SK AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV TGL BERLAKU

I 1.1.1 1 SK Jenis-jenis Pelayanan
3 SK Jalin Komunikasi dengan Masyarakat
4 SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
1.1.2 1 SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan)
SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan
1.1.5 2 Penilaian Kinerja
2 SK Monitoring dan Penilaian Kerja
1.2.1 1 SK Jenis-jenis Pelayanan
1.2.2 SK Pemberian Informasi dan Komunikasi
1.2.3 SK Pemberian Informasi dan Komunikasi
SK Penyelenggaraan Pelayanan dan Program Puskesmas
1.2.3 4 (dijelaskan teknologi dan mekanisme kerja)
SK Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program
1.2.5 1 dan Layanan
SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan
1.2.5 10 program dan pelayanan)
1.2.6 1 SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan)
1.3.1 3 SK Indikator Penilaian Kinerja
SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan
3 Penilaian Kinerja
SK Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas untuk Mencapai
1.3.1 4 Indikator dalam Mengukur Kinerja
SK Tim Mutu
SK Tim Survey
SK Tim Penanganan Keluhan Pelanggan
SK Tim Manajemen Risiko
SK Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

II 2.1.4 SK Pengelolaan Barang Puskesmas

2.1.5 SK Pengelolaan Barang Puskesmas
2.2.1 2 SK Kompetensi/ Penunjukan Kepala Puskesmas
2.2.2 2 SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas
2.3.1 1 SK Struktur Organisasi
2 SK Penetapan Penanggungjawab Program/ Upaya
SK Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur
3 Organisasi
2.3.4 1 SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas
2.3.5 1 SK Orientasi Pegawai Baru
2.3.6 1 SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
2.3.8 1 SK Pemberdayaan Masyarakat
SK Pendelegasian Wewenang (ditetapkan kriteria yang
2.3.9 2 jelas dalam pendelegasian wewenang)
2.3.11 4 SK Pengendalian Dokumen dan Rekaman
2.3.12 1 SK Komunikasi Internal
SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan
2.2.13 2 program dan pelayanan)
SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan
2.3.15 2 tanggungjawab)
2 SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD
SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan
2.3.16 1 tanggungjawab)
1 SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD
SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan
2 tanggungjawab)
2.3.17 1 SK Ketersediaan Data dan Informasi
SK Pengelolaan Informasi dan Uraian Tugas serta
1 Tanggungjawab
2.4.1 1 SK Hak dan Kewajiban Penggunaan Puskesmas

SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

3 (sehubungan dengan sikap dan perilaku pelayanan)
 SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal
2.4.2 1 sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)

SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal

2 sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)

2.5.1 1 SK Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga

1 SK Pengelolaan Kontrak Kerja
2.5.2 1 SK Indikator dan Standar Kinerja Pihak Ketiga
SK Pengelolaan Barang dan Uraian Tugas
2.6.1 1 Tanggungjawab
SK Penanggungjawab Kebersihan Lingkungan (uraian
6 tugas)
8 SK Penanggungjawab Kendaraan Dinas (uraian tugas)
SK Kajian Ulang Uraian Tugas
SK Penanggungjawab Keamanan Lingkungan Fisik
Puskesmas
III 3.1.1 1 SK Penanggungjawab Manajemen Mutu
3.1.1 SK Kebijakan Mutu
3.1.4 2 SK Audit Internal (Tim)
SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan
3.1.6 1 Penilaian Kinerja (PKP dan SPM ada SK Dinas)
 SK AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV TGL BERLAKU

IV 4.1.1 4 SK Perencanaan Kegiatann UKM
4.2.6 1 SK Media Komunikasi Menangkap Keluhan
2 SK Media Komunikasi Umpan Balik
4.3.1 1 SK Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM

V 5.1.1 1 SK Struktur Organisasi PKM

1 SK Persyaratan Kompetensi PJ
2 SK PJ UKM
5.1.2 1 SK Kewajiban Mengikuti Program rientasi
SK Kewajiban PJ dan Pelaksana Memfasilitasi Peran
5.1.6 1 Serta Masyarakat
5.3.3 1 SK Kajian Ulang Uraian Tugas
5.4.2 1 SK Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
5.5.1 1 SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
5.5.2 1 SK Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
5.5.3 1 SK Evaluasi Kinerja Program
VI 6.1.1 2 SK Peningkatan kinerja
SK Tata Nilai dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan
3 Kegiatan
6.1.5 1 SK Pendokumentasian Kegiatan UKM
 SK AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV TGL BERLAKU

SK Kewajiban Petugas Mengidentifikasi Hambatan

VII 7.1.5 Bahasa, Budaya, Kebiasaan, dan Penghalang yang Lain
7.2.1 SK Kajian Kebutuhan Masyarakat
SK Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Penyusunan
7.4.1 Rencana Layanan Terpadu

7.4.2 SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien

7.6.2 SK Penanganan Pasien Gawat Darurat
7.6.2 SK Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau cairan
7.6.3 intravena
7.6.5 SK Kewajiban Penulisan Lengkap dalam Rekam Medis
SK Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan
7.6.6 Layanan
SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang dapat Dilakukan di
7.7.1 Puskesmas
SK tenang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai
7.7.1 Kewenangan Melakukan Sedasi
SK tentang Penetapan Penanggungjawab dan
7.10.1 Pemulangan Pasien
SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan laboratorium yang
VIII 8.1.1 Tersedia
SK Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
8.1.2 Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
8.1.2 SK Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja
SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil
8.1.3 Pemeriksaan Laboratorium

SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil

8.1.3 Pemeriksaan Laboratorium untuk Pasien Urgen (Cito)
SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain
8.1.5 yang Harus Tersedia
SK tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia
8.1.5 (batas buffer stock untuk melakukan order)
SK tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil
8.1.6 Pemeriksaan Laboratorium
8.1.7 SK Pengendalian Mutu Laboratorium
8.1.7 SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal
SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan
8.1.8 Berbahaya
8.2.1 Sk Penanggungjawab Pelayanan Obat
SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin
8.2.1 Ketersediaan Obat
8.2.1 SK tentang Pelayanan Obat 24 Jam
SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi
8.2.2 Resep
SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak
8.2.2 Menyediakan Obat
SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Diberi
Kewenangan Menyediakan Obat tetapi Belum Sesuai
8.2.2 Persyaratan
8.2.2 SK Peresepan, Pemesanan, dan pengelolaan Obat
8.2.2 SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika
SK Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/
8.2.2 Keluarga
8.2.3 SK Penanganan Obat Kadaluwarsa/ Rusak
SK Penanggungjawab Tindak Lanjut Pelaporan
8.2.5 Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
SK Penanggungjawab Pengelolaan Keamanan
8.5.3 Lingkungan Fisik Puskesmas
 SK Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor,
Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang
Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (tidak siap pakai)
serta Alat yang Membutuhkan persyaratan Khusus untuk
8.6.1 Peletekkannya

SK Petugas Pemantau, Bukti Pelaksanaan Pemantauan,

8.6.1 Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut pemantauan
SK Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
8.2.6 (daftar obat emergensi diunit pelayanan)
SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan
8.3.2 Radiodiagnostik
SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan
8.3.2 Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
SK Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan
8.3.2 Berbahaya
SK Penanggungjawab dan Petugas Pemeriksaan
8.3.3 Radiodiagnostik
SK tentang Persyaratan Penanggungjawab
Radiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Prosil Pegawai dan
8.3.3 Kesesuaian dengan Persyaratan
SK tentang Ketentuan Petugas yang
Menginterpresentasikan Hasil Pemeriksaan
8.3.3 Radiodiagnostik

SK tentang Ketentuan Petugas yang Me,mverifikasi dan

8.3.3 Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
8.3.4 SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan
SK tentang Film, Reagensia, dan pembekalan yang Harus
8.3.6 Disediakan ( X Ray)
SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Pelayanan
8.3.7 Radiodiagnostik
8.3.7 SK tentang Persyaratan Pelaksanaan Pelayanan
SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosisi dan
8.4.1 Terminologi yang Digunakan
8.4.2 SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis
8.4.3 SK Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
SK tentang Sistem Pengkodean, penyimpanan,
8.4.3 Dokumentasi Rekam Medis
8.4.3 SK Penyimpanan Rekam Medis
8.4.4 SK tentang Isi Rekam Medis
SK Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
8.5.1 Peralatan
SK Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
8.5.2 Penggunaan Bahan Berbahaya
8.5.2 SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
SK Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan
8.6.2 Kalibrasi

SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia

8.7.2 Tenaga Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan
SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan
8.7.2 Klinis Dalam peningkatan Mutu Klinis
SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan
IX 9.1.1 Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
9.1.1 SK Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1 SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
SK tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator
9.1.2 Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Penilaian
9.2.2 SK tentang Standar Layanan Klinis

SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi

9.2.2 Acuan dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis
9.3.1 SK tentang Indikator Mutu Layanan Klinis
9.3.1 SK tentang Sasaran Keselamatan Pasien

SK Semua Pihak yang Terlibat dalam Upaya Peningkatan

Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien, dengan
Uraian Tugas Berdasarkan Peran dan Fungsi Masing-
9.4.1 masing dalam Tim
SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
9.4.2 Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Sk tentang Petugas yang Bertanggungjawab untuk
9.4.2 Pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK temtamg Petugas yang Berkewajiban Melakukan
9.4.2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
SK Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu
9.4.4 Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 SOP AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV TGL BERLAKU

I 1.1.1 3 SOP Jalin Komunikasi dengan Masyarakat
1.1.1 SOP Minilokakarya Tahunan
1.1.1 SOP Minilokakarya Bulanan
1.1.1 SOP Minilokakarya Tribulanan
1.1.1 SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan
1.1.1 SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS
1.1.1 4 SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
4 SOP Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
4 SOP Survey Mawas Diri
4 SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara
rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi,
5 tupoksi )
1.1.2 1 SOP Umpan Balik Masyarakat
2 SOP Survei Kepuasan Masyarakat
2 SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
1.1.3 1 SOP Peluang Pengembangan Pelayanan
SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara
rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi,
tupoksi)
SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara
rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi,
1.1.4 3 tupoksi)
SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh
1.1.5 1 kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas)

SOP Revisi Rencana Operasional Kegiatan (berdasarkan

hasil monitoring atau perubahan kebijakan pemerintah)
4
1.2.2 1 SOP Pemberian Informasi
1.2.3 4 SOP Penyelenggaraan Pelayanan
SOP Komunikasi dengan Masyarakat untuk Memfasilitasi
5 Kemudahan Akses
1.2.4 2 SOP Penyusunan Jadwal
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program
dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek
1.2.5 1 via minlok dll)
SOP komunikasi internal
SOP Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah-masalah
Spesifik dalam Proses Penyelenggaraan Program dan
3 Pelayanan (rapat mutu) SOP korektif
SOP Rapat Mutu
4 SOP Identifikasi Resiko/ Pencegahan/ Preventif

SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh

kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas)
5
6 SOP Pemberian Informasi

SOP Minilokakarya Tahunan

SOP Minilokakarya Bulanan
SOP Minilokakarya Tribulanan
SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan
SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS

SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program

dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek
9 via minlok dll)
10 SOP Penyelenggaraan Program
10 SOP Tertib Administratif
10 SOP Penyelenggaraan Pelayanan
SOP Penggunaan APAR
SOP Penyediaan / Penyimpanan APAR
 SOP Penggunaan APD (saat terjadi bencana)
SOP Penanganan Banjir
SOP Penanganan Gempa
SOP Pemasangan Tabung Gas
SOP Penanganan Konsleting Listrik

SOP Penyelamatan Pengguna Puskesmas Bila Tejadi

Bencana (hubungan dgn jalur evakuasi dan titik kumpul)

SOP media komunikasi untuk penyampaian umpan balik

1.2.6 1
1 SOP Survei Kepuasan Masyarakat
1 SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
1.3.1 1 SOP Penilain Kinerja (dilakukan oleh kapus dan PJ)

SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh

kapus dan penanggung jawab upaya Puskesmas)
1
1.3.2 2 SOP Kaji Banding

II 2.1.1 1 SOP Analisa Pendirian Puskesmas

2.1.4 SOP Pengelolaan Barang Puskesmas
2 SOP Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
3 SOP Monitoring Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
4 SOP Monitoring Fungsi Prasarana Puskesmas
2.1.5 SOP Pengelolaan Barang Puskesmas
2 SOP Pemeliharaan Peralatan Medis
2 SOP Pemeliharaan Peralatan Non Medis
3 SOP Monitoring Pemeliharaan Peralatan Medis
3 SOP Monitoring Pemeliharaan Non Peralatan Medis
4 SOP Monitoring Fungsi Peralatan Medis
4 SOP Monitoring Fungsi Peralatan Non Medis
6 SOP Kalibrasi Peralatan Medis
6 SOP Kalibrasi Peralatan Non Medis
SOP Pengelolaan Barang
SOP Penerimaan Barang
SOP Distribusi Barang
SOP Penyimpanan Barang (bedakan untuk penyimpanan
di tiap gudang)
SOP Permintaan Barang
SOP Pengembalian Barang Rusak
SOP Permintaan Kalibrasi
2.2.2 1 SOP Perencanaan Kebutuhan Medis
SOP Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur
2.3.1 3 Organisasi
2.3.3 1 SOP Kajian Struktur Organisasi (Secara Periodik)
2.3.4 SOP Kepegawaian
2 SOP Perencanaan Pengembangan Kompetensi
4 SOP Monitoring Kelengkapam Dokumen Kepegawaian
6 SOP Sharing Informasi Hasil Pelatihan
2.3.5 2 SOP Orientasi Pegawai Baru
SOP Peluang Pegawai untuk Mengikuti Seminar,
2.3.5 3 Pendidikan dan Pelatihan
SOP Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas (sasaran: pelaksana, sasaran program dan
2.3.6 2 tokoh masyarakat)

3 SOP Peninjauan Ulang Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

SOP Penilaian Kinerja Puskesmas Disesuaikan dengan
4 Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
SOP Pengarahan dan Dukunagan Pimpinan dalam
2.3.7 1 Pelaksanaan Tugas dan Tanggungjawab
2 SOP Penilaian Kinerja Pegawai
4 SOP Pencatatan dan Pelaporan
2.3.8 2 SOP Pemberdayaan Masyarakat
SOP Pemberi Informasi
 SOP Komunikasi
SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab program
2.3.9 1 dan Penanggungjawab Pelayanan
2 SOP Pendelegasian Wewenang
SOP Umpan Balik Hasil Pelaksanaan Program dan
Pelayanan (dilakukan di komunikasi internal,
3 minilokakarya bulanan, minilokakarya tahunan)
2.3.10 SOP Minilokakarya Tribulanan
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program
dan Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek
3 via minlok dll)
SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait dalam
4 Penyelenggaraan Program dan Kegiatan Puskesmas
2.3.11 4 SOP Pengendalian Dokumen
4 SOP Pengendalian Rekaman
2.3.12 2 SOP Komunikasi Internal
SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas
2.3.13 1 terhadap Lingkungan
SOP Pembinaan Jaringan dan Jejaring Fasilitatif
2.3.14 2 Pelayanan Kesehatan
2.3.15 3 SOP Pengelolaan Anggaran BOK, JKN, APBD
2.3.15 5 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan Keuangan
SOP Pengumpulan, Penyimpanan, dan Retrieving
2.3.17 2 (Pencarian Kembali) Data
2 SOP Simpus
2 SOP P-Care
3 SOP Analisa Data (untuj diproses menjadi Informasi)
4 SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi
SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna
Puskesmas (berhubungan dengan sikap dan perilaku
2.4.1 3 pelayanan)
SOP Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak
2.5.1 1 Ketiga
2.5.2 2 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
2.6.1 2 SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
4 SOP Kebersihan Lingkungan
7 SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 4
8 SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 2

III 3.1.2 3 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen

3.1.4 2 SOP Audit Internal
SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah
5 Hasil Rekomendasi Audit Internal
3.1.5 1 SOP Umpan Balik Masyarakat
3.1.6 3 SOP Tindakan Korektif
4 SOP Tindakan Preventif
3.1.7 2 SOP Kaji Banding
 SOP AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV TGL BERLAKU

SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat/
IV 4.1.1 1 Sasaran Kegiatan UKM
SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan
7 Lintas Sektor
4.1.3 1 SOP Pelaksanaan Inovasi Peluang Perbaikan inovatif
4.2.2 1 SOP Informasi Kegiatan UKM
SOP Pengaturan Perubahan Waktu dan Tempat
4.2.3 6 Pelaksanaan Kegiatan
SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan
4.2.4 1 Kegiatan Kesepakatan Masyarakat
SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan
2 Kegiatan Kesepakatan Lintas Program dan Linsek
4 SOP Evaluasi Pelaksanaan UKM

V 5.1.2 3 SOP Pelaksanaan Orientasi

SOP Pembinaan Pencapaian Tujuan Penanggungjawab ke
5.1.4 1 Pelaksana
5.1.6 2 SOP Pemberdayaan Masyarakat
5.2.3 2 SOP Monitoring Perubahan Perencanaan Kegiatan
3 SOP Pembahasan Hasil Monitoring
5 SOP Perubahan Rencana Kegiatan
5.3.3 1 SOP Kajian Ulang Tupoksi
5.4.2 1 SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
5.5.1 2 SOP Pengendalian Dokumen
SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan
4 dan Penyelenggaraan UKM PKM
5.5.2 2 SOP Monitoring Kepatuhan Pelaksanaan UKM
5.5.3 2 SOP Evaluasi Kinerja
5.6.1 1 SOP Monitoring Kesesuaian Proses Akuntabilitas UKM
5.6.3 2 SOP Pertemuan Penilaian Kinerja
5.7.1 2 DOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran

VI 6.1.5 1 SOP Perbaikan Kinerja

1 SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
 SOP AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NOMER DOKUMEN NO.REV TGL BERLAKU

VII 7.1.1 SOP Pendaftaran
SOP Menilai Kepuasan Pelanggan
SOP Identifikasi Pasien
SOP Penyampaian Informasi dan Kesediaan Informasi
7.1.2 Lain
SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien dan
7.1.3 Petugas
SOP Koordinasi dan komunikasi antara Pendaftaran dan
Unit Penunjang Terkait
SOP Pendaftaran
7.2.1 SOP Pengkajian Awal Klinis
SOP Pelayanan Medis
SOP Asuhan Keperawatan
7.2.3 SOP Triase
SOP Rujukan Pasien Emergensi
7.3.1 SOP Pembentukan Interprofesi
SOP Pendelegasian Wewenang
7.3.2 SOP Pemeliharaan Peralatan
SOP Sterilisasi Peralatan yang Perlu Disterilisasi
SOP Pemeliharaan Sarana (gedung)
7.4.1 SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis
SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu
SOP Audit Klinis
7.4.3 SOP Pelalayanan Terpadu
SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping dan
Risiko Pengobatan
SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu
7.4.4 SOP Informed Consent
SOP Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi, dan
Tindak Lanjut
7.5.1 SOP Rujukan
SOP Persiapan Pasien Rujukan
7.5.4 SOP Rujukan
7.6.1 SOP Pelayanan Klinis
7.6.2 SOP Penangangan Pasien Gawat Darurat
SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP Penggungaan dan Pemberian Obat dan/ atau cairan
7.6.3 intravena
7.6.5 SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan
SOP Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan
7.6.6 Layanan
SOP Penolakan Pasien untuk Menolak atau tidak
7.6.7 Melanjutkan Pengobatan

SOP Pamberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas

7.7.1
7.7.2 SOP Tindakan Pembedahan
SOP Informed Consent
7.8.2 SOP Pendidikan dan Penyuluhan pada Pasien
SOP Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan pemberian
7.9.1 Makanan pada Psien Rawat Inap
SOP Pemberian Edukasi Bila Keluarga Menyediakan
Makanan
SOP Penyiapan Makanan dan Distribusi Makanan
Mencerminkan Upaya Mengurangi Risiko Terhadap
7.9.2 Kontaminasi dan Pembusukan
7.9.3 SOP Asuhan Gizi
7.10.1 SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut
SOP Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik dari Sarana
Kesehatan Rujukan yang Merujuk Balik
 SOP Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan
Rujukan Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan

SOP Rujukan

SOP Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi

7.10.2
7.10.3 SOP Transportasi Rujukan
SOP Rujukan

VIII 8.1.1 SOP Pemeriksaan Laboratorium

SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen,
8.1.2 Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
8.1.2 SOP Pemeriksaan Laboratorium
SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan
Laboratorium, Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut
8.1.2 Pemantauan
SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil, Hasil
8.1.2 Evaluasi dan Tindak Lanjut hasil Evaluasi
8.1.2 SOP Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja
8.1.2 SOP Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
8.1.2 SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas
8.1.2 SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri
8.1.2 SOP Pemantauan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri
8.1.2 SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan
8.1.2 Laboratorium
8.1.2 SOP Pengelolaan Reagen
8.1.2 SOP Pengelolaan Limbah

SOP Pemantauan Waktu Penyampaian hasil Pemeriksaan

Laboratorium untuk Pasien Urgen/ Gawat Darurat
8.1.3

SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang

Kritis, Penetapan Nilai Ambang Kritis untuk Tiap Tes
8.1.4
SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang
8.1.4 Kritis
8.1.4 SOP Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium
8.1.5 SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
8.1.5 SOP Pelabelan
8.1.6 SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai
8.1.7 SOP Pengendalian Mutu Laboratorium
8.1.7 SOP Kalibrasi dan Validasi Intrumen
8.1.7 SOP Perbaikan
8.1.7 SOP Rujukan Laboratorium
8.1.7 SOP Pemantapan Mutu Eksternal dan PMI
SOP Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan
8.1.8 Insiden
SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan
8.1.8 Berbahaya
8.1.8 SOP Penerapan manajemen Resiko Laboratorium
SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan atau
8.1.8 Keamanan Kerja
SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk Prosedur Baru,
8.1.8 Bahan Berbahaya, Peralatan Baru
SOP Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan
8.2.1 Penggunaan Obat
8.2.1 SOP Evaluasi Ketersediaan Obat terhadap Formularium

8.2.1 SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium

8.2.2 SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
SOP menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat
Kadaluwarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stok/
8.2.2 Kendali
8.2.2 SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika
 SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/
8.2.2 Keluarga
SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan
8.2.2 Psikotropika dan Narkotika
8.2.3 SOP Penyimpanan Obat
8.2.3 SOP Pemberiam Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
8.2.3 SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping Obat
8.2.3 atau Efek yang Tidak Diharapkan
8.2.3 SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat Di Rumah
8.2.3 SOP Penanganan Obat Kadaluwarsa atau Rusak
SOP Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping
8.2.4 Obat, KTD
8.2.4 SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian
8.2.5 Obat dan KNC
8.2.6 SOP Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja

8.2.6 SOP Penyimpanan Obat emergensi di Unit Pelayanan

SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit
8.2.6 Kerja. Hasil Monitoring Tindak Lanjut
SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan
8.3.1 Radiodiagnostik
8.3.1 SOP Pelayanan Radiodiagnistik
8.3.2 SOP Pengamanan Radiasi
SOP tentang Pemenuhan Standart dan Peraturan
8.3.2 Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan
8.3.2 Berbahaya
8.3.2 SOP Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
SOP Penggunaan Peralatan Khusus untuk Mengurangi
8.3.2 Resiko Radiasi
SOP Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi,
Evaluasi dan Tindak Lanjut program Evaluasi Petugas
8.3.2 Radiodiagnostik
SOP Pendidikan untuk Prosedur Baru dan Bahan
Berbahaya, Bukti Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak
8.3.2 Lanjut Pelayanan Radiodiagnostik
SOP Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan
8.3.4 Tindak Lanjut Monitoring
8.3.6 SOP Penyimpanan dan Distribusi Perbekalan
SOP Monitoring Ketersediaan Perbekalan, hasil
8.3.6 Monitoring dan Tindak Lanjut
8.3.7 SOP Monitoring Administrasi Radiodiagnostik
8.4.2 SOP tentang Akses terhadap Rekam Medis
8.4.3 SOP Penyimpanan Rekam Medis
SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam
Medis, Bukti Pelaksanaan Penilaian, Hasil dan Tindak
8.4.4 Lanjut Penilaian
8.4.4 SOP Kerahasiaan Rekam Medis
8.5.1 SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas
SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air,
8.5.1 Ventilasi, Gas dan Sistem Lain
SOP Jika Terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR,
Pelatihan Penggunaan APAR, Pelatihan Jika Terjadi
8.5.1 Kebakaran
SOP Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
8.5.1 Peralatan
SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
8.5.2 Penggunaan Bahan Berbahaya

8.5.2 SOP Pengendaliam dan Pembuangan Limbah Berbahaya

 SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur
Penanganan Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan dan
8.5.2 Tindak Lanjut

SOP Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor,

Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Memerlukan
Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih
Lanjut (Tidak Siap Pakai), serta Alat yang Membutuhkan
8.6.1 Persyaratan Khusus untuk Peletakkannya
8.6.1 SOP Sterilisasi
SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur
8.6.1 Pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen
8.6.1 SOP tentang Penanganan Bantuan Peralatan
SOP Kontrol Peralatan, testing dan Perawatan secara
8.6.2 Rutin untuk Peralatan Klinis yang Digunakan
8.6.2 SOP Penggantian dan Perbaikkan Alat yang Rusak
SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan
8.7.1 Kewenangan
SOP Kredensial, Tim Kredensial, Bukti- bukti Sertifikasi
8.7.1 dan Lisensi

SOP Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi,

8.7.1 rencana Peningkatan Kompetensi, Bukti Pelaksanaan

SOP Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan klinis,

8.7.2 Proses Evaluasi hasil Evaluasidan Tndak Lanjut
SOP Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan,
8.7.3 Bukti Pelaksanaan Evaluasi
SOP Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian
Kewenangan pada Petugas pemberi Pelayanan Klinis,
8.7.4 Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
IX 9.1.1 SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
SOP tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator
Perilaku Pemberi Layanan Klinis dan Pelaksanaan
9.1.2 Standar
SOP Prosedur Pelayanan Klinis, Bukti Monitoring
9.2.2 Pelaksanaan Standar
SOP Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu
9.4.4 Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 SK AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN

Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil
I 1.1.1 5 analisa masalah PKP dan hasil survei kebutuhan masyarakat
Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil
1.1.4 analisa masalah PKP dan hasil survei kebutuhan masyarakat
1.3.2 5 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas
 SK AKREDITASI POKJA

BAB KRITERIA EP NAMA DOKUMEN

I 1.1.1 2 Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster)
Bukti kegiatan (SPJ Lengkap : Undangan, Absen, Notulen, Materi, Foto) Jalin Komunikasi dengan Masyarakat
3 (Linsek, MMk, SMD)
4 Instrumen Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
4 Hasil Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat, SMD, Pengaduan Masyarakat
4 Analisa Hasil Survei
4 Rencana Tindak lanjut Hasil Survei
6 Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK
1.1.2 2 Hasil Umpan Balik Pelayanan
2 Analisa Umpan Balik Pelayanan
3 Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan
Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik
3 masyarakat dan upaya yang telah dilakukan untuk menaggapi umpan balik
1.1.3 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan, pengembangan layanan dan tindak lanjutnya
2 Notulensi tentang motivasi Kapus untuk melakukan inovasi, dan bukti inovasi dalam perbaikan program
3 Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan
1.1.4 3 Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK
1.1.5 1 Rencana Monitoring
1 Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab
3 Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring
1.2.1 2 Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster)
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program
1.2.2 1 (notulensi rapat dan buku harian)
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor
(tentukan media dan buku ekpedisi) -- harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang
1 dibutuhkan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi ke masyarakat, sasaran program, lintas sektor dan
lintar sektor (apakah sasaran mengerti dengan informasi yang disampaiakan, apakah ada kendala/ masalah,
2 tentukan RTLnya)
1.2.3 1 Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya
2 Penyediaan kemudahan akses menjangkau pelayanan Puskesmas yang dibutuhkan, serta hasil evaluasinya
3 Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian)
4 Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan
5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses pelayanan
Media komunikasi yang disediakan untuk kemudahan akses layanan, rekam bukti komunikasi masyarakat dengan
6 petugas untuk kemudahan akses layanan
1.2.4 1 Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian)
2 Notulensi atau bukti penyusunan jadwal pelayanan dan kegiatan (tahunan, bulanan, harian)
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal yang telah disepakati (kendala/
3 masalah, RTL)
Bukti Pendokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan (rencana, hasil kegiatan, laporan bulanan, hasil
1.2.5 2 evaluasi)
Hasil kajian masalah yang terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dikoreksi (usaha penyelsaian),
3 tentukan tindakan pencegahannya (dilakukan di rapat mutu)
Hasil kajian masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dan tentukan tindakan
4 pencegahannya. Sama dengan identifikasi risiko, analisa risiko dan pencegahan risiko
5 Rencana Monitoring
5 Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab
5 Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program
6 (notulensi rapat dan buku harian)
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor
(tentukan media dan buku ekpedisi) -- harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang
6 dibutuhkan
7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
7 Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan
8 Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya
10 Bukti pengembangan teknologi untuk mempercepat proses layanan (before after condition)
11 Dukungan Kapus dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas
1.2.6 2 Hasil Umpan Balik Pelayanan
2 Analisa Umpan Balik Pelayanan
 2 Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan
Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik
3 masyarakat dan upaya yang telah dilakukan untuk menaggapi umpan balik
4 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan balik
1.3.1 2 Fokus Penilaian Kinerja dalam upaya peningkatan Kerja
5 Rencana Monitoring
5 Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab
5 Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring
1.3.2 1 Hasil Penilaian Kinerja danBukti Distribusi ke Lintas Program
2 Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Acuan Standar
2 Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Kaji Banding
2 Tindak Lnjut Hasil Analisa Data Kinerja
3 Rekam Tindak Lanjut Hasil Penilaian Kinerja untuk Perbaikan Kinerja
4 RUK yang Memuat Data dan Analisa Penilaian Puskesmas
5 Laporan PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) dan Tindak Lanjut (distribusi) ke Dinas Kesehatan Kota