BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesejahteraan yang ditunjang dengan pemenuhan pelayanan

kesehatan secara memadai adalah hak setiap manusia. Pemerintah

memiliki kewajiban untuk memastikan dan menyelenggarakan pelayanan

kesehatan yang memadai, guna memenuhi hak-hak manusia atas

pelayanan kesehatan (UUD 1945 pasal 28H). Dalam upaya pemenuhan

hak manusia atas pelayanan kesehatan, pemerintah membuat kebijakan

mengenai sistem jaminan sosial nasional (SJSN) dan pembentukan badan

hukum untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan masyarakat

yang kemudian disebut BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial).

Dalam Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan seluruh penduduk Indonesia

memiliki jaminan sosial yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dengan mekanisme asuransi sosial yang

kepesertaanya bersifat wajib dan implementasinya dimulai sejak 1 Januari

2014. Beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan sebelumnya

telah dilaksanakan oleh pemerintah Indonesia diantaranya melalui PT

Askese (Persero) dan PT Jamsostek (Persero) yang melayani pegawai

negeri sipil (PNS), penerima pensiun, veteran dan pegawai swasta, selain

itu pemerintah juga memberikan jaminan kesehatan melalui skema

1
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan

Daerah (Jamkesda) untuk masyarakat miskin dan tidak mampu. Namun

bentuk jaminan tersebut dinilai masih terfragmentasi sehingga

mengakibatkan sulit terkendalinya biaya kesehatan dan mutu pelayanan

(Permenkes No. 28 Tahun 2014).

Berdasarkan Permenkes No 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional menyebutkan bahwa jaminan

kesehatan merupakan jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang

yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Setiap

orang yang telah memiliki kartu BPJS dan membayarkan iurannya, maka

biaya kebutuhan dasar kesehatannya akan ditangguhkan oleh BPJS melalui

proses klaim yang diajukan oleh pihak rumah sakit kepada BPJS

(Permenkes No 71 tahun 2013).

Menurut peraturan terbaru permenkes menyatakan bahwa untuk

meningkatkan kualitas dan kesinambungan program jaminan kesehatan,

perlu memberikan acuan dalam pengenaan urun biaya dan selisih biaya

sebagai bagian upaya kendali mutu dan kendali biaya serta pencegahan

penyalahgunaan pelayanan di fasilitas kesehatan. Iuran tersebut sebesar

Rp20.000,00 (duapuluh ribu rupiah) untuk setiap kali melakukan

kunjungan rawat jalan pada rumah sakit kelas A dan rumah sakit kelas B;

sebesar Rp 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) untuk setiap kali melakukan

2
kunjungan rawat jalan pada rumah sakit kelas C, rumah sakit kelas D, dan

klinik utama ; atau paling tinggi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus lima

puluh ribu rupiah) untuk paling banyak 20 (dua puluh) kali kunjungan

dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan. (Permenkes No 51 Tahun 2018)

Klaim BPJS merupakan pengajuan biaya perawatan pasien peserta

BPJS oleh pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan, dilakukan

secara kolektif dan ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap

bulannya (Ardhitya, 2015). Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

(FKRTL) dalam hal ini rumah sakit, berkewajiban untuk melengkapi

dokumen klaim BPJS sebelum diajukan kepada pihak BPJS Kesehatan

untuk mendapatkan penggantian biaya perawatan sesuai dengan tarif

Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) (Susan, 2016). Kelengkapan

dokumen klaim BPJS yang diajukan oleh rumah sakit kepada pihak BPJS

meliputi ; rekapitulasi pelayanan dan berkas pendukung pasien yang terdiri

dari surat eligibilitas peserta (SEP), resume medis/laporan status

pasien/keterangan diagnosis dari dokter yang merawat, bukti pelayanan

lainya, misalnya ; protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat),

perincian tagihan rumah sakit (manual atau automatic billing) dan berkas

pendukung lain yang diperlukan. Apabila salah satu persyaratan klaim

BPJS tidak ada atau item-item tidak diisi dengan lengkap akan berakibat

pada keberhasilan proses klaim (BPJS, 2014).

Prosedur penyerahan data klaim BPJS Kesehatan menyatakan

bahwa berkas klaim yang diterima rumah sakit selama satu bulan

3
dikumpulkan dan disetorkan ke pihak BPJS Kesehatan pada tanggal 1-10

di bulan berikutnya. Lamanya prosedur verifikasi berkas klaim rumah

sakit kepada BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan kepada rumah sakit

adalah selama 15 hari kerja. Verifikasi berkas, pemenuhan kelengkapan

berkas, hingga pembayaran penangguhan dilakukan selama 15 hari kerja

dimulai dari tanggal masuk pengumpulan berkas klaim. Pada jangka

waktu tersebut BPJS Kesehatan dan rumah sakit berkerjasama dalam

pemenuhan pelaksanaan prosedur klaim agar penangguhan klaim dapat

diproses (BPJS, 2014).

Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RS TK II Putri

Hijau Medan pada bulan januari 2019, peneliti menemukan masalah

dibagian administrasi BPJS terkait pengajuan berkas klaim asuransi BPJS

pasien rawat inap dan rawat jalan yang masih mengalami kendala, yaitu

masih banyaknya pending klaim BPJS. Pada periode tahun 2018

diperkirakan terdapat sekitar 300 klaim BPJS yang mengalami pending.

Hal tersebut dikarenakan ada persyaratan yang belum lengkap atau

terdapat item yang tidak diisi dengan lengkap, sehingga pihak verifikator

BPJS harus terlebih dahulu mengembalikan berkas persyaratan klaim ke

petugas verifikator yang berada di rumah sakit atau dokter yang merawat

pasien untuk memintakan kelengkapan pengisian dokumen persyaratan

tersebut. Hal tersebut dikhawatirkan akan mempengaruhi kegiatan

pelayanan asuransi dan pembiayaan di RS TK II Putri Hijau Medan. Oleh

4
 karena itu peneliti tertarik untuk melaksanakan penelitian mengenai

Ketidak Lengkapan Berkas BPJS di Rumah Sakit TK II Putri Hijau 2018.

1.2 Rumusan Masalah

Saat ini masih didapatkan ketidak lengkapan pengisian berkas

klaim BPJS di Rumah Sakit TK II Putri Hijau, hal ini ditandai dengan

masih adanya berkas klaim yang dikembalikan oleh pihak verivikator

BPJS Kesehatan. Keadaan ini mendorong peneliti untuk mengetahui lebih

lanjut bagaimana seharusnya proses pelengkapan berkas klaim BPJS di

Rumah Sakit TK II Putri Hijau.

1.3 Fokus Penelitian

Dari uraian pada latar belakang di atas yang menjadi fokus

dalam penelitian Ketidak Lengkapan Berkas Klaim BPJS di Rumah

Sakit TK II Putri Hijau 2018.

1.4 Sub Fokus Penelitian

1 Mengapa berkas klaim BPJS di RS TK II Putri Hijau tidak

lengkap?

2 Bagaimana seharusnya proses pelengkapan berkas klaim BPJS ?

3 Apa dampak dari ketidak lengkapan berkas BPJS ?

4 Apa upaya dari rumah sakit untuk menangani masalah tersebut ?

5
1.5 Tujuan Penelitian

1.5.1 Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana proses

pelengkapan berkas klaim BPJS.

1.5.2 Tujuan Khusus

1 Mengetahui mengapa berkas klaim BPJS di RS TK II Putri Hijau

tidak lengkap ?

2 Mengetahui bagaimana seharusnya proses pelengkapan berkas

klaim BPJS ?

3 Mengetahui apa dampak dari ketidak lengkapan berkas BPJS ?

4 Mengetahui apa upaya dari rumah sakit untuk menangani masalah

tersebut ?

1.6 Manfaat Penelitian

Bertitik tolak dari latar belakang masalah, rumusan masalah, dan

tujuan penelitian, adapun yang menjadi manfaat dilakukannya penelitian

ini terdiri atas dua manfaat yaitu manfaat teoritis dan praktis.

1.6.1 Manfaat Teoritis

1.6.1.1 Bagi Peneliti

Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memahami dan

mengetahui tentang penulisan laporan penelitian serta menambah

pengalaman dalam bidang penelitian khususnya mengenai berkas klaim

BPJS.

6
1.6.2 Manfaat Praktis

1.6.2.1 Bagi Petugas Rumah Sakit

Bagi rumah sakit penelitian ini diharapkan dapat digunakan

sebagai bahan masukan sebagai dasar pertimbangan dalam usaha

perbaikan rumah sakit pada umumnya dan diharapkan dapat memberikan

masukan dalam proses pelengkapan berkas klaim BPJS.

1.6.2.2 Bagi Petugas BPJS

Dari hasil penelitian ini diharapkan, petugas BPJS dapat

mengetahui permasalahan-permasalahan terkait yang sering dijumpai di

lapangan, sehingga dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan dalam

pembuatan maupun pembaharuan regulasi.

1.6.2.3 Bagi Penelitian Selanjutnya

Sebagai masukan dan literatur bagi pihak yang akan melanjutkan

penelitian ataupun melakukan penelitian yang ada hubungannya dengan

penelitian ini.