Anda di halaman 1dari 6

INSIDENSI

Pheochromocytoma merupakan tumor yang mengsekresi katekolamin yang berasal dari


jaringan kromafin dan merupakan penyebab hipertensi namun jarang terjadi. Kurang dari 0,1%
penderita hipertensi disebabkan karena adanya pheochromocytoma. Hipertensi yang disebabkan
oleh tumor ini biasanya dapat disembuhkan. Pembedahan pada pasien dengan
pheochromocytoma yang tidak disadari dapat berakibat fatal; sama halnya dengan pemberian
obat β-adrenergic blocker dapat menimbulkan efek samping yang tak diinginkan.
Tumor ini berhubungan dengan penyakit berat lainnya namun dapat disembuhkan.
Tingginya insiden pheochromocytoma dalam keluarga sebagai penyakit utama, berkaitan dengan
beberapa keganasan kelenjar endokrin atau penyakit genetik lain seperti sindrom Von Hippel
Lindau dan neurofibromatosis, menunjukkan perlunya konseling genetik. Kurang lebih 16%
pheochromocytoma berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya seperti sindrom endokrin
multiple yang terdiri dari karsinoma medular tiroid, pheochromocytoma dan hyperplasia
paratiroid.

PATOFISIOLOGI
Kejadian pheochromocytomas sebagai tumor jinak di salah satu kelenjar adrenal adalah
sebesar 80%. dua puluh persen ekstra adrenal, dengan setengah terletak di bawah diafragma,
dekat kandung kemih dan di organ Zuckerkandl; setengah lainnya terletak di atas diafragma di
daerah sepanjang aorta, di paru-paru atau jantung, leher atau badan karotis. Sepuluh persen
terjadi pada anak-anak. pada penyakit yang nonfamilial, pada 10% pasien terjadi tumor adrenal
bilateral dan 10% dengan tumor ekstra adrenal multiple; sedangkan pada yang dengan penyakit
genetic, lebih dari 80% terjadi bilateral multiple. Angka kejadian pheochromocytoma yang
menjadi ganas kurang lebih 10%. Terjadinya pheochromocytoma sama pada semua usia dan
jenis kelamin, meskipun kejadian puncak antara dekade keempat dan keenam. sekresi
katekolamin menimbulkan adanya tanda-tanda dan gejala pheochromocytoma. Biasanya tumor
yang tumbuh cukup besar atau invasif untuk mengganggu fungsi organ sekitarnya. Manifestasi
dari pheochromocytoma terutama hasil sekresi berlebihan dari norepinefrin, epinefrin, dan
dopamin. Kombinasi yang paling umum adalah dominansi norepinefrin dan epinefrin. Beberapa
tumor hanya mensekresi norepinefrin, tapi <10% mensekresi hanya epinefrin. Dopamine dan
hasil metabolismenya meningkat pada anak dengan pheochromocytoma. Etiologi yang
menyebabkan peningkatan produksi dan sekresi katekolamin masih belum jelas. Diyakini bahwa
mekanisme feedback negative norepinefrin pada hidroksilasi tyrosine mengalami kelainan
dehingga sensitivitas berkurang, atau mungkin metabolisme atau pelepasan terlalu cepat
sehingga feedback tidak terjadi seperti seharusnya. Tumor kecil cederung mensekresi
katekolamin dalam jumlah yang banyak dalam sirkulasi. Metabolisme intraseluler pada tumor
besar, menyebabkan tingginya habis metabolit cenderung akan dirilis, dan sekresi katekolamin
bebas berkurang.
Sekitar 50% pasien dengan pheochromocytoma menderita hipertensi, 45% normotensi
dengan hipertensi paroksismal dan 5% dengan normotensi atau bahkan hipotensi. Perbedaan ini
berhubungan dengan sekresi katekolamin; sekresi yang banyak dan secara tiba-tiba
menyebabkan hipertensi. Pasien dengan hipertensi dan beberapa pasien normotensi mempunyai
kandungan norepinefrin yang tinggi maupun normal. Tingkat konsentrasi norepinefrin tinggi
mengakibatkan hipertensi persisten masih tidak dipahami. Namun, jika sekresi katekolamin
meningkat terus berlanjut, regulasi reseptor α dan β dapat menjadi peka, atau bahkan menurun.
Mekanisme hemodinamik tidak akan lagi menanggapi peningkatan kadar norepinefrin, dan
tekanan darah akan menjadi normal. Kadar katekolamin dan tekanan darah tidak selalu
berkorelasi dengan baik, namun perubahan kadar katekolamin akan menyebabkan perubahan
tekanan darah. Pasien dengan tumor yang hanya memproduksi epinefrin dapat menunjukkan
normotensi atau bahkan hipotensi, yang berpengaruh juga pada vasodilatasi pembuluh darah.
Hipotensi ortostatik merupakan efek lain dari adanya bloking pada aktivitas ganglion karena
adanya jumlah katekolamin yang banyak.

MANIFESTASI KLINIS
Trias gejala klasik pada pasien dengan pheochromocytoma adalah sakit kepala episodic,
berkeringat dan takikardia yang sebagian besar merupakan efek farmakologi karena sekresi
katekolamin dari tumor. Tanda dan gejala lain termasuk pucat, hipotensi ortostatik, pandangan
kabur, papiledema, penurunan berat badan, poliuria, polidipsia, peningkatan laju endap darah,
hiperglikemi, kelainan psikiatri dan eritropoiesis sekunder dengan produksi eritropoietin
berlebih. Abnormalitas pada metabolism karbohidrat secara langsung berhubungan dengan
peningkatan produksi katekolamin.; perubahan ini hilang setelah adrenalektomi.
Dua gejala yang jarang terjadi adalah hipotensi episodic pada pasien dengan tumor yang
hanya mensekresi epinefrin dan fluktuasi siklik yang cepat antara hipotensi dan hipertensi. Pada
pasien dengan gejala yang kedua dapat diterapi dengan cairan dan antagonis α-adrenergik. Pasien
ini menunjukkan perubahan pada EKG karena efek toksik tingginya kadar katekolamin pada
miokardium. Pasien dapat juga mengeluhkan adanya nyeri dada dan perubahan EKG
menyebabkan adanya kecurigaan terhadap adanya iskemik. Meskipun terjadi perubahan
repolarisasi yang mencolok, banyak pasien yang melakukan angiografi perioperatif tidak
ditemukan adanya obstruksi pada arteri koronaria. Perubahan EKG terjadi karena adanya efek
toksik miokarditis. Hasil EKG pada pasien dengan pheochromocytoma menunjukkan adanya
interval QT yang memanjang yang menjadi predisposisi aritmia ventrikel. Setelah
pheochormocytoma teratasi, interval QT akan kembali normal. Peningkatan suhu biasanya
merupakan hasil dari peningkatan metabolisme basal karena kadar katekolamin yang tinggi dan
hilangnya panas terhalang oleh adanya proses sekunder yaitu vasokonstriksi. Poliuria biasanya
ditemukan, dan rabdomiolisis yang menyebabkan gagal ginjal miogloburi karena vasokontriksi
parah dan adanya iskemi pada otot.

DIAGNOSIS
Diagnosis pheochromocytoma biasanya berasal dari adanya manifestasi klinis pada
pasien atau adanya riwayat keluarga pada pasien yang mempunya riwayat kelainan genetic, dan
dapat dikonfirmasi dengan memeriksa kadar katekolamin plasma dan metabolit serta
pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan spesifik untuk mendiagnosa pheochromocytoma antara lain:
 Penghitungan kadar dan hasil metabolit katekolamin dalam urin (metanephrines) sebagai
salah satu alat screening yang bermanfaat. Kadar metanephines dalam urin
pheochromocytoma dan kadar normal dalam 3 kali 24 jam berikutnya dapat
mengeksklusi diagnose tersebut. Banyak obat (seperti labetolol dan buspiron) dan
makanan yang mengandug vanilla dapat memberikan hasil tes yang tidak akurat.
 Kadar katekolamin puasa meningkat
 Peningkatan kadar chromogranin A dalam plasma
 Tes supresi dengan clonidin dan stimulasi dengan glucagon dapat membantu, namun
harus dilakukan pada pusat spesialisasi
 CT scan abdomen pada abdomen dapat membantu menentukan letak tumor yang
biasanya berukuran besar.
 MRI biasanya lebih jelas dalam menggambarkan lesi
 Scan dengan yodium [131I] metaiodobenzylguanidine menunjukkan uptake spesifik dari
aktivitas simpatis, dengan kesuksesan 90%; terurama berguna untuk tumor ekstra adrenal.

PERTIMBANGAN ANESTESI
Persiapan untuk pembedahan pada pasien dengan pheochromoyctoma memerlukan α dan
β adrenergic blocker. Penurunan angka mortalitas perioperatif, dari 45% smpai pada 0-3%
setelah pheochromocytoma dihilangkan, didukung dengan adanya pemberian antagonis α
sebagai terapi perioperatif yang dberikan pada awal diagnosis ditegakkan. Phenoxybenzamine,
antagonis α adrenergic yang long acting (24 sampai 48 jam), nonkompetitif , presinaptik
diberikan minimal 7 hari (biasanya 2 sampai 4 minggu) sebelum pembedahan dan ditambah
dengan pemantauan tekanan darah sampai terkontrol dan paroksismal menghilang. Dosis awal
biasanya 10mg setiap 12 jam. Kebanyakan pasien memerlukan 80 sampai 200 mg per hari.
Kombinasi antara pemberian α-adrenergik reseptor blocker dan konsumsi garam yang terbatas
akan mengembalikan kadar plasma ke normal. Α-blocker selektif, seperti doxazosin, prazosin
dan terazosin telah digunakan dan efektif, namun penggunaannya sebagai tatalaksana preopratif
harus dibatasi pada pasien dengan paroksismal. Nitropruside, calcium channel blockers dan
angiotensin-converting enzyme inhibitor dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah.
Pada keadaan intraoperatif, nitropruside dapat memberikan manfaat untuk mencegah terjadinya
krisis hipertensi. Β-adrenergic blocker dapat diberikan sebagai inisiasi yaitu 3 hari sebelum
operasi pada pasien dengan takikardi yang menetap atau takikardi yang terjadi mendadak setelah
pemberian α-blockade atau pada pasien dengan aritmia. Hal lain yang penting adalah pemberian
α-blockade sebelum β-blockade untuk mencegah adanya agonis α pada pasien yang mengalami
vasokonstriksi dari adanya kelebihan adrenergic α dan berisiko terjadinya hipertensi ekstrim
serta peningkatan beban kerja otot jantung. Pemberian dengan dosis rendah biasanya cukup,
dosis awal dapat dengan 10 mg propanolol, 3-4 kali per hari, dan peningkatan berkala untuk
mengontrol denyut nadi. Labetolol, merupakan antagonis β-adrenergic dengan beberapa aktivitas
α-blocking, efektif sebagai terapi lini kedua, namun dapat meningkatkan tekanan darah bila
digunakan sebagai terapi tunggal, karena efek β-blocking yang lebih menonjol daripada α-
blockade. Farmakologi adrenergic blocker membantu meredam gelombang peningkatan dan
penurunan tekanan darah selama pembedahan tumor.
Volume intravaskular juga berkurang pada pasien yang menderita pheochoromocytoma.
Hal ini ditunjukkan dengan adanya hemokonsentrasi dan perubahan tekanan darah ortostatik.
Vasokonstriksi yang dimediasi oleh α-adrenergic dan adanya kelainan pada permeabilitas kapiler
menjelaskan adanya gejala tersebut. Pada preoperative, penggunaan α-adrenergic blocker
memungkinkan pasien untuk memenuhi volume intravascular. Ada tidaknya ortostasis dan
perubahan pada hematokrit harus dikoreksi pada kunjunga preoperative. Meskipun terjadi
hipotensi, kebanyakan klinisi tetap melanjutkan α-blockade sampai pagi sebelum operasi.
Pengobatan preoperative dengan α-methyl-para-tyrosine menyebabkan berkurangnya
kandungan katekolamin karena adanya inhibisi pada tirosin hidroksilase dan menurunkan
tekanan darah dan perdarahan intraoperative. Pengobatan ini diberikan untuk pasien dengan
penyakit metastasis atau pada situasis dimana pembedahan merupakan suatu kontraindikasi dan
dibutuhkan terapi medis jangka panjang.
Adanya fluktuasi tekanan darah yang mengancam jiwa mengindikasikan diperlukannya
monitor untuk mengetahui tekanan arterial dan monitoring cairan serta urine output. Pasien muda
dengan kondisi dan fungsi jantung yang baik hanya memerlukan monitor untuk tekanan vena
sentral, sedangkan mereka yang memiliki riwayat penyakit jantung, termasuk kardiomiopati
yang diinduksi oleh katekolamin, dapat memanfaatkan echocardiography transesophageal atau
kateter arteri paru-paru. Intubasi endotrakeal harus dicoba setelah tingkat anestesi tercapai.
Hipertensi intraoperatif dapat diobati secara efektif dengan phentolamine (bolus intravena 2
sampai 5 mg atau dengan infus secara kontinu), nitroprusside, atau nicardipine dititrasi untuk
memberikan efek yang diharapkan. Agen lain yang dapat digunakan termasuk nitrogliserin,
fenoldopam, diltiazem, prostaglandin E, dan magnesium sulfat (sebagai infus).
Obat dan teknik anestesi yang merangsang sistem saraf simpatik, seperti ephedrine,
ketamine, dan hiperkarbia; mempotensiasi efek aritmogenik katekolamin (seperti halotan);
menghambat sistem saraf parasimpatis (pancuronium seperti); atau melepaskan histamin (morfin
seperti sulfat, atrakurium) dapat memicu hipertensi dan sebaiknya dihindari. Selama pembedahan
laparoskopi, pneumoperotineum dapat memicu pelepasan katekolamin dan fluktuasi besar dalam
hemodinamik yang dapat dikendalikan dengan vasodilator. Anestesi sering dipertahankan
dengan analgesik opoid dan agen volatil yang poten. Jika volatile anestesi ampuh digunakan
semata-mata untuk mempertahankan anestesi, penurunan tekanan darah bisa berbahaya setelah
reseksi tumor. Setelah ligasi dan reseksi tumor, penurunan tekanan darah dapat berbahaya karena
terjadi tiba-tiba; Namun, hal ini dapat diantisipasi melalui komunikasi yang baik dengan tim
bedah. Banyak pasien memerlukan vasokonstriktor (seperti infus fenilefrin) untuk menjaga
tekanan darah dalam hitungan jam setelah tumor diangkat. Jika hipertensi pasca operasi terjadi
kemudian, hal itu mungkin menunjukkan adanya occult tumor atau kelebihan volume. Setelah
operasi berhasil, eksresi katekolamin kembali normal dalam waktu sekitar dua minggu.