UKM Tersedia Melakukanevaluasisetiap 1 tahun
setahunsekali
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Gizi

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLapangan Temuan Audit Rekomendasi

Kriteria Audit
yang
digunakan
1 Jenis-jenispelayanan UKM sesuai yang ditetapkan
2 Apakah ada kebijakan, kerangkaacuan, SOP jeniskegiatan yang
dilaksanakan
3 Apakah tersedia SPT
4 Peralatan yang digunakanuntukkegiatan UKM sesuaistandar
5 Tenaga yang melaksanakankegiatan UKM
6 Petugasmelakukanrujukankepuskesmaskeluargaberesiko yang
ditemukan di lapangan
7 Petugasmelakukan Inform Consent sebelummelakukantindakan yang
8 Petugasmenampungmasukandarimasyarakatuntukmeningkatkankinerja
dan menyampaikankepadakepala UPT
9 Petugas melakukan pencatatanhasilkegiatanmasalah dan
rencanatindaklanjut
10 Petugas melakukanevaluasikegiatan UKM setahunsekali
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : Promkes

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit
yang
digunakan
2 Ada kebijakan, kerangkaacuan, SOP jeniskegiatan yang dilaksanakan
3 SPT tersedia
9 Pencatatanhasilkegiatanmasalah dan rencanatindaklanjut
10 Melakukanevaluasikegiatan UKM setahunsekali
INSTRUMENAUDIT
Nama Unit yang di Audit : Kesling

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit
yang
digunakan
3 SPT tersedia
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : PencegahanPenyakit (P2)

Auditor : dr. DewiShintaWati
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLapangan Temuan Rekomendasi
Kriteria Audit Audit
yang
digunakan
3 SPT tersedia
5 Tenaga yang melaksanakankegiatan UKM sesuaidenganstandarkompetensi
6 Petugasmelakukanrujukankepuskesmaskeluargaberesiko yang ditemukan di

lapangan
8 Petugasmenampungmasukandarimasyarakatuntukmeningkatkankinerja dan
menyampaikankepadakepala UPT
INSTRUMEN AUDIT
Nama Unit yang di Audit : PelayananPAL

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLap Temuan Audit Rekomendasi Audit

Kriteria angan
yang
digunakan
1 Jenis-jenispelayanan yang tersedia di ruang
BP sesuaidengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersediadiruang BP
sesuaidenganstandar PMK No 75 tahun
2014
3 petugas yang
memberikanpelayanansesuaidenganstandark
ompetensi
4 Petugasmelakukanpelayanansesuai SOP
5 Petugasmelakukanrujukan internal
kelaboratoriumterhadappasien yang
membutuhkanteslaboratorium
6 Petugasmelakukanrujukan internal sesuai
kebutuhan
9 Petugasmelakukan inform consent
sebelummelakukantindakan yang
10 Petugasmenjelaskankondisipasien
11 Petugasmenjawabsemuapertanyaanpasien
12 Petugasmenganjurkanpasienuntukmemeriks
akankembalikesehatannya
13 Petugasmerujukpasienkerumahsakitjikapeny
akitpasientidakdapatditangani di puskesmas
14 Pencatatanhasilpemeriksaandirekammedism
enggunakan SOAP
15 Apakah sudah tersedia kotaksampahmedis
dan non medis

Blanko Instrume Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Instrume Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS MERBAU MATARAM

Nama Unit yang di Audit : Loket Pendaftaran

No Daftar Pernyataan Standar/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

Nama Unit yang di Audit : Laboratorium

No Daftar Pernyataan Standar/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

7 Penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang

Nama Unit yang di Audit : Pelayanan KIA

No Daftar Pernyataan Standar/ Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit

Nama Unit yang di Audit : Pelayananumum

No Daftar Pernyataan Standa FaktaLa Temuan Audit Rekomendasi Audit

Nama Unit yang di Audit : Pelayanan Gigi

No Daftar Pernyataan Standa/ FaktaLapan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Nama Unit yang di Audit : PelayananObat

No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLapan Temuan Audit Rekomendasi Audit

N Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLap Temuan Audit Rekomendasi Audit

Nama Unit yang di Audit : Gizi

No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLapangan Temuan Audit Rekomendasi

Nama Unit yang di Audit : Promkes

Nama Unit yang di Audit : Kesling

Nama Unit yang di Audit : PencegahanPenyakit (P2)

6 Petugasmelakukanrujukankepuskesmaskeluargaberesiko yang ditemukan di

Nama Unit yang di Audit : PelayananPAL

No Daftar Pernyataan Standar/ FaktaLap Temuan Audit Rekomendasi Audit

Anda mungkin juga menyukai