Entrevista Exploratoria para la

Consulta de Primera Vez

Fecha: _______________________
Hora de Inicio: _______________________
Hora de término: _______________________
No. de Expediente: ______________________

NOMBRE DEL USUARIO

ESCRIBA EL MOTIVO DE LA CONSULTA

CONTEXTO FAMILIAR

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Estado Civil

GENOGRAMA

Notas: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Página 1|4
 ASPECTO FÍSICO Y ACTITUDES DEL PACIENTE HACIA LA CONSULTA

ANTECEDENTES CLÍNICOS MÉDICOS, PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOS

EXPERIENCIAS Y ACONTECIMIENTOS PERSONALES RELEVANTES EN LAS ETAPAS DE DESARROLLO DEL PACIENTE

De los 0 a los 12 años

De los 12 a los 23 años

De los 23 a los 35 años

De los 35 años a la fecha

TRAYECTORIA ACADÉMICA

Página 2|4
 TRAYECTORIA LABORAL

INTENTOS DE SOLUCIÓN A LA SITUACIÓN QUE LO TRAE A CONSULTA

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA O HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA (MENCIONE EL MODELO PSICOTERAPÉUTICO)

PRONÓSTICO AL TRATAMIENTO

Favorable □ Desfavorable □ Reservado □

PLAN DE TRATAMIENTO

Estrategia de intervención

Meta

Si Requiere referencia o derivación, escriba el nombre de la Institución a la que se refiere al paciente

Página 3|4
 RECOMENDACIONES AL USUARIO Y/O A SU FAMILIA

PRÓXIMA CITA Fecha

Hora

Supervisión Administrativa
Fecha: _____________________

Nombre de quien revisó: ________________________________________________ Firma: _____________________

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