An.

Muhammad Hawari
Usia: 4 bulan

Jk: Laki-laki
Bb: 5,2 kg
Pb: 58 cm
LILA: 11 cm
Lp: 40 cm
Lk: 39 cm

Status antropometri:
Bb/u : -3 SD - < -2 SD (Gizi kurang)
Pb/u : -3 SD - <2 SD (pendek)
Bb/Pb : -2 SD - 2 SD (normal)

Anamnesis
Keluhan utama : sesak napas sejak 4 hari yang lalu yang memberat sejak 5 jam SMRS.

RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS yang memberat 5 jam SMRS. Awalnya
orang tua pasien mengeluh pasien mengalami BAB cair dengan frekuensi 10×/hari, serat (-), darah (-),
lendir (-). Keluhan disertai muntah 12×/hari. Pasien merasa demam hilang timbul, lemas dan rewel.
Kejang (-). Karena tidak ada dokter spesialis anak di tempat tinggal pasien, pasien akhirnya dibawa ke RS
Kuala Tungkal. Di RS Tungkal, keluhan diare pasien dikoreksi. Pada saat dilakukan pemeriksaan ternyata
didiagnosis juga terdapat kelainan jantung yang baru diketahui keluarganya sehingga dianjurkan untuk
berobat ke poli anak RSUD Raden Mattaher utk dijadwalkan usg jantung (echocardiografi). Pasien
sempat pulang ke rumah menunggu surat kontrol. Pasien dirawat di rumah selama 3 hari dan hendak
dibawa ke poli 1 hari yang lalu. Karena pasien merasa sesak hebat saat di perjalanan akhirnya pasien
dibawa ke IGD RSUD Mattaher. Kemudian dirawat di bangsal. Di Bangsal, pasien masih tampak sesak,
batuk (+), demam (-), mual dan muntah (-). BAB 4x konsistensi lembek, serat (+). BAK normal. Pasien
menunggu jadwal ekokardiografi.

RPD:
Riwayat BAB cair sebelumnya ( - )
Riwayat alergi makanan ( - )

Rpk:
Riwayat asma (+) pada kakek pasien

Riwayat imunisasi : BCG

Diketahui pasien minun susu formula

Pemeriksaan fisik:
Kesadaran umum: compos mentis
N: 137x/i
RR: 76x/i
T: 36,6 c
SpO2 : 99% (nasal canule)

Kepala : Normocephal
Mata: CA (-) SI (-), RC (+/+), pupil isokor
Hidung: sekret (-), epistaksis (-)
Telinga : otorrhea (-)
Mulut: sianosis (-) bibir kering (-), pucat (-)
Leher: pembesaran kgb (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Thoraks : retraksi intercostal dan subcostal (+)
Pulmo: vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Cor: Bj I/II ireguler, murmur (+), gallop (-)
Abdomen: soepel, cembung (+) nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik, Edema pretibial (-)

Laboratorium tanggal 9 agustus 2019 :

WBC: 9,05
RBC : 4,57
HGB : 10,4
HCT : 33,6
PLT : 323

Gds: 131 mg/dl

Elektrolit :
Na : 136,62
K : 4,71
Cl : 104,73
Ca : 1.23

Pemeriksaan imunologis : CRP (+)

Diagnosis: dyspnea e.c susp. PJB asianotik

Tatalaksana :
02 2 LPM
IVFD D5 1/4 NS 50 cc/24 jam
Furosemid 3x5 mg po
Captopril 3×1,5 mg po