KK

Pendang, Oktober 2012
Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Persetujuan Yth. Bapak Bupati Barito Selatan
Pindah tempat Bekerja
di-
Buntok
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I II/b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pendang Kecamatan Dusun Utara
Dengan ini Saya mengajukan Permohonan Persetujuan Pindah tempat Bekerja dari Poskesdes
Marawan Baru Kecamatan Dusun Utara ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun Selatan,
dengan alasan :
1. Mengikuti suami yang melaksanakan tugas di Sat Reskrim Polres Barito Selatan.
2. Agar dapat merawat / mengasuh anak.
3. Menjaga keutuhan dalam Rumah tangga.
4. Sudah bertugas kurang lebih 6 tahun di Poskesdes Marawan Baru wilayah kerja Puskesmas
Pendang Kecamatan Dusun Utara.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir :

1. Fotocopy SK Suami.
2. Fotocopy Akta Nikah.
3. Fotocopy SK CPNS.
4. Fotocopy SK PNS.
5. Fotocopy Kartu Pengawai
6. Fotocopy KTP.
7. Fotocopy DP3.
8. Fotocopy Kartu Keluarga.
9. Surat Keterangan Formasi dari Puskesmas Sababilah.
Dengan demikian permohonan ini, besar harapan saya kiranya Bapak Bupati berkenan
mengabulkan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
SRI WAHIDAH
NIP 19780520 200604 2 039
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO
SELATAN
PUSKESMAS PENDANG
KECAMATAN DUSUN UTARA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI

Nomor : / TU- / . / -2012
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : SUKARTATI, Amd.Keb

NIP : 19660220 198603 2 012
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ III d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Pendang
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
Menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri sipil :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Disetujui untuk pindah kerja ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun Selatan dan sebagai
pengganti yang bersangkutan adalah :
Nama : UCIDANIATY, AMK.

NIP : 19880713 201101 2 003
Pangkat/Golongan : I I/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : PENDANG
PADA TANGGAL : OKTOBER 2012
PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG

SUKARTATI, Amd. Keb

NIP. 19660220 198603 2 012
SELATAN
PUSKESMAS PENDANG
SURAT PERSETUJUAN PINDAH

Nomor : / TU- / / -2012
Menindaklanjuti permohonan pindah dari Poskesdes Marawan Baru wilayah Puskesmas Pendang
Kecamatan Dusun Utara Kabupaten Barito Selatan ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan, nomor lepas tanggal Oktober 2012 atas nama saudari :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Dengan alasan :
1. Sejak CPNS pada tahun 2006 hingga sekarang telah mengabdi pada Poskesdes Marawan Baru
wilayah kerja Puskesmas Pendang Kecamatan Dusun utara.
2. Mengikuti suami yang bertugas di Sat Reskrim Polres Barito Selatan.
5. Penyegaran lingkungan kerja.
Sebagai Pimpinan Puskesmas Pendang pada prinsifnya kami tidak keberatan dan menyetujui
permohonan tersebut, demikian Surat Persetujuan ini kami berikan agar dapat dipergunakan
DIKELUARKAN DI : PENDANG
PADA TANGGAL : OKTOBER 2012

SUKARTATI, Amd. Keb

NIP. 19660220 198603 2 012
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT FASILITAS DAN JABATAN
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya tidak akan menuntut fasilitas dan jabatan apapun
kepada Instansi yang saya tinggalkan ataupun Instansi baru tempat saya bertugas yang ditimbulkan
akibat dari urusan kepindahan saya.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG Yang membuat pernyataan
SUKARTATI, Amd. Keb SRI WAHIDAH

NIP 19660220 198603 2 012 NIP. 19780520 200604 2 039
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA KEPINDAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Unit Kerja : Poskesdes Marawan Baru Kecamatan Dusun Utara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bersedia menanggung semua biaya kepindahan yang
ditimbulkan akibat dari urusan kepindahan saya tanpa membebankan kepada instansi lama yang
saya tinggalkan ataupun instansi baru tempat saya bertugas.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG Yang membuat pernyataan

SUKARTATI, Amd. Keb SRI WAHIDAH

NIP 19660220 198603 2 012 NIP. 19780520 200604 2 039

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pimpinan Puskesmas Pendang
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kecamatan Dusun Utara
di-
Pendang
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Tugas dari Poskesdes Marawan Baru Kecamatan
Dusun Utara ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun Selatan, dengan alasan :
Sebagai bahan pertimbangan pimpinan, bersama ini terlampir :

1. Fotocopy SK Suami.
2. Fotocopy Akta Nikah.
3. Fotocopy SK CPNS.
4. Fotocopy SK PNS.
5. Fotocopy Kartu Pengawai
6. Fotocopy KTP.
7. Fotocopy DP3.
8. Fotocopy Kartu Keluarga.
9. Surat Rekomendasi Puskesmas Sababilah.
Dengan demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan persetujuan yang pimpinan
berikan diucapkan terimakasih.
Yang bermohon
SRI WAHIDAH
NIP 19780520 200604 2 039
Nomor : / TU- / / -2012 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Barito Selatan
An. SRI WAHIDAH
NIP. 19780520 200604 2 039 di-
Buntok
Nama : SUKARTATI, Amd.Keb

NIP : 19660220 198603 2 012
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ III d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Pendang
Memberikan Rekomendasi Persetujuan Pindah Tugas kepada :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Sehubungan dengan Surat Permohonan yang bersangkutan tertanggal Oktober 2012,

yang ditujukan kepada PUSKESMAS Pendang di Dusun Utara, perihal Permohonan Pindah Tugas
ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun Selatan Kabupaten Barito Selatan, pada prinsipnya
kami tidak keberatan mengingat yang bersangkutan sudah cukup lama bertugas kurang lebih 6
tahun di Poskesdes Marawan Baru wilayah kerja Puskesmas Pendang Kecamatan Dusun Utara dan
ingin penyegaran ditempat tugas yang baru.
Dan untuk proses selanjutnya kami serahkan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan selaku atasan kami.
Demikian Surat ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pendang
Pada tanggal : Oktober 2012

SUKARTATI, Amd. Keb

NIP. 19660220 198603 2 012

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Pimpinan Puskesmas Sababilah
Perihal : Permohonan Formasi Kecamatan Dusun Selatan
Untuk Pindah Tugas
di-
Sababilah
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Dengan ini mengajukan Permohonan Formasi untuk Pindah Tugas dari Poskesdes Marawan Baru
Kecamatan Dusun Utara ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun Selatan, dengan alasan :
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan persetujuan yang Bapak berikan
diucapkan terimakasih.
Yang bermohon
SRI WAHIDAH
NIP 19780520 200604 2 039
SELATAN
PUSKESMAS PENDANG
SURAT PERSETUJUAN PINDAH

NOMOR : / TU - / / -2012
Menindaklanjuti permohonan pindah dari Poskesdes Marawan Baru wilayah Puskesmas Pendang
Kecamatan Dusun Utara Kabupaten Barito Selatan ke Puskesmas Sababilah Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan, nomor lepas tanggal Oktober 2012 atas nama saudari :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Dengan alasan :
Sebagai Kepala Puskesmas Pendang pada prinsifnya kami tidak keberatan dan menyetujui
permohonan tersebut, demikian Surat Persetujuan ini kami berikan agar dapat dipergunakan
Dikeluarkan di : Pendang
Pada tanggal : Oktober 2012
Pimpinan Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara
SUKARTATI, Amd. Keb

NIP. 19660220 198603 2 012
SELATAN
PUSKESMAS SABABILAH
Jalan Buntok Ampah Nomor 01 Rt.IV RW.14 Sababilah
SURAT KETERANGAN FORMASI

NOMOR : / TU - / / -2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sababilah :
Nama : SUSANTO, Amd.Kep

NIP : 19580815 198402 1 007
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Sababilah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa di Puskesmas Sababilah, kekurangan tenaga Bidan

Pelaksana. Untuk itu kami memberikan formasi kepada :
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II/b
Demikian Surat keterangan ini kami buat dan berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sababilah, Oktober 2012

Pimpinan Puskesmas Sababilah
SUSANTO, Amd. Kep

NIP. 19580815 198402 1 007
Tembusan disampaikan kepada :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
SELATAN
PUSKESMAS PENDANG
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : / TU - / / -2012
Nama : SRI WAHIDAH

NIP : 19780520 200604 2 039
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II/b
Dengan ini melimpahkan tugas dan wewenang Saya di Poskesdes Marawan Baru wilayah
Puskesmas Pendang , kepada :
Nama : UCIDANIATY, AMK.

NIP : 19880713 201101 2 003
Pangkat/Golongan : I I/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan ra
Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat, karena saya akan pindah tugas dari Poskesdes Marawan Baru
wilayah kerja Puskesmas Pendang ke wilayah kerja Puskesmas Sababilah.
Demikian Surat ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Yang menerima pelimpahan tugas, Yang melimpahkan tugas
UCIDANIATY, AMK. SRI WAHIDAH

NIP 19880713 201101 2 003 NIP. 19780520 200604 2 039
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pendang
Kecamatan Dusun Utara
SUKARTATI, Amd. Keb

NIP 19660220 198603 2 012

KK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pendang, Oktober 2012

Nomor : Lepas Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHIDAH

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir :

SURAT KETERANGAN PENGGANTI

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : SUKARTATI, Amd.Keb

Menyatakan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri sipil :

Nama : SRI WAHIDAH

Nama : UCIDANIATY, AMK.

PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG

SUKARTATI, Amd. Keb

SURAT PERSETUJUAN PINDAH

Nama : SRI WAHIDAH

PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG

SUKARTATI, Amd. Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHIDAH

Pendang, Oktober 2012

SUKARTATI, Amd. Keb SRI WAHIDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHIDAH

Pendang, Oktober 2012

PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG Yang membuat pernyataan

SUKARTATI, Amd. Keb SRI WAHIDAH

Nomor : Lepas Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHIDAH

Sebagai bahan pertimbangan pimpinan, bersama ini terlampir :

Nomor : / TU- / / -2012 Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKARTATI, Amd.Keb

Memberikan Rekomendasi Persetujuan Pindah Tugas kepada :

Nama : SRI WAHIDAH

Sehubungan dengan Surat Permohonan yang bersangkutan tertanggal Oktober 2012,

PIMPINAN PUSKESMAS PENDANG

SUKARTATI, Amd. Keb

Nomor : Lepas Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHIDAH

SURAT PERSETUJUAN PINDAH

Nama : SRI WAHIDAH

Pimpinan Puskesmas Pendang

SUKARTATI, Amd. Keb

SURAT KETERANGAN FORMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Sababilah :

Nama : SUSANTO, Amd.Kep

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa di Puskesmas Sababilah, kekurangan tenaga Bidan

Nama : SRI WAHIDAH

Sababilah, Oktober 2012

SUSANTO, Amd. Kep

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHIDAH

Nama : UCIDANIATY, AMK.

Pendang, Oktober 2012

UCIDANIATY, AMK. SRI WAHIDAH

SUKARTATI, Amd. Keb

Anda mungkin juga menyukai