PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN PULAU MALAN
PUSKESMAS BUNTUT BALI
Jl. Tangking Bali Nomor : 70 Email : uptdkesehatanbuntutbali@yahoo.co.id
Buntut Bali 74453

MANAJEMEN RESIKO LABORATORIUM

NO Tanggal Identifikasi Analisis Tindak Lanjut

Resiko
1 Jarum Suntik Terkena Petugas menggunakan jarum semprit
tusukan dengan system pengunci untuk mencegah
jarum tusukan dan terlepasnya jarum semprit
2 Jarum Suntik Penularan Petugas menggunakan alat suntik sekali
penyakit pakai.
3 Pecahan Terkena Petugas mematikan centrifuge dan jangan
Tabung pecahan yang dibuka selama 30 menit, jika diduga ada
infeksius tabung yang pecah saat sentrifugal.
Menggunakan handscoon untuk mengambil
forsep / pecahan untuk mencegah penularan
specimen yang infeksi
4 Pemipetan Tertelan Petugas menggunakan pipet otomatis dan
Manual organisme tidak menggunakan pemipetan mulut
pathogen Karena dapat menyebabkan tertelannya
organisme pathogen
5 Terhirupnya Inhalasi Petugas menggunakan masker guna
partikel Patogen kuman melindungi terhirupnya partikel
mikroorganisme pathogen
6 Terkena Kontaminasi Petugas menggunakan jas laboratorium
Percikan kuman yang standar
7 Strelisasi alat Kontaminasi Petugas menggunakan sterilisator alat
laboratorium kuman laboratorium untuk menghilangkan
kontaminasi mikroorganisme pathogen
8 Limbah Pengelolaan Petugas menggunakan insenerator
Infeksius limbah
9 Desinfeksi alat Kontaminasi Petugas melakukan desinfektan sebelum
dan meja kuman dan sesudah pemeriksaan laboratorium
laboratorium

PIMPINAN UPTD KECAMATAN PULAU MALAN

PUSKESMAS BUNTUT BALI

DIDI.S.Kep
NIP. 197305101993031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN PULAU MALAN
PUSKESMAS BUNTUT BALI
Jl. Tangking Bali Nomor : 70 Email : uptdkesehatanbuntutbali@yahoo.co.id
KodePos 74453

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ………………..………………………………………………
Umur / JenisKelamin : ………………Tahun. Laki – Laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Bukti diri / KTP : ………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis berupa …………………………….………………………….
Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami* / Anak* / Ibu saya* dengan :
Nama : …………………..……………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ……………Tahun. Laki – Laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………..
……………….……………………………………………….
Dirawat di : …………………………………………………………………
Nomor rekam medis : …………………………………………………………………

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah menerima informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa :
……………………………………………………………………………………………..
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter dan apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan tidak akan
menuntut dikemudian hari

Buntut Bali, Tgl ……………..2018

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tandatangan Tandatangan Tanda tangan

1. ( ___________________ ) ( _____________________ ) ( _____________________ )

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Tandatangan

2. ( ___________________ )
Nama jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN PULAU MALAN
PUSKESMAS BUNTUT BALI
Jl. Tangking Bali Nomor : 70 Email : uptdkesehatanbuntutbali@yahoo.co.id
KodePos 74453

INFORMED CONSENT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..…………………
Umur : …………………………………………………………………
JenisKelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan medis berupa :

……………………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami* / Anak* / dll sebutkan ………………………………
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………

Dengan ini saya juga menyatakan bahwa saya telah menerima segala informasi mengenai
resiko yang mungkin terjadi akibat dari penolakan tindakan medis tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan apabila
dikemudian hari ada terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat penolakan tindakan medis
tersebut saya tidak akan menuntut.

Buntut Bali, Tgl………..….. 2018

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1. ( ___________________ ) ( _____________________ ) ( _____________________ )

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Tandatangan

2. ( ___________________ )
Nama jelas