Form Edukasi
Form Edukasi
TTL / Umur :
PASIEN / KELUARGA
Agama / Suku :
Ruangan / Poliklinik :
HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE :
1. Tidak Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa : Ya / Tidak 7. Latar Pendidikan
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 8. Keterbatasan Fisik
GAYA KIE YANG DISUKAI METODE KIE
1. Diskusi
1. Verbal
2. Tertulis /Makalah
2. Tertulis
3. Demonstrasi
3. Demonstrasi
4. Video
4. Lain-Lain
5. Lain-lain :
PENERIMA KIE EVALUASI KIE
1. Pasien 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (Isteri / Suami ) 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung
5. Lain- lain
HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE
TANDA TANDA
TGL/ TANGAN/ TANGAN /
JAM MATERI EDUKASI NAMA NAMA KETERANGAN /
EVALUASI KIE
PENERIMA KIE
METODE KIE
EVALUASI KIE
PENERIMA KIE
METODE KIE
KIE
Penjelasan Tentang
Perencanaan Pemulangan
Pasien
Penjelasan Tentang Rujukan/
Rujukan Balik Pasien
Penjelasan Informasi obat DPJP,Perawat,
kepada Pasien ( Efeksamping
Bidan,Farmasi
obat , cara Pengguanaan obat
yang benar.
Penjelasan Informasi tentang DPJP,Perawat,
Obat yan dibawa dari luar
Bidan,Farmasi
( Rekonsiliasi obat)
Penjelasan sebelum DPJP,Perawat,
Pemberian obat injeksi/oral
Bidan,Farmasi
Penjelasan Pemberi obat DPJP,Perawat,
inhalasi
Bidan,Farmasi
Penjelasan tntang diit dan Dokter, Ahli gizi
nutrisi pasien ( Dewasa,
Anak)
Edukasi Keluarga yang Dokter, Ahli gizi
membawa makan dari luar
Pemberian makan melalui Dokter ,Ahli gizi
NGT
HAMBATAN PENYAMPAIAN KIE
EVALUASI KIE
PENERIMA KIE
METODE KIE
KIE