A
DENGAN STROKE HEMORAGIK
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 Juni 2019
Tanggal pengkajian : 06 Juli 2019
Nomor register : 6059678
Diagnosa Medis : Stroke Hemorragik
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia : 56 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Sudah Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Grobogan
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. M
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Grobogan
Hubungan dengan klien : Istri
B. Status Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
E4 M5 V afasia
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien ditemukan oleh keluarga dalam kondisi tidak sadar dan muntah di tempat
tidur. Kemudian klien dibawa ke RSUD Purwodadi selama 1 hari. Karena tidak
ada perubahan, maka oleh keluarga klien dipindahkan ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang dengan keluhan lemas separuh badan kanan, sulit diajak berkomunikasi,
dan mengalami penurunan kesadaran, GCS: E2 M5 V afasia. Sebelum dilakukan
pengkajian di Unit Stroke pada tanggal 06 Juli 2019 pada Tn. A telah dilakukan
tindakan di UGD yaitu diberikan infus RL 20 tpm, terapi oksigen tambahan
3L/menit, pemeriksaan EKG ( hasilnya sinus takikardia), CT-scan, dan
fotothoraks. Terapi injeksi dan oral dilanjutkan di dalam ruang Unit Stroke.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya, klien
mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Klien tidak memiliki riwayat
DM, jantung dan asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti Tn. A
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
2. Jantung
BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada BJ I/II murni, tidak ada
Auskultasi
gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur- gallops, tidak ada mur-
mur mur mur
3. Paru
4. Abdomen
E. Sistem Persyarafan
1. Fungsi Serebral
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 2019 09 Juli 2019
Tingkat
Somnolent Somnolent Somnolent
Kesadaran
Status GCS
E4 M5 V afasia E4 M5 V3 E4 M5 V3
Mental
Gaya Bicara
Tidak bersuara Pelan Pelan
Fungsi Orientasi Waktu Sulit dinilai Baik Baik
Intelektual
Orientasi Orang
Sulit dinilai Baik Baik
Orientasi Tempat
Sulit dinilai Baik Baik
Spontan, alamiah,
Sulit dinilai + +
masuk akal
Daya Pikir Kesulitan
Sulit dinilai - -
Berpikir
Halusinasi
Sulit dinilai - -
Alamiah dan
Sulit dinilai - -
Datar
Pemarah
Sulit dinilai - -
Status
Emosional Cemas
Sulit dinilai - -
Apatis
Sulit dinilai - -
Nervus II (Optikus)
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 2019 09 Juli 2019
Mampu
Ketajaman Mampu melihat
Sulit dinilai membaca tulisan
Penglihatan tetesan infus
dg benar
Mampu melihat Mampu melihat
Lapang Pandang
Sulit dinilai perawat yang perawat yang
Mata Kanan datang datang
Mampu Mampu
Melihat Warna menyebutkan menyebutkan
Sulit dinilai warna tertentu dg warna tertentu dg
benar benar
Mata Kiri Ketajaman Mampu melihat
Mampu
Sulit dinilai membaca tulisan
Penglihatan tetesan infus
dg benar
Sulit dinilai Mampu melihat Mampu melihat
Lapang Pandang perawat yang perawat yang
datang datang
Mampu Mampu
Melihat Warna menyebutkan menyebutkan
Sulit dinilai warna tertentu dg warna tertentu dg
benar benar
Nervus IV (Trochlearis)
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 2019 09 Juli 2019
Pergerakan
Mata Sulit dinilai Mampu Mampu
mata ke atas
Kanan
dan ke bawah
Pergerakan
Mata Sulit dinilai Mampu Mampu
mata ke atas
Kiri
dan ke bawah
Nervus V ( Trigeminus)
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 2019 09 Juli 2019
Nervus VI (Abducen)
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 2019 09 Juli 2019
Pergerakan
Sulit dinilai Mampu Mampu
Mata mata lateral
Kanan Melihat
Sulit dinilai Mampu Mampu
kembar
Pergerakan
Sulit dinilai Mampu Mampu
Mata mata lateral
Kiri Melihat
Sulit dinilai Mampu Mampu
kembar
Nervus IX (Glossopharyngeus)
Nervus X (Vagus)
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 2019 09 Juli 2019
Menelan
Sulit dinilai Baik Baik
Bicara
Sulit dinilai Baik Baik
Nervus XI (Accesorius)
Tanggal 06 Juli 2019 07 Juli 20019 09 Juli 2019
Mengangkat Kanan Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
bahu Kiri Sulit dinilai Mampu Mampu
Pergerakan Kanan Sulit dinilai Mampu Mampu
kepala Kiri Sulit dinilai Mampu Mampu
NervusXII (Hypoglasus)
Tanggal 06 Juli 2019 08 Juli 2019 09 Juli 2019
Menjulurkan lidah Sulit dinilai Mampu Mampu
Ke
Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
Menggerak- kanan
kan lidah Ke kiri
Sulit dinilai Tidak mampu Tidak mampu
Refleks biseps
Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
Refleks triseps
Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
Refleks patella Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
Refleks achiles Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = + Ka = - / Ki = +
F. Sistem Integumen
Mukosa Capilar refill
Tanggal Warna kulit Turgor Kelainan
bibir time
Pigmentasi,
kulit merata,
Turgor kulit Mukosa bibir
06 Juli 2019 warna > 2 detik Tidak ada
cukup elastis lembab
coklat,
tekstur halus
Pigmentasi,
kulit merata, Turgor kulit
Mukosa bibir
07 Juli 2019 warna cukup elastis 2 detik Tidak ada
lembab
coklat,
tekstur halus
Pigmentasi,
kulit merata, Turgor kulit
Mukosa bibir
09 Juli 2019 warna cukup elastis 2 detik Tidak ada
lembab
coklat,
tekstur halus
G. Sistem Imunitas
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid.
Leukosit 17,10 (26/06/19)
H. Status Nutrisi
a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit: (2 bulan yang lalu)
BB : Sulit dinilai TB : Sulit dinilai LILA : Sulit dinilai
Saat Dirawat:
BB : 65 kg TB : 165 cm LILA : 25 cm
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
IMT = BB (kg)
Nilai Kategori
TB (m) ²
65 <20 Underweight
= 20-25 BB normal
1,65 2 25-30 Overweight
>30 Obesitas
= 23,8 kg/m2
Kesan: BB Normal
b.Biokimia
Hb : 16,10 gr % (26/06/19)
Albumin : gr / dl (26/06/19)
c. Penampilan fisik
Lemah, seperti orang bingung
Konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
d.Diit
Diit Nasi Tim
I. Status Cairan
Tabel balance cairan dalam 24 jam
Balance
Tanggal Intake Output
Cairan
Infus RL 20 tpm =1500 Urine = 1000
Minum = 800 IWL = 284
06 Juli 2019 Air dalam makanan = 500 Feses = - + 1516 cc
Air hasil metabolisme = -
Total input =2800 Total output = 1284
J. Status Higienis
Tanggal Mandi Menggosok gigi Memotong kuku Keramas
06 Juli 2019 Dibantu Dibantu - -
07 Juli 2019 Dibantu Dibantu - -
09 Juli 2019 Dibantu Dibantu Dibantu -
K. ADL
Keterangan:
Indeks KATZ = G (tidak mandiri untuk semua aktivitas sehari-hari)
L. Status Eliminasi
Sebelum Masuk RS
BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
1X Coklat Lembek
BAK
Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
5-6x per hari 1500 cc Kuning jernih -
Selama di RS
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
06 Juli 2019 - - -
07 Juli 2019 1X Coklat Lembek
BAK
Tanggal Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
06 Juli 2019 3-4 x 1000 cc Kuning jernih Sulit dinilai
07 Juli 2019 3-4 x 800 cc Kuning jernih -
09 Juli 2019 3-4 x 800 cc Kuning jernih -
M. Status Mobilisasi
Skor Norton 13 (kemungkinan kecil terjadi)
- Kondisi fisik umum: baik (4) - Mobilitas: sangat terbatas (2)
- Kesadaran: somnolent (2) - Inkontinensia: tidak terjadi (4)
- Aktivitas: tiduran (1)
Kategori skor:
16-20: kecil sekali/tidak terjadi
12-15: kemungkinan kecil terjadi
<12: kemungkinan besar terjadi
b.Hasil Rontgen
Kesan: 24 / 06 / 19
Konfigurasi jantung baik
Pulmo tak tampak kelainan
c. Hasil EKG
Kesan: 25 / 06 / 19
Sinus Takikardia, LVH
d.Hasil CT-Scan
Kesan:
CT Scan kepala tanpa kontras (01 / 07 / 19)
Masih tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri
dan thalamus kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.
Udem perifokal lebih luas.
Efek massa masih tampak.
Q. Monitor Harian Pemberian Obat
Hari/ Cara
Nama Obat Dosis
Tgl Pemberian
V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ No.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
jam Dx.
06’07’ 1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri
19 keperawatan selama 3x7 jam 1. Monitor tekanan darah.
diharapkan perfusi jaringan 2. Letakkan kepala dengan posisi
serebral adekuat dengan kriteria agak ditinggikan (30o) dan dalam
hasil: posisi anatomis.
Menunjukkan peningkatan 3. Tinggikan tangan dan kepala.
tingkat kesadaran menjadi 4. Pertahankan keadaan tirah
CM baring.
Menunjukkan tekanan darah 5. Catat status neurologis.
dalam rentang normal (120 – Kolaborasi
140/60 – 90 mmHg) 6. Berikan O2 tambahan sesuai
Tidak ada tanda-tanda indikasi.
peningkatan TIK
06’07’ 2 Setelah dilakukan tindakan Mandiri
19 keperawatan selama 3x7 jam 1. Kaji kemampuan
diharapkan kerusakan mobilitas fungsional/luasnya kerusakan
fisik dapat diminimalkan, awal dan dengan cara yang
dengan kriteria hasil: teratur.
Klien dapat duduk tanpa 2. Latih melakukan latihan rentang
bantuan. gerak aktif dan pasif pada semua
Klien dapat makan dan ekstremitas.
minum secara mandiri. 3. Sokong ekstremitas dalam posisi
Klien dapat melakukan ROM fungsionalnya, gunakan papan
aktif sesuai dengan kaki selama periode paralisi
kemampuannya. flaksid. Pertahankan posisi
kepala netral.
4. Tempatkan bantal dibawah
aksila untuk melakukan abduksi
pada tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi.
6. Pertahankan kaki dalam posisi
normal.
7. Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang mengalami
kelemahan.
Kolaborasi
8. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi.
VI. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/j No.
Implementasi Respon
am Dx.
06-07-19 1 Memberikan obat oral Nimotop S: -
14.00 O: tidak ada reaksi alergi
16.00 1 S: -
Mempertahankan tirah baring. O: Klien dalam posisi
anatomis dengan kepala
agak tinggi.
16.30 1 S: -
Memonitor Tanda- tanda vital O:
TD : 130/90 mmHg
N : 85 x/mnt
R : 20 x/mnt
Suhu: 35 0C
17.00
1 S: Keluarga mengatakan
Melatih ROM pasif tangan kanan dan kaki
kanan belum bisa
digerakkan
O: Klien tampak kooperatif
saat dilatih ROM
S: Keluarga mengatakan
2 sudah melakukan pijat
17.15
punggung pada klien
Melakukan inspeksi kulit O:
terutama pada daerah-daerah Tidak terdapat luka pada
yang menonjol daerah- daerah yang
Menganjurkan keluarga untuk tertekan
melakukan masase secara hati-
hati pada daerah kemerahan dan
memberikan alat bantu seperti S: Keluarga mengatakan
2 bantal klien kadang minta miring
17.30
kanan, miring kiri
Menganjurkan keluarga untuk O: -
mengubah posisi minimal setiap
2 jam (telentang, miring) S: -
1
07/07/19 O: Klien dalam posisi
14.00 anatomis dengan kepala
Mempertahankan tirah baring. agak tinggi.
1 S: -
14.15 O: Tidak ada reaksi alergi
S: -
1 O: Klien tampak
15.15 kooperataf
S: -
1 Melakukan alih baring. O: Tidak ada reaksi alergi
16.00
S: -
1 Memonitor tekanan darah. O:
16.30
Mencatat status neurologis. TD : 140/90
mmHg
N : 85 x/mnt
Memonitor Tanda- tanda vital R : 20 x/mnt
Suhu: 36,3 0C
2
16.45 S: Keluarga 1 jam yang
lalu sudah melakukan alih
posisi pada klien
O: -
2 Melakukan alih baring
17.00 S: Keluarga mengatakan
semua aktivitas klien
dibantu oelh keluarga.
O: -
06.30 S:
Melakukan ROM pasif maupun aktif O:
1 pada klien TD : 140/90
mmHg
N : 85 x/mnt
R : 20 x/mnt
Suhu: 36 0C
2 S:
Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuan
O:
Klien tampak badrest
Klien tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi:
Lakukan alih baring
Monitoring daerah- daerah yang menonjol/
kemerahan.
Lakukan masase
07/07/19 1 S: -
21.00 O:
Klien dalam posisi anatomis, kepala agak
tinggi (30o)
TD 130/90 mmHg
Tingkat kesadaran somnolent
GCS E4M5V3
Capillary Refill 2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat
teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Monitor TTV
Tinggikan posisi kepala (30o)
Pantau status neurologis
2 S:
Keluarga mengatakan klien BAK sudah mulai ke
kamar mandi tetapi masih dibantu untuk berjalan.
O:
Klien tampak badrest
Klien masih tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
09/07/19 1 S: -
07.00 O:
TD 130/90 mmHg
Tingkat kesadaran composmentis
GCS E4M5V3
Capillary Refill 2’
A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat
teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Pantau status neurologis
Monitor TTV
2 S:
Keluarga mengatakan sebagian ADL masih
dibantu oleh keluarga, seperti BAK,BAB.
O:
Klien masih tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :1/5
ektremitas bawah ka=ki : 1/5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.