Anda di halaman 1dari 53

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur nasal merupakan fraktur paling sering ditemui pada trauma muka,
namun fraktur nasal sering tidak terdiagnosa dan diobati pada saat cedera. Pada kasus
trauma wajah sekitar 40% adalah fraktur nasal. Lokasi hidung di tengah dan kedudukan
di bagian anterior wajah merupakan salah satu faktor predisposisi yang menyebabkan
terjadinya fraktur jika terdapat trauma pada wajah.1
Fraktur nasal merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma yang
ditandai dengan patahnya tulang hidung baik sederhana maupun kominunitiva. Fraktur
nasal pada orang dewasa dijumpai pada kasus berkelahi, trauma akibat olahraga, jatuh
dan kecelakaan lalu lintas, sedangkan pada anak-anak sering disebabkan karena
bermain dan olahraga.2
Di Amerika Serikat fraktur hidung merupakan fraktur ketiga paling sering
sering ditemui selain dari fraktur klavikula dan pergelangan tangan.2 Sekitar 39-45%
dari seluruh fraktur wajah. Pria dua kali lebih banyak dibanding wanita. Insiden
meningkat pada umur 15-30 tahun dan dihubungkan dengan perkelahian dan cedera
akibat olahraga. Selain itu juga, paling sering disebabkan oleh jatuh dari motor dan
kecelakaan lalu lintas.3,5
Fraktur dapat diklasifikasikan sebagai fraktur terbuka atau tertutup, tergantung
pada integritas mukosa. Identidikasi awal dan penanganan cedera di awal periode juga
penting untuk menghindari komplikasi potensial dari patah tulang dan septum hidung.
Dengan memastikan tidak adanya hematom penting untuk menghindari kerusakan
lebih lanjut serta menghindari komplikasi antara lain kompresi jaringan serta infeksi
yang berbahaya. Selain itu, penting untuk ahli bedah menilai gejala sisa pada awal dan
akhir dari luka untuk terapi.1
Fraktur nasal dapat ditemukan dan berhubungan dengan fraktur tulang wajah
yang lain. Oleh karena itu fraktur nasal sering tidak terdiagnosa dan tidak mendapat

1
penanganan karena pada beberapa pasien sering tidak menunjukan gejala klinis. Jenis
fraktur nasal tergantung pada arah pukulan yang mengenai hidung. Fraktur lateral
biasanya merupakan fraktur nasal tertutup yang mencapai tulang frontalis dan
maksilaris.1
Fraktur nasal sering menyebabkan deformitas septum nasal karena adanya
pergeseran septum dan fraktur septum. Pada jenis fraktur nasal kominunitiva,
processus frontalis os maksila dan lamina prependikularis os ethmoidalis dan vomer
biasanya mengalami fraktur. Fraktur os nasal biasanya disebabkan oleh trauma
langsung.3 Pada pemeriksaan di dapatkan pembengkakan, epistakis, nyeri tekan dan
teraba garis fraktur. Foto rontgen dari arah lateral dapat menunjang diagnosis. Fraktur
tulang ini harus cepat direposisi dengan anestesi local dan imobilisasi dilakukan
dengan memasukan tampon ke dalam lubang hidung dan dipertahankan dalam 3-4 hari.
Patahan dapat dilindungi dengan gips tipis berbentuk kupu-kupu untuk 1-2 minggu.4

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Hidung


Hidung adalah organ sederhana yang sebenarnya berfungsi sangat vital dalam
kehidupan kita. Selain sebagai indera penghidu, hidung juga ternyata berguna sebagai
saringan (filter) terhadap debu yang masuk bersama udara yang kita hirup. Hidung juga
menjadi air conditioning sistem dengan cara menghangatkan atau melembabkan udara
yang masuk ke tubuh kita.1
Hidung merupakan bagian wajah yang paling sering mengalami trauma karena
merupakan bagian yang berada paling depan dari wajah dan paling menonjol. Hidung
secara anatomi dibagi menjadi dua bagian yaitu :
1. Hidung bagian luar (Nasus eksterna)
2. Rongga hidung (Nasus interna atau kavum nasi)7

2.1.1 Hidung Bagian Luar (Nasus Eksterna)


Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :8
1) Pangkal hidung (bridge),
2) batang hidung (dorsum nasi),
3) puncak hidung (tip),
4) ala nasi,
5) kolumela dan
6)lubang hidung (nares anterior)

3
Gambar 2.1 Anatomi hidung luar7
Hidung luar dilapisi oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh
kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil untuk melebarkan atau menyempitkan
lubang hidung.7
Kerangka tulang terdiri dari :
1) tulang hidung ( os nasalis),
2) prosesus frontalis os maksila dan
3) prosesus nasalis os frontal,
sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan
yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu :1
1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior,
2) sepasang kartilago nasalis inferior yang disebut sebagai kartilago alar mayor, dan
3) tepi anterior kartilago septum.

4
Gambar 2.2 Anatomi Kerangka Hidung8

2.1.2 Rongga Hidung (Nasus Interna/ Kavum Nasi)

Rongga hidung dibagi dua bagian, kanan dan kiri di garis median oleh septum
nasi yang sekaligus menjadi dinding medial rongga hidung. Kerangka septum dibentuk
oleh :
a. Lamina perpendikularis tulang etmoid (superior)
b. Kartilago kuadrangularis (anterior)
c. Tulang vomer (posterior)
d. Krista maksila dan Krista palatina (bawah) yang menghubungkan septum
dengan dasar rongga hidung.3,7

Dibagian anterior septum nasi terdapat bagian yang disebut Area Little,
merupakan anyaman pembuluh darah yaitu Pleksus Kiesselbach. Tempat ini mudah

5
terkena trauma dan menyebabkan epistakis. Di bagian antrokaudal, septum nasi mudah
digerakkan. 3,7
Ke arah belakang rongga hidung berhubungan dengan nasofaring melalui
sepasang lubang yang disebut koana berbentuk bulat lonjong (oval), sedangkan ke arah
depan rongga hidung berhubungan dengan dunia luar melalui nare. 3,7
Atap rongga hidung berbentuk kurang lebih menyerupai busur yang sebagian
besar dibentuk oleh lamina kribosa tulang etmoid. Di sebelah anterior, bagian ini
dibentuk oleh tulang frontal dan sebelah posterior oleh tulang sfenoid. 3,7
Melalui lamina kribosa keluar ujung-ujung saraf olfaktoria menuju mukosa
yang melapisi bagian teratas dari septum nasi dan permukaan kranial dari konka nasi
superior. Bagian ini disebut regio olfaktoria. 3,7
Dinding lateral rongga hidung dibentuk oleh konka nasi dan meatus nasi.
Konka nasi merupakan tonjolan-tonjolan yang memanjang dari anterior ke posterior
dan mempunyai rangka tulang. Meatus nasi terletak di bawah masing-masing konka
nasi dan merupakan bagian dari hidung. 3,7

a. Konka Nasi
Di dalam kavum nasi terdapat tiga pasang konka nasi, yaitu konka nasi inferior,
konka nasi medius, dan konka nasi superior. Konka nasi inferior merupakan konka
yang terbesar diantara ketiga konka nasi. Mukosa yang melapisinya tebal dan
mengandung banyak pleksus vena dan membentuk jaringan kavernosus. Rangka
tulangnya melekat pada tulang palatina, etmoid, maksila, dan lakrimal. 3,7
Konka nasi media adalah yang kedua setelah konka nasi inferior. Terletak
diantara konka inferior dan konka superior. Mukosa yang melapisinya sama dengan
yang melapisi konka nasi inferior. Rangka tulangnya merupakan bagian dari tulang
etmoid. Kadang-kadang di dalam konka media terdapat sel sehingga konka menjadi
besar dan menutup meatus nasi media yang disebut konka bulosa. 3,7

6
Konka nasi superior merupakan konka konka yang paling kecil. Mukosa yang
melapisinya jauh lebih tipis dari kedua konka lainnya. Rangka tulangnya juga
merupakan bagian dari tulang etmoid.Kadang-kadang didapatkan konka nasi
suprema yang merupakan konka nasi yang keempat.Jika ada, konka suprema ini
sangat kecil dan sebenarnya merupakan bagian dari konka superior yang membelah
menjadi dua bagian. 3,7
b. Meatus Nasi
Meatus nasi inferior merupakan celah yang terdapat dibawah konka inferior.
Dekat ujungnya terdapat ostium (muara) duktus nasolakrimalis. Muara ini
seringkali dilindungi oleh lipatan mukosa yang disebut katup dari Hasner (Plika
lakrimalis Hasner). 3,7
Meatus nasi media terletak diantara konka inferior dan konka media. Ostium sinus
merupakan lubang penghubung sinus paranasal dan kavum nasi, berfungsi sebagai
ventilasi dari sinus paranasal sebagian terletak di meatus media. 3,7
Sinus frontal bermuara di bagian anterior, sedangkan muara dari sinus maksila
terdapat kira-kira di bagian tengah, tempat muara dari sinus etmoid anterior.
Struktur-struktur yang ada di dalam meatus nasi media disebut kompleks
ostiomeatal. Kompleks ini penting artinya secara klinis dalam menimbulkan
gangguan drainase sinus paranasal. Kelainan dalam kompleks ini akan
mempengaruhi potensi ostium sinus sehingga berperan besar dalam patofisiologi
sinus paranasal.7
Meatus nasi superior terletak diantara konka media dan konka superior dan
merupakan meatus yang terkecil. Disinilah bermuara sinus etmoid posterior.
Resesus sfeno-etmoid terdapat pada dinding lateral rongga hidung diantara atap
rongga hidung dan konka nasi superior. Di sini terdapat muara sinus sphenoid. 3,7

7
c. Sinus Paranasal
Di sekitar rongga hidung terdapat rongga-rongga yang terletak di dalam tulang
yang disebut sinus paranasal. Terdapat empat sinus paranasal, yaitu sinus maksila
kanan dan kiri, sinus frontal kanan dan kiri, sinus etmoid kanan dan kiri serta sinus
sfenoid kanan dan kiri.3
Sinus maksila disebut juga Antrum Higmori atau lebih sering disebut antrum
saja. Rongga sinus paranasal berhubungan dengan rongga hidung melalui suatu
lubang yang disebut ostium. Selula etmoid dikelompokan menjadi selula etmoid
anterior dan selula etmoid posterior. Salah satu sel etmoid paling besar dan terletak
paling medial disebut ostium. Sinus maksila dan selula etmoid sudah terbentuk sejak
lahir dalam ukuran kecil dan bertambah besar sampai ukuran maksimal pada
dewasa.Sinus frontal merupakan ekstensi dari selula etmoid anterior dan mencapai
pertumbuhan penuh antara umur 8 sampai 15 tahun.Pertumbuhan sinus frontal
kanan dan kiri besarnya sering tidak simetris dan pada sekitar 5% populasi, sinus
frontal hanya tumbuh pada satu sisi. 3,7

d. Mukosa Rongga Hidung


Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histiologik dan
fungsional dibagi atas mukosa pernapasan (mukosa respiratori) dan mukosa
penghidu (mukosa olfaktorius). Mukosa pernapasan terdapat pada sebagian besar
rongga hidung dan permukaanya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang
mempunyai silia (ciliated pseudostratified collumner epithelium) dan diantaranya
terdapat sel-sel goblet.1 Sel goblet yang menghasilkan lendir, lendir ini mempunyai
pH 6,5 dan mengandung lisozim yang mempunyai efek antiseptik. Tiap sel mukosa
rongga hidung mempunyai silia yang jumlahnya dapat mencapai 25 sampai 100
buah.Silia bergerak sekitar 250 gerakan permenit.Pergerakan ini dipengaruhi oleh
suhu, kelembaban dan paparan zat anestetik atau gas. Gerakan silia akan mendorong
selimut lendir diatasnya ke belakang dengan kecepatan 5-10 mm permenit.3,7

8
Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan
sepertiga atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu tidak bersilia
(pseudostratified collumner non ciliated epithelium).Epitelnya dibentuk oleh tiga
macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal, dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa
penghidu berwarna coklat kekuningan.1
Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukoasanya lebih tebal dan
kadang-kadang terjadi metaplasia, menjadi sel epitel skuamosa. Dalam keadaan
normal mukosa respiratori berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi
oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaanya. Di bawah epitel terdapat
tunika propria yang banyak mengandung pebuluh darah, kelenjar mukosa, dan
jaringan limfoid.
Rongga hidung seluruhnya dilapisi oleh mukosa, kecuali nares dan
vestibulum nasi dilapisi oleh kulit tempat tumbuh rambut yang disebut vibrissea.1

Gambar 3. Anatomi Hidung9


e. Vaskularisasi Hidung
Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid anterior dan
posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika dari a.karotis interna.

9
Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris
interna, di antaranya ialah ujung palatina mayor dan a.sfenopalatina yang keluar dari
foramen sfenopalatina bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di
belakang ujung posterior konka media.8
Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari cabang-cabang a.fasialis. Pada
bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sfenopalatina.
a.etmoid anterior, a.labialis superior dan a.palatine mayor yang disebut pleksus
Kiesselbach (Little’s area).1 Pleksus Kiesselbach letaknya superficial dan mudah
cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis (pendarahan
hidung), terutama pada anak. Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan
berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar
hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-
vena hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan factor predisposisi untuk
mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intracranial.1,8

Gambar 2.4: Vaskularisasi hidung 11


f. Persarafan Hidung
Bagian depan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari
n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari
n.oftalmikus (N.V-1). Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan

10
sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatina. Ganglion sfenopalatina,
selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau
otonom untuk mukosa hidung.1,8
Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari n.maksila (N.V-2), serabut
parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut- serabut simpatis dari
n.petrousus profundus. Ganglion sfenopalatina terletak di belakang dan sedikit di
atas ujung posterior konka media.8
Fungsi penghidu berasal dari n.olfaktorius. N.Olfaktorius turun melalui lamina
kribosa dari permukaan bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel
reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.8

2.2. Fungsi Hidung

Fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah :1


1) Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring
udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan
mekanisme imunologik lokal
2) Fungsi penghidu karena terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara
untuk menampung stimulus penghidu
3) Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi suara, membantu proses
bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang
4) Fungsi statik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi
terhadap trauma dan pelindung panas
5) Refleks nasal

2.2.1 Fungsi Respirasi1


Udara inspirasi masuk ke hidung menuju sistem respirasi melalui nares anterior,
lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah kea rah
nasofaring. Aliran udara di hidung ini berbentuk lengkungan atau arkus.

11
Udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Pada
musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan
udara nspirasi oleh palut lendir, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.
Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37°C.Fungsi pengatur
suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya
permukaan konka dan septum yang luas.
Partikel debu, virus, bateri, dan jamur yang terhirup bersama udara akan
disaring di hidung oleh : a) rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi, b) silia, c) palut
lendir. Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar
akan dikeluarkan dengan refleks bersin.
2.2.2 Fungsi Penghidu1
Hidung juga bekerja sebagai indera penghidu dan pengecap dengan adanya
mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas
septum.
Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir
atau bila menarik napas dengan kuat. Fungsi hidung untuk membantu indra pengecap
adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan, seperti
perbedaan rasa manis strawberi, jeruk, pisang, atau coklat. Juga untuk membedakan
rasa asam yang berasal dari cuka dan asam jawa.
2.2.3 Fungsi Fonetik1
Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan
menyanyi. Sumbatan hidung kan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang,
sehingga terdengar suara sengau (rinolalia).
Hidung membantu proses pembentukan kata-kata. Kata dibentuk oleh
lidah,bibir, dan palatum mole. Pada pembentukan konsonan nasal (m,n.ng) rongga
mulut tertutup dan hidung terbuka, palatum mole turun untuk aliran udara.

12
2.2.4 Refleks Nasal1
Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran
cerna, kardiovaskular dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan reflek
bersin dan napas berhenti. Rangsangan bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar
liur, lambung, dan pankreas.

2.3 Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai
jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar
daripada yang diabsorpsinya. Fraktur tulang hidung adalah setiap retakan atau
patah yang terjadi pada bagian tulang di organ hidung.5
2.4 Insiden
Di Amerika Serikat fraktur hidung merupakan fraktur ketiga paling
sering sering ditemui selain dari fraktur klavikula dan pergelangan
tangan.2Sekitar 39-45% dari seluruh fraktur wajah. Pria dua kali lebih banyak
disbanding wanita. Insiden meningkat pada umur 15-30 tahun dan dihubungkan
dengan perkelahian dan cedera akibat olahraga. Selain itu juga, paling sering
disebabkan oleh jatuh dari motor dan kecelakaan lalu lintas.3,5
2.5 Etiologi
Penyebab dari fraktur tulang hidung berkaitan dengan trauma langsung
pada hidung atau muka. Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.3
Penyebab utama dari trauma dapat berupa :
 Cedera saat olahraga
 Akibat perkelahian
 Kecelaaan lalu lintas
 Terjatuh
 Masalah kelahiran
 Kadang dapat iatrogenik 5,6

13
2.6 Patofisiologi
Tulang hidung dan kartilago rentan untuk mengalami fraktur karena hidung
letaknya menonjol dan merupakan bagian sentral dari wajah, sehingga kurang kuat
menghadapi tekanan dari luar. Pola fraktur yang diketahui beragam tergantung pada
kuatnya objek yang menghantam dan kerasnya tulang. Seperti dengan fraktur wajah
yang lain, pasien muda cenderung mengalami fraktur kominunitiva septum nasal
dibandingkan dengan pasien dewasa yang kebanyakan frakturnya lebih kompleks.3
Daerah terlemah dari hidung adalah kerangka kartilago dan pertemuan antara
kartilago lateral bagian atas dengan tulang dan kartilago septum pada krista maksilaris.
Daerah terlemah merupakan tempat yang tersering mengalami fraktur atau dislokasi
pada fraktur nasal.3
Kekuatan yang besar dari berbagai arah akan menyebabkan tulang hidung
remuk yang ditandai dengan deformitas bentuk C pada septum nasal. Deformitas
bentuk C biasanya dimulai di bagian bawah dorsum nasal dan meluas ke posterior dan
inferior sekitar lamina perpendikularis os ethmoid dan berakhir di lengkung anterior
pada kartilago septum kira-kira 1 cm di atas krista maksilaris. Kebanyakan deviasi
akibat fraktur nasal meliputi juga fraktur pada kartilago septum nasal.3,7,12

Gambar 2.5. Penulangan hidung

14
Fraktur nasal lateral merupakan yang paling sering dijumpai pada fraktur
nasal. Fraktur nasal lateral akan menyebabkan penekanan pada hidung ipsilateral yang
biasanya meliputi setengah tulang hidung bagian bawah, prosesus nasi maksilaris dan
bagian tepi piriformis. Trauma lain yang sering dihubungkan dengan fraktur nasal
adalah fraktur frontalis, ethmoid dan tulang lakrimalis, fraktur nasoorbital ethmoid;
fraktur dinding orbita; fraktur lamina kribriformis; fraktur sinus frontalis dan fraktur
maksila Le Fort I, II, dan III.3,7,12

2.7 Klasifikasi

Fraktur hidung dapat dibedakan menurut :


1. Lokasi : tulang nasal (os nasale), septum nasi, ala nasi, dan tulang rawan
triangularis.
2. Arah datangnya trauma :
- Dari lateral : kekuatan terbatas dapat menyebabkan fraktur impresi dari salah
satu tulang nasal. Pukulan lebih besar mematahkan kedua belah tulang nasal
dan septum nasi dengan akibat terjadi deviasi yang tampak dari luar.
- Dari frontal : cederanya bisa terbatas hanya sampai bagian distal hidung atau
kedua tulang nasal bisa patah dengan akibat tulang hidung jadi pesek dan
melebar. Bahkan kerangka hidung luar dapat terdesak ke dalam dengan akibat
cedera pada kompleks etmoid.
- Datang dari arah kaudal : relatif jarang.3
Jenis fraktur nasal meliputi :
1. fraktur nasal sederhana,
2. fraktur pada prosessus frontalis maksila,
3. fraktur nasal dengan pergeseran kartilago nasi,
4. fraktur dengan keluarnya kartilago septum dari sulkusnya di vomer,
5. fraktur kominutiva pada vomer, dan
6. fraktur pada tulang ethmoid sehingga CSS mengalir dari hidung.1,13

15
2.7.1 Fraktur hidung sederhana
Jika hanya terjadi fraktur tulang hidung saja dapat dilakukan reposisi fraktur
dengan analgesia lokal. Akan tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak
kooperatif tindakan reposisi dilakukan dalam keadaan narkose umum.1
Analgesia lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidokain 1-2%
yang dicampur dengan epinefrin 1: 1000. Tampon kapas yang berisi obat analgesia
lokal ini dipasang masing-masing 3 buah pada setiap lubang hidung. Tampon pertama
diletakkan pada meatus superior tepat di bawah tulang hidung, tampon kedua
diletakkan di antara konka media dan septum dan bagian distal dari tampon tersebut
terletak dalam foramen sfenopalatina. Tampon ketiga ditempatkan antara konka
inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan selama 10 menit.
Kadang –kadang diperlukan penambahan penyemprotan oxymethazoline spray
beberapa kali, melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek
vasokonstriksi yang baik.1

Gambar 2.6 Fraktur hidung sederhana 14


3.7.2 Fraktur nasal kominunitiva
Fraktur nasal dengan fragmentasi tulang hidung ditandai dengan batang hidung
nampak rata (pesek); tulang hidung mungkin dinaikkan ke posisi yang aman tetapi
beberapa fragmen tulang tetap hilang. Bidai digunakan untuk memindahkan fragmen

16
tulang ke posisi yang sebenarnya. Untuk tujuan tersebut beberapa kasa vaselin
dimasukkan ke dalam lubang hidung.3
3.7.3 Fraktur tulang hidung terbuka
Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang
hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga
hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki
atau direkonstruksi pada saat tindakan.1
3.7.4 Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks

Jika nasal piramid rusak karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan
menimbulkan fraktur hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan frontal.
Tulang hidung bersambungan dengan prossesus frontalis os maksila dan prossesus
nasalis os frontal. Bagian dari nasal piramid yang terletak antara dua bola mata
akanterdorong ke belakang. Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan
fraktur nasoorbita. Fraktur ini dapat menimbulkan komplikasi atau sekuele di
kemudian hari. Komplikasi yang terjadi tersebut ialah:1
A. Komplikasi neurologik :1
1. Robeknya duramater
2. Keluarnya cairan serebrospinal dengan kemungkinan timbulnya meningitis
3. Pneumoensefal
4. Laserasi otak
5. Avulsi dari nervus olfaktorius
6. Hematoma epidural atau subdural
7. Kontusio otak dan nekrosis jaringan otak
B. Komplikasi pada mata :
1. Telekantus traumatika
2. Hematoma pada mata
3. Kerusakan nervus optikus yang mungkin menyebabkan kebutaan
4. Epifora

17
5. Ptosis
6. Kerusakan bola mata
C. Komplikasi pada hidung :
1. Perubahan bentuk hidung
2. Obstruksi rongga hidung yang disebabkan oleh fraktur, dislokasi, atau
hematoma pada septum
3. Gangguan penciuman (hiposmia atau anosmia)
4. Epistakis posterior yang hebat yang disebabkan karena robeknya arteri
etmoidalis
5. Kerusakan duktus nasofrontalis dengan menimbulkan sinusitis frontal atau
mukokel
Pada keadaan terjadinya trauma hidung seperti tersebut di atas, jika terdapat
kehilangan kesadaran mungkin terjadi kerusakan pada susunan saraf otak sehingga
memerlukan bantuan seorang ahli bedah saraf otak. Konsultasi kepada seorang
ahli mata diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan terdapatnya kelainan pada
mata. Pemeriksaan penunjang radiologi berupa CT scan (axial dan koronal)
diperlukan pada kasus ini.1
Kavum nasi harus dibersihkan dan diperiksa kemungkinan terjadinya fistul
cairan serebro spinal. Integritas tendon kantus media harus dievaluasi, untuk ini
diperlukan konsultasi dengan ahli mata. Klasifikasi nasoorbitetmoid kompleks tipe
I mengenai satu sisi noncommunited fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus
media. Tipe II, mengenai fragmen sentral tanpa robeknya tendo kantus media. Tipe
III mengenai kerusakan fragmen sentral berat dengan robeknya tendo kantus
media.1
Seorang ahli bedah maksilofasial harus mengenal organ yang rusak pada daerah
tersebut untuk melakukan tindakan rekonstruksi dengan cara menyambung tulang
yang patah sehingga mendapatkan hasil yang memuaskan. Fraktur
nasoorbitetmoid kompleks ini seringkali tidak dapat diperbaiki dengan cara

18
sederhana menggunakan tampon hidung atau fiksasi dari luar. Apabila terjadi
kerusakan duktus naso-lakrimalis akan menyebabkan air mata selalu keluar.
Tindakan ini memerlukan penanganan yang lebih hati-hati dan teliti. Rekonstruksi
dilakukan dengan menggunakan kawat (stainless steel) atau plate & screw. Pada
fraktur tersebut di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi kantus media.

2.8 Gejala Klinis

Tanda yang mendukung terjadinya fraktur tulang hidung dapat berupa :5


a) Depresi atau pergeseran tulang – tulang hidung.
b) Terasa lembut saat menyentuh hidung.
c) Adanya pembengkakan pada hidung atau muka.
d) Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye).
e) Deformitas hidung.
f) Keluarnya darah dari lubang hidung (epistaksis).
g) Saat menyentuh hidung terasa krepitasi.
h) Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung.
Tanda-tanda berikut merupakan saat dimana sebaiknya meminta pertolongan
dokter meliputi:

a) Nyeri dan pembengkakan tidak menghilang 3x24 jam


b) Hidung terlihat miring atau melengkung
c) Sulit bernapas melalui hidung meskipun reaksi peradangan telah mereda
d) Terjadi demam
e) Perdarahan hidung berulang 5,15

Tanda-tanda berikut dimana sebaiknya meminta pertolongan ke unit gawat


darurat :

a) Perdarahan yang berlangsung lebih dari beberapa menit pada satu atau kedua
lubang hidung

19
b) Keluar cairan berwarna bening dari lubang hidung
c) Cedera lain pada tubuh dan muka
d) Kehilangan kesadaran
e) Sakit kepala yang hebat
f) Muntah yang berulang
g) Penurunan indra penglihatan
h) Nyeri pada leher5

2.9 Diagnosis
Diagnosis fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan
pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya
ditandai dengan pembengkakan mukosa hidung terdapatnya bekuan dan kemungkinan
ada robekan pada mukosa septum, hematoma septum, dislokasi atau deviasi pada
septum.1
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal posisi Water
dan bila perlu dapat dilakukan pemindaian dengan CT scan. CT scan berguna untuk
melihat fraktur hidung dan kemungkinan terdapatnya fraktur penyerta lainnya.1
Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum akibat fraktur,
bilamana tidak terdeteksi. Dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, dimana
terjadi resorpsi kartilago septum dan deformitas hidung pelana ( saddle nose ) yang
berat.3
a. Anamnesis
Rentang waktu antara trauma dan konsultasi dengan dokter sangatlah
penting untuk penatalaksanaan pasien. Sangatlah penting untuk menentukan
waktu trauma dan menentukan arah dan besarnya kekuatan dari
benturan.Sebagai contoh, trauma dari arah frontal bisa menekan dorsum nasal,
dan menyebabkan fraktur nasal. Pada kebanyakan pasien yang mengalami
trauma akibat olahraga, trauma nasal yang terjadi berulang dan terus menerus,

20
dan deformitas hidung akan menyebabkan sulit menilai antara trauma lama dan
trauma baru sehingga akan mempengaruhi terapi yang diberikan. Informasi
mengenai keluhan hidung sebelumnya dan bentuk hidung sebelumnya juga
sangat berguna. Keluhan utama yang sering dijumpai adalah epistaksis,
deformitas hidung, obstruksi hidung dan anosmia.3,12,13

b. Pemeriksaan fisik
Kebanyakan fraktur nasal adalah pelengkap trauma seperti trauma akibat
dihantam atau terdorong. Sepanjang penilaian awal dokter harus menjamin
bahwa jalan napas pasien aman dan ventilasi terbuka dengan
sewajarnya.Fraktur nasal sering dihubungkan dengan trauma pada kepala dan
leher yang bisa mempengaruhi patennya trakea.Fraktur nasal ditandai dengan
laserasi pada hidung, epistaksis akibat robeknya membran mukosa. Jaringan
lunak hidung akan nampak ekimosis dan udem yang terjadi dalam waktu
singkat beberapa jam setelah trauma dan cenderung nampak di bawah tulang
hidung dan kemudian menyebar ke kelopak mata atas dan bawah.3,7,13
Deformitas hidung seperti deviasi septum atau depresi dorsum nasal yang
sangat khas, deformitas yang terjadi sebelum trauma sering menyebabkan
kekeliruan pada trauma baru. Pemeriksaan yang teliti pada septum nasal
sangatlah penting untuk menentukan antara deviasi septum dan hematom septi,
yang merupakan indikasi absolut untuk drainase bedah segera. Sangatlah
penting untuk memastikan diagnosa pasien dengan fraktur, terutama yang
meliputi tulang ethmoid. Fraktur tulang ethmoid biasanya terjadi pada pasien
dengan fraktur nasal fragmental berat dengan tulang piramid hidung telah
terdorong ke belakang ke dalam labirin ethmoid, disertai remuk dan melebar,
menghasilkan telekantus, sering dengan rusaknya ligamen kantus medial,
apparatus lakrimalis dan lamina kribriformis, yang menyebabkan rhinorrhea
cerebrospinalis. 3,7,13

21
Pada pemeriksaan fisis dengan palpasi ditemukan krepitasi akibat
emfisema subkutan, teraba lekukan tulang hidung dan tulang menjadi irregular.
Pada pasien dengan hematom septi tampak area berwarna putih mengkilat atau
ungu yang nampak berubah-ubah pada satu atau kedua sisi septum nasal.
Keterlambatan dalam mengidentifikasi dan penanganan akan menyebabkan
deformitas bentuk pelana, yang membutuhkan penanganan bedah segera.
Pemeriksaan dalam harus didukung dengan pencahayaan, anestesi, dan semprot
hidung vasokonstriktor. Spekulum hidung dan lampu kepala akan memperluas
lapangan pandang. Pada pemeriksaan dalam akan nampak bekuan darah
dan/atau deformitas septum nasal.3,7,12,13

Gambar 2.7. Deformitas septum nasal16

b. Pemeriksaan radiologis
Jika tidak dicurigai adanya fraktur nasal komplikasi, radiografi
jarang diindikasikan.Karena pada kenyataannya kurang sensitif dan
spesifik, sehingga hanya diindikasikan jika ditemukan keraguan dalam
mendiagnosa.Radiografi tidak mampu untuk mengidentifikasi kelainan
pada kartilago dan ahli klinis sering salah dalam menginterpretasikan
sutura normal sebagi fraktur yang disertai dengan pemindahan

22
posisi.Bagaimanapun, ketika ditemukan gejala klinis seperti rhinorrhea
cerebrospinalis, gangguan pergerakan ekstraokular atau maloklusi.CT-
scan dapat diindikasikan untuk menilai fraktur wajah atau mandibular.
3,12,17

Gambar 2.8. Foto x-ray fraktur hidung 18

2.10 Penatalaksanaan
Tujuan Penangananan Fraktur Hidung :
a. Mengembalikan penampilan secara memuaskan
b. Mengembalikan patensi jalan nafas hidung
c. Menempatkan kembali septum pada garis tengah
d. Menjaga keutuhan rongga hidung
e. Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela,
perubahan bentuk punggung hidung
f. Mencegah gangguan pertumbuhan hidung6

2.10.1 Konservatif
Penatalaksanaan fraktur nasal berdasarkan atas gejala klinis, perubahan
fungsional dan bentuk hidung, oleh karena itu pemeriksaan fisik dengan dekongestan

23
nasal dibutuhkan. Dekongestan berguna untuk mengurangi pembengkakan mukosa.
Pasien dengan perdarahan hebat, biasanya dikontrol dengan pemberian vasokonstriktor
topikal. Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain
dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan. Bebat kasa tipis merupakan
prosedur untuk mengontrol perdarahan setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya
diletakkan dihidung selama 2-5 hari sampai perdarahan berhenti. Pada kasus akut,
pasien harus diberi es pada hidungnya dan kepala sedikit ditinggikan untuk mengurangi
pembengkakan. Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan
kematian. Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan memberikan
rasa nyaman pada pasien.1,10
Fraktur nasal merupakan fraktur wajah yang tersering dijumpai. Jika dibiarkan
tanpa dikoreksi, akan menyebabkan perubahan struktur hidung dan jaringan lunak
sehingga akan terjadi perubahan bentuk dan fungsi. Karena itu, ketepatan waktu terapi
akan menurunkan resiko kematian pasien dengan fraktur nasal. Terdapat banyak silang
pendapat mengenai kapan seharusnya penatalaksanaan dilakukan. Penatalaksanaan
terbaik seharusnya dilakukan segera setelah fraktur terjadi, sebelum terjadi
pembengkakan pada hidung. Sayangnya, jarang pasien dievaluasi secara cepat.
Pembengkakan pada jaringan lunak dapat mengaburkan apakah patah yang terjadi
ringan atau berat dan membuat tindakan reduksi tertutup menjadi sulit dilakukan.
Sebab dari itu pasien dievaluasi setelah 3-4 hari berikutnya. Tindakan reduksi tertutup
dilakukan 7-10 hari setelahnya dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Jika tindakan
ditunda setelah 7-10 hari maka akan terjadi kalsifikasi.3,7
Setelah memastikan bahwa saluran napas dalam kondisi baik, pernapasan
optimal dan keadaan pasien cenderung stabil, dokter baru melakukan penatalaksaan
terhadap fraktur. Penatalaksanaan dimulai dari cedera luar pada jaringan lunak. Jika
terjadi luka terbuka dan kemungkinan kontaminasi dari benda asing, maka irigasi
diperlukan. Tindakan pembersihan (debridement) juga dapat dilakukan. Namun pada

24
tindakan debridement harus diperhatikan dengan bijak agar tidak terlalu banyak bagian
yang dibuang karena lapisan kulit diperlukan untuk melapisi kartilago yang terbuka.7,12

2.10.2 Operatif
Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen tulang,
penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh dengan spontan. Deformitas
akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan reduksi dengan fiksasi adekuat
untuk memperbaiki posisi hidung.4,12
A. Teknik reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah tindakan yang dianjurkan pada fraktur hidung akut
yang sederhana dan unilateral. Teknik ini merupakan satu teknik pengobatan yang
digunakan untuk mengurangi fraktur nasal yang baru terjadi.Namun, pada kasus
tertentu tindakan reduksi terbuka di ruang operasi kadang diperlukan. Penggunaan
analgesia lokal yang baik, dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan
reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur
tulang hidung tetap saja pada posisi yang tidak normal. Tindakan reduksi ini dikerjakan
1-2 jam sesudah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin
sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan
sampai 14 hari sesudah trauma. Setelah waktu tersebut tindakan reduksi mungkin sulit
dikerjakan karena sudah terbentuk proses kalsifikasi pada tulang hidung sehingga perlu
dilakukan tindakan rinoplasti estetomi.

Alat-alat yang dipakai pada tindakan reduksi adalah :


1. Elevator tumpul yang lurus (Boies Nasal Fracture Elevator)
2. Cunam Asch
3. Cunam Walsham
4. Spekulum hidung pendek dan panjang (Killian)
5. Pinset bayonet.

25
Gambar 2.9 Reduction instruments. (Left) Asch forceps, (center) Walsham forceps,
and(right) Boies elevator. 13

Deformitas hidung yang minimal akibat fraktur dapat direposisi dengan


tindakan yang sederhana.Reposisi dilakukan dengan cunam Walsham. Pada
penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimasukkan ke dalam kavum nasi
sedangkan sisi yang lain di luar hidung dia atas kulit yang diproteksi dengan selang
karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari.1
Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi karena dislokasi tulang
hidung, cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi (blade)
ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep.
Sesudah fraktur dikembalikan pada posisi semula dilakukan pemasangan tampon di
dalam rongga hidung. Tampon yang dipasang dapat ditambah dengan antibiotika.1
Perdarahan yang timbul selama tindakan akan berhenti, sesudah pemasangan
tampon pada kedua rongga hidung. Fiksasi luar (gips) dilakukan dengan menggunakan
beberapa lapis gips yang dibentuk dari huruf “T” dan dipertahankan hingga 10-14 hari.1
Langkah–langkah pada tindakan reduksi tertutup :

1. Memindahkan kedua prosesus nasofrontalis. Forceps Walsham’s digunakan


untuk memindahkan kedua prosesus nasalis keluar maksila dan menggunakan
tenaga yang terkontrol untuk menghindari gerakan menghentak yang tiba-tiba.

26
2. Perpindahan posisi tulang hidung. Septum kemudian dipegang dengan forceps
Asch yang diletakkan di belakang dorsum nasi. Forceps ini diciptakan sama
prinsipnya dengan forceps walsham’s, tetapi forcep Asch mempunyai mata pisau
yang dapat memegang septum yang mana bagian mata pisau tersebut terpisah
dari pegangan utama bagian bawah dengan ukuran lebih besar dan lekukan
berguna untuk menghindari terjadinya kompresi dan kerusakan kolumela yang
hebat dan lebih luas.
3. Manipulasi septum nasal. Forceps Asch kemudian digunakan lagi untuk
meluruskan septum nasal.
4. Membentuk piramid hidung. Dokter ahli bedah seharusnya mampu untuk
mendorong hidung sampai mencapai posisi yang tidak seharusnya dan adanya
sumbatan/kegagalan mengindikasikan kesalahan posisi dan pergerakan tidak
sempurna dan harus diulang. Prosesus nasofrontalis didorong ke dalam dan
tulang hidung akhirnya dapat terbentuk dengan bantuan jari-jari tangan.
5. Kemungkinan pemindahan akhir septum. Dokter ahli bedah harus berhati-hati
dalam menilai bagian anterior hidung dan harus mengecek posisi dari septum
nasal. Jika memuaskan, dokter harus mereduksi terbuka fraktur septum melalui
septoplasti atau reseksi mukosa yang sangat terbatas.
6. Kemungkinan laserasi sutura kutaneus. Jika tipe fraktur adalah tipe patah tulang
riuk, maka dibutuhkan laserasi sutura pada kulit yang terbuka. Pertama-tama,
luka harus dibuka. Sangatlah penting untuk membuang semua benda asing yang
berada pada luka seperti pecahan kaca, kotoran atau batu kerikil.Hidung
membutuhkan suplai darah yang cukup dan oleh karena itu sedikit atau banyak
debridemen sangat dibutuhkan. Penutupan pertama terlihat kebanyakan luka
sekitar 36 jam dan sutura nasalis menutup sekitar 3-4 mm. Kadang luka kecil
superfisial dapat menutup dengan plester adhesive (steristrips).3

27
20
Gambar 2.10 Reposisi Fraktur Hidung

Gambar 2.11 Teknik reduksi tertutup 20

28
B. Teknik reduksi terbuka
Fraktur nasal reduksi terbuka cenderung tidak memberikan keuntungan. Pada
daerah dimana fraktur berada sangat beresiko mengalami infeksi sampai ke dalam
tulang.Masalah pada hidung menjadi kecil karena hidung mempunyai banyak suplai
aliran darah bahkan pada masa sebelum adanya antibiotik, komplikasi infeksi setelah
fraktur nasal dan rhinoplasti sangat jarang terjadi.4,13
Teknik reduksi terbuka diindikasikan untuk :
1. Ketika operasi telah ditunda selama lebih dari 3 minggu setelah trauma.
2. Fraktur nasal berat yang meluas sampai ethmoid. Disini, sangat nyata adanya
fragmentasi tulang sering dengan kerusakan ligamentum kantus medial dan
apparatus lakrimalis. Reposisi dan perbaikan hanya mungkin dengan reduksi
terbuka.
3. Reduksi terbuka juga dapat dilakukan pada kasus dimana teknik manipulasi
reduksi tertutup telah dilakukan dan gagal. Pada teknik reduksi terbuka harus
dilakukan insisi pada interkartilago. Gunting Knapp disisipkan di antara insisi
interkartilago dan lapisan kulit beserta jaringan subkutan yang terpisah dari
permukaan luar dari kartilago lateral atas, dengan melalui kombinasi antara
gerakan memperluas dan memotong.3

2.11 Komplikasi
A) Hematom septi
Merupakan komplikasi yang sering dan serius dari trauma nasal. Septum
hematom ditandai dengan adanya akumulasi darah pada ruang subperikondrial.
Ruangan ini akan menekan kartilago di bawahnya, dan mengakibatkan nekrosis
septum irreversible. Deformitas bentuk pelana dapat berkembang dari jaringan
lunak yang hilang. Prosedur yang harus dilakukan adalah drainase segera
setelah ditemukan disertai dengan pemberian antibiotik setelah drainase.3,7,12

29
Gambar 2.12. Bilateral septal hematomas associated with a nasal fracture11

Penanganan hematom septum berupa :3,13


a) Insisi dan drainase hematoma,
b) Pemasangan drain sementara,
c) Pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum
d) Memperkecil kemungkinan terjadinya hematom ulang
e) Dimulainya terapi antibiotik untuk mengurangi kemungkinan
terjadinya bahaya infeksi.

B) Fraktur dinding orbita


Fraktur pada dinding orbita dan lantai orbita akibat pukulan dapat terjadi.
Gejala klinis yang muncul adalah disfungsi otot ekstraokuler.3

C) Fraktur septum nasal


Sekitar 70% fraktur nasal dihubungkan dengan fraktur septum nasal.
Trauma pada hidung bagian bawah akan menyebabkan fraktur septum nasal
tanpa adanya kerusakan tulang hidung. Teknik yang dilakukan adalah teknik
manipulasi reduksi tertutup dengan menggunakan forceps Asch.3

D) Fraktur lamina kribriformis


Merupakan predisposisi pengeluaran cairan cerebrospinalis, yang akan
menyebabkan komplikasi berupa meningitis, encephalitis dan abses otak.12,15

30
2.12 Prognosis
Kebanyakan fraktur nasal tanpa disertai dengan perpindahan posisi akan
sembuh tanpa adanya kelainan kosmetik dan fungsional. Dengan teknik reduksi
terbuka dan tertutup akan mengurangi kelainan kosmetik dan fungsional pada 70 %
pasien.6,12

31
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalampangan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Pemeriksaan : 24 Agustus 2019

3.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan dengan pasien (autoanamnesis) dan anak pasien (hetero
anamnesis) pada tanggal 23 Agustus 2019 di ruangan Nusa Indah.
a. Keluhan utama : Hidung kanan dan kiri mengeluarkan darah sejak 4 jam
sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
b. Anamnesis khusus :
Pasien dirujuk ke IGD RS Doris Sylvanus dengan diagnosis edera
Kepala Ringan, Closed Fractur Os. Nasal + Os. Mandibula + Os. Zygoma
dextra, Suspek Fraktur Basis Cranii setelah pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas 10 menit SMRS. Kecelakaan tersebut melibatan motor dan motor,
yang terjadi di lampu lalu lintas. Saat itu pasien sedang mengendarai motor
dengan kecepatan 40 km/jam, menurut pengakuan saksi, pasien jatuh
terlempar dari motor lalu terseret beberapa meter, posisi wajah membentur
aspal, saat kejadiaan pasien menggunakan pelindung kepala berupa helm.

32
Pasien tiba di IGD RS Doris Sylvanus 4 jam setelah kejadian. Saat tiba,
pasien datang dengan keluhan nyeri pada area wajah, khususnya bagian
hidung dan pipi sebelah kanan, keadaan perubahan bentuk pada hidung dan
wajah sebelah kanan, perdarahan dirasakan keluar dari kedua lubang hidung
dan perdarahan dari telinga kanan, darah berwarna merah segar. Keluhan
nyeri kepala juga dirasakan pasien, keluhan nyeri kepala dirasakan terus
menerus, keluhan seperti ditimpa beban berat, keluhan memberat jika pasien
bangun dari tempat tidur. Pasien mengeluhkan adanya makanan yang keluar
dari hidung saat pasien makan.
Selain keluhan pada kepala, pasien mengeluhkan nyeri di dada kanan,
nyeri dikeluhkan semakin ringan sejak kejadian. Keluhan mual dan muntah
disangkal, keluhan keterbatasan pergerakan pada anggota gerak atas dan
bawah disangkal.
c. Riwayat pengobatan :
Sebelum dirujuk, penanganan awal pada pasien di RSUD Pulang Pisau :
a. O2 Non-rebreathing Mask 10 lpm
b. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
c. Inj, Asam tranexamat 500 mg IV /8 jam IV
d. Inj. Antrain 1000 mg IV /8 jam IV
e. Inj. Ranitidine 50 mg IV /8 jam IV
f. Inj. Ceftriaxone 1 gr /8 jam IV
g. Head up 30o
d. Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat
epitaksis (-)
e. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

33
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 68 x/ menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
c. Respirasi : 24 x/menit
d. Suhu : 36,60C
 Kepala dan Leher
a. Kepala : Hematoma (-), deformitas pada tulang tengkorak (-)
b. Wajah. : Asimetris, deformitas pada os nasal, os mandibula, os
zygomaticum, krepitasi (+)
c. Mata : ekimosis palpebra (+/+)
konjungtiva bleeding (-/-)
sklera ikterik (-/-)
conjungtiva anemis (-/-)
refleks cahaya (+/+), ukuran pupil 3 mm/3mm
d. Hidung :
Rinoskopi anterior :
Hidung luar tampak deformitas, terdorong ke kiri, vestibulum nasi tampak
hiperemis dan terdapat darah, deviasi septum (+) ke arah kiri
e. Mulut dan Tenggorok :
Faringoskopi : palatoschisis (+) pada palatum durum, tonsil T1/T1, mukosa
palatum laserasi, mukosa buccal merah muda, maloklusi rahang kanan

34
f. Telinga :
Daun telinga kanan dan kiri normal, keadaan liang telinga normal,
membrane timpani intak, cone of light (+)/(+). Ottorhea (-/+)
a) Pemeriksaan Nervus Cranialis
Didapatkan kesan normal.

3.4 Pemeriksaan Penunjang


1. Radiologi. Dilakukan pemeriksaan foto polos thorax dan CT Scan Kepala Non
Kontras pada tanggal 22 Agustus 2019, dengan hasil sebagai berikut :
a. Foto thorax : Tidak didapatkan adanya deformitas tulang, tidak ditemukan
kelainan pada cavitas paru.

Gambar 3.1. Foto Polos Thorax Tn.S


b. Foto CT Scan Kepala Non Kontras :
a. Tampak Fraktur os nasal
b. Tampak deformitas dan perdarahan cavum nasi
c. Tampak fraktur rongga sinus maksilaris sinistra.
d. Tampak fraktur symphysis os mandibula.
e. Parenkim otak normal, tidak ada perdarahan.
Kesan : Tampak fraktur maksillofacial

35
Gambar 3.2 CT Scan Kepala Non Kontras Tn.S

36
Gambar 15. Gambaran CT Scan Parenkim Otak Tn.S

2. Laboratorium sampel darah :


Hb : 12,1 g/dl, Masa perdarahan : 4”, Masa pembekuan : 2” , Leukosit : 12,8x
103/mm3, Trombosit : 204x103/mm3, GDS : 161 mg/dL, HbsAg (+)
Pemeriksaan elektrolit : Na : 136 mmol/L, K : 4,0 mmol/L, Ca : 1,11 mmol/L.

3.5 Diagnosis Kerja


COR + Close Fracture Nasal + Palatoshicis + Fracture Zygomaticocomplex
dextra + Fractur symphysis Mandibula

37
3.6 Penatalaksanaan
- Medikamentosa :
- IVFD NaCl 0,9% 1500ml/24Jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam IV
- Inj. Ondansentron 8 mg/ 8 jam IV
- Inj. Ceftiaxone 1gr/ 8 jam IV
- Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam IV
- Inj. Tetagam IM

Advis dr. Nuch Sabunga, Sp. THT-KL


- Drip Adona 500 mg dalam 500 ml NaCl 0,9%
- Inj. Asam Traneksamat 500mg/ 12 jam
- Inj. Deksametason 10 mg/ 12 jam

- Nonmedikamentosa
a) Rencana reposisi dan fiksasi fraktur os nasal dengan general anestesi
bekerja sama dengan bedah mulut

 KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)


a) Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pada pasien
b) Menjelaskan tentang terapi yang diberikan kepada pasien tentang
manfaat, cara, dan efek samping
c) Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergizi
d) Istirahat yang cukup
e) jangan memencet-mencet batang hidung
f) Memberitahu pasien sebaiknya dilakukan operasi reposisi os nasal
g) Memberitahu pasien tentang komplikasi yang terjadi jika
penyakitnya tidak segera diatasi

38
3.7 Prognosis

a) Quo ad vitam : bonam


b) Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
c) Quo ad sanationam : bonam

39
3.8 Follow Up Pasien
Tanggal 23 Agustus 2019 (H1)
S O A P
Keluhan : KU : TSS, CM Cedera Otak Ringan Advis
Perdarahan pada TTV : + Fraktur Os Nasal + - IVFD NaCl 0,9%
hidung , hidung TD : 100/70 mmHg, N : Palatoschisis + 1500 ml/ 24 jam +
tersumbat (++/+), 68x/m, RR : 24x/m, T : Fraktur drip Adona 500 mg/
bila makan keluar 36,6o Zygomaticocomplex 500 ml NaCl
dari hidung, nyeri Kep: CA -/-, SI -/- dextra + Fraktur - Inj Ranitidine 50
kepala, suara Wajah: Deformitas os Symphisis mg/ 8 jam IV
bergumam (+) nasal, os mandibula, Mandibula - Inj. Ondansentron
krepitasi(+) 8 mg/ 8 jam IV
Hidung : Deformitas, - Inj. Asam
deviasi septum (+) Traneksamat 500/ 12
terdorong ke kiri, jam IV
vestibulum nasi - Inj. Dexametason
hiperemis, tampak 10 mg/ 12 jam IV
perdarahn aktif dan -Rencana reposisi
bekuan darah dan fiksasi fraktur os
Mulut: mukosa lembab, nasal
pucat (-), palatoschisis (+)
pada palatum durum,
tonsil T1/T1, mukosa
palatum laserasi, mukosa
buccal merah muda,
maloklusi rahang kanan

Leher: deformitas (-),


keterbatasan mobilisasi (-)

Tho: Simetris, retraksi (-),


P: Ves +/+, rh-/-, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-
), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+)
n
Eks: AH, CRT <2”, edema
(-)/(-)

40
Follow Up Pasien
Tanggal 26 Agustus 2019 (H4)
S O A P
Keluhan : KU : TSS, CM Cedera Otak Ringan Advis
Perdarahan pada TTV : + Fraktur Os Nasal + - IVFD NaCl 0,9%
hidung (-), hidung TD : 110/80 mmHg, N : Palatoschisis + 1500 ml/ 24 jam
tersumbat (+) sisi 73x/m, RR : 21x/m, T : Fraktur - Inj Ranitidine 50
kanan, makanan 36,8o Zygomaticocomplex mg/ 8 jam IV
keluar dari hidung Kep: CA -/-, SI -/- dextra + Fraktur - Inj. Ondansentron
(+), suara Wajah: Deformitas os Symphisis 8 mg/ 8 jam IV
bergumam (+) nasal, os mandibula, Mandibula - Inj. Asam
krepitasi(+) Traneksamat 500/ 12
Hidung : Deformitas, jam IV
deviasi septum (+) - Inj. Dexametason
terdorong ke kiri, 10 mg/ 12 jam IV
vestibulum nasi STOP
hiperemis, tampak - NaCl 0,9% 2 ml
bekuan darah pada pada os nasal kanan
cavum nasi kanan dan kiri/ 12 jam
Mulut: mukosa lembab, -Rencana reposisi
pucat (-), palatoschisis (+) dan fiksasi fraktur os
pada palatum durum, nasal
tonsil T1/T1, mukosa
palatum laserasi, mukosa
buccal merah muda,
maloklusi rahang kanan

Leher: deformitas (-),


keterbatasan mobilisasi (-)

Tho: Simetris, retraksi (-),


P: Ves +/+, rh-/-, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-
), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+)
n
Eks: AH, CRT <2”, edema
(-)/(-)

41
Follow Up Pasien
Tanggal 27 Agustus 2019 (H5)
S O A P
Keluhan : KU : TSS, CM Cedera Otak Ringan + Advis
Perdarahan pada TTV : Fraktur Os Nasal + - IVFD NaCl 0,9%
hidung (-), TD : 110/80 mmHg, N : Palatoschisis + 1500 ml/ 24 jam
hidung 73x/m, RR : 21x/m, T : Fraktur - Inj Ranitidine 50
tersumbat (+) 36,8o Zygomaticocomplex mg/ 8 jam IV
sisi kanan, Kep: CA -/-, SI -/- dextra + Fraktur - Inj. Ondansentron
makanan keluar Wajah: Deformitas os Symphisis Mandibula 8 mg/ 8 jam IV
dari hidung (+), nasal, os mandibula, - Inj. Asam
suara bergumam krepitasi(+) Traneksamat 500/ 12
(+) Hidung : Deformitas, jam IV
deviasi septum (+) - NaCl 0,9% 2 ml
terdorong ke kiri, pada os nasal kanan
vestibulum nasi dan kiri/ 12 jam
hiperemis, tampak -Rencana reposisi
bekuan darah pada dan fiksasi fraktur os
kanan hidung nasal 30/8/2019
Mulut: mukosa lembab,
pucat (-), palatoschisis (+)
pada palatum durum,
tonsil T1/T1, mukosa
palatum laserasi, mukosa
buccal merah muda,
maloklusi rahang bawah

Leher: deformitas (-),


keterbatasan mobilisasi (-)

Tho: Simetris, retraksi (-),


P: Ves +/+, rh-/-, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m-,
g(-)
Abd: datar, supel, BU (+)
n
Eks: AH, CRT <2”, edema
(-)/(-)

42
Follow Up Pasien
Tanggal 30 Agustus 2019 (H8)
S O A P
Keluhan : KU : TSS, CM Cedera Otak Advis
Kesulitan TTV : Ringan + Post - IVFD NaCl 0,9%
bernapas TD : 120/80 mmHg, N : 70x/m, Operasi reposisi 1500 ml/ 24 jam
melalui RR : 20x/m, T : 37,0o dan fiksasi os nasal - Inj. Ceftriaxon 1 gr/8
hidung (+) Kep: CA -/-, SI -/- + Post fistula jam IV (H1)
Wajah: Deformitas os nasal, os oronasal closure - Inj. Metronidazole
mandibula, krepitasi(+) H0 500 mg/ 8 jam IV (H1)
Hidung : Terpasang tampon - Inj. Asam
dextra/sinistra Traneksamat 500/ 12
Mulut: mukosa lembab, pucat (-), jam IV
jahitan sepanjang 3 cm pada - Inj. Ketorolac 30 mg/
palatum durum (+), terpasang 8 jam IV
OGT tube

Leher: deformitas (-),


keterbatasan mobilisasi (-)

Tho: Simetris, retraksi (-),


P: Ves +/+, rh-/-, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) n
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)

Foto pre-operasi Tn. S :

43
Follow Up Pasien
Tanggal 2 September 2019 (H11)
S O A P
Keluhan : KU : TSS, CM Cedera Otak Advis
Kesulitan TTV : Ringan + Post - IVFD Ringer
bernapas TD : 110/70 mmHg, N : 68x/m, Operasi reposisi Lactate 1500 ml/ 24
melalui RR : 21x/m, T : 36,5o dan fiksasi os nasal jam
hidung (+), Kep: CA -/-, SI -/- + Post fistula - Inj. Ceftriaxon 1
Kesulitan Hidung : Terpasang tampon oronasal closure gr/8 jam IV (H4)
makan (+), dextra/sinistra H3 - Inj. Metronidazole
BAB (+) Mulut: mukosa lembab, pucat (- 500 mg/ 8 jam IV
), jahitan sepanjang 3 cm pada STOP
palatum durum (+), - Inj Ranitidine 50
mg/ 8 jam IV
- Inj. Asam
Leher: deformitas (-), Traneksamat 500/ 12
keterbatasan mobilisasi (-) jam IV
- Inj. Metamizole Na
Thorax-Abdomen-Ekstremitas : 1g/ 8 jam IV
Kesan normal

44
Follow Up Pasien
Tanggal 5 September 2019 (H14)
S O A P
Kedua tampon KU : TSS, CM Cedera Otak Ringan Advis
dilepas, tidak ada TTV : + Post Operasi - IVFD Ringer
keluhan. Pasien TD : 120/70 mmHg, N : reposisi dan fiksasi os Lactate 1500 ml/
diijinkan rawat 80x/m, RR : 19x/m, T : nasal + Post fistula 24 jam
jalan. 36,6o oronasal closure H6 - Inj. Ceftriaxon
Kep: CA -/-, SI -/- 1 gr/8 jam IV
Hidung : Tampon (-/-), (H7)
darah (-/-) - Inj Ranitidine
Mulut: mukosa lembab, 50 mg/ 8 jam IV
pucat (-), jahitan - Inj. Asam
sepanjang 3 cm pada Traneksamat
palatum durum (+), 500/ 12 jam IV
- Inj.
Metamizole Na
Thorax-abdomen- 1g/ 8 jam IV
ekstremitas : kesan normal

45
BAB IV
PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang laki-laki 48 tahun, Tn. S dengan alamat daerah


Kalampangan, pekerjaan swasta, beragaa Islam, dengan BB 60 kg dan TB 170 cm,
masuk ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus pada tanggal 22 Agustus 2019 pukul 13.00,
pasien datang dengan rujukan dari RSUD Pulang Pisau setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas 4 jam sebelum masuk IGD RS Doris Sylvanus. Pasien mengalami
kecelakaan yang bermula pada lampu lalu lintas di persimpangan jalan, sesaat ada
motor dari lawan arah menerobos dan menyebabkan benturan, kecepatan berkendara
pasien 40 km/jam. Saat kejadian pasien terseret beberapa meter dan saksi kejadian
mengatakan pasien mengalami benturan pada wajah, posisi saat ditemukan pasien
tengkurap. Saat pasien tiba, pasien sadar namun gelisah karena mengeluhkan nyeri di
area wajah dan dada, didapatkan juga kesulitan membuka mulut pasca kecelakaan lalu
lintas dan keluhan nyeri dada bagian kiri atas. Pasien mengeluhkan terasa nyeri saat
pasien membuka dan menyentuh bagian mulutnya dan keluhan perdarahan pada hidung
dan telinga kanan. Perdarahan pada hidung dapat terjadi akibat robeknya mukosa
hidung akibat fraktur karena terdapat banyak vaskularisasi pada hidung, serta
perdarahan pada hidung ini juga mendukung kecurigaan adanya fraktur pada hidung.
Nyeri dada dapat terjadi akibat benturan yang dialami pasien, tanpa mengesampingkan
kemungkinan dislokasi ataupun fraktur pada bagian dada. Pasien tidak mengeluhkan
adanya keterbatasan pergerakan dan nyeri pada anggota gerak, maka kemungkinan
terjadinya fraktur maupun dislokasi pada anggota gerak dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan fisik hidung dan telinga didapatkan adanya deformitas dan
pembengkakan pada dorsum hidung, tidak kemerahan dengan ukuran kurang lebih 2
cm, teraba permukaan edema keras, dan terdapat nyeri tekan dan krepitasi. Pada
rhinoskopi anterior perdarahan aktif yang cukup banyak dan didapatkan deviasi septum
nasi, mukosa cavum nasi kanan dan kiri tampak hiperemis, konka media dan inferior

46
tampak hiperemis. Pada meatus media kanan dan kiri tampak hiperemis, meatus
inferior kanan dan kiri tampak hiperemis. Pada faringoskopi, didapatkan celah pada
palatum durum sekitar 2,5 cm. Hal ini sesuai dengan teori bahwa bila terjadi fraktur
nasal akan disertai dengan laserasi dari mukosa septum yang menyebabkan adanya
perdarahan serta akan menimbulkan :
1. Depresi atau pergeseran tulang-tulang hidung
2. Terasa lembut saat menyentuh hidung
3. Adanya pembengkakan pada hidung atau muka
4. Memar pada hidung atau di bawah kelopak mata (black eye)
5. Deformitas hidung
6. Saat menyentuh hidung terasa krepitasi
7. Rasa nyeri dan kesulitan bernapas dari lubang hidung

Pada pemeriksaan CT Scan kepala non kontras didapatkan kesan fraktur


maksillofacial dan menilai sejauh mana cedera tulang yang terjadi, CT Scan memiliki
sensitifitas dan spesifitas lebih besar untuk diagnosis fraktur nasal. Didapatkan
beberapa kelainan pada CT scan kepala non kontran Tn. S, antara lain :
a) Tampak Fraktur os nasal
b) Tampak deformitas dan perdarahan cavum nasi
c) Tampak fraktur rongga sinus maksilaris sinistra.
d) Tampak fraktur symphysis os mandibula.
e) Parenkim otak normal, tidak ada perdarahan.
Kesan : Fraktur maxillofacial (Le Fort II)

47
Penatalaksanaan pertama yang dilakukan adalah primary survey yang meliputi
Airway, Breathing dan Circulation, serta dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
a. Airway : Pada saat pemeriksaan, pasien cukup keculitan bernapas karena
terdapat deformitas pada hidung, maka pasien dianjurkan bernapas seperti
biasa melalui hidung yang dibantu dengan pernafasan melalui mulut.
b. Breathing : Pasien diberikan bantuan oksigen dengan menggunakan masker
Non-Rebreathing, sebanyak 8 lpm, hal ini dilakukan untuk mendukung
oksigenisasi otak agar tidak didapatkan keadaan yang lebih buruk.
c. Circulation : Didapatkan pemeriksaan nadi korban dalam batas normal,
yaitu 60 x/m. Selain itu didapatkan perdarahan aktif pada hidung korban
dan perdarahan dari telinga kanan, perdarahan pada telinga sedikit
dibandingkan dari hidung. Untuk menghentikan perdarahan hidung, di IGD
dilakukan tampon anterior sementara.
d. Disability and Exposure : ditemukan keterbatasan pada pergerakan mulut,
ditemukan deformitas dan krepitasi pada os maxillofacial, hal ini dicurigai
dengan fraktur os nasal dan fraktur maxilla dan mandibulla.
Hal ini sesuai dengan teori bahwa bila terjadi cidera maxillofacial, tatalaksana
awal yang dilakukan ialah melakukan Primary Survey dengan mempertahankan
Airway, Breathing, Circulation, Disability dan Exposure.
Pasien didiagnosa dengan Cedera Otak Ringan (COR), Fraktur Os Nasal,
Palatoshizis, Fraktur Zygomaticocomplex dextra, Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
dan Fraktur Os Temporal Sinistra. Diagnosis Fraktur Nasal ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien.
Sesuai dengan teori, pasien direncanakan mendapatkan penatalaksaaan
medikamentosa dan nonmedikamentosa berupa tindakan operatif, hal ini dilakukan
untuk memperbaiki struktur dan fungsi hidung. Berikut merupakan gambaran pasien
sebelum operasi :

48
Gambar 4.1 Tampak depan pasien pre-operasi

Setelah dilakukan reposisi nasal, diberikan tampon sebagai fiksasi interna.


Fiksasi ini bertujuan untuk mempertahankan posisi fraktur setelah dilakukan reposisi.
Dilakukan pemberian tampon hidung selama 7 hari untuk mendukung struktur hidung
yang telah di operasi.
Setelah dilakukannya tindakan operatif berupa debridement dan rekonstruksi
hidung dan palatoskisis, terapi medikamentosa pada pasien berupa :
a. IVFD Ringer Lactate 1500 ml/ 24 jam
b. Injeksi antibiotik yang diberikan sebagai profilaksis infeksi pasca operasi,
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 8 jam IV
Inj Metronidazole 500 mg/8 jam IV,
c. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV sebagai antinyeri dari derivat OAINS
d. Inj. Asam Tranexamat 500 mg/12 jam IV sebagai mengurangi dan
menghentikan perdarahan
e. Inj. Antrain 1 gr/8 jam IV sebagai analgetik, antispasmodik, dan antipiretik

49
Berikut merupakan gambaran pasien setelah dilakukannya pelepasan tampon 6
hari pasca operasi :

Gambar 4.2 Tampak depan pasien post-operasi H6

Gambar 4.3. Rhinoskopi anterior nares dextra et sinistra

Pasien dipulangkan setelah pelepasan tampon anterior dan disarankan kontrol


di Poli THT.

50
BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki, Tn. S berusia 48 tahun, masuk ke
IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 22 Agustus 2019 dengan keluhan
perubahan bentuk hidung, hidung tersumbat dan perdarahan dari hidung setelah
kecelakaan motor. Selain itu didapatkan perdarahan dari telinga kanan, dan rasa nyeri
dan krepitasi pada pipi dan dagu pasien. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosa COR + Close Fracture Nasal +
Palatoshicis + Fracture Zygomaticocomplex dextra + Fractur symphysis Mandibula.
Pasien di rawat di ruang Nusa Indah (kamar 5) dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien meliputi terapi medikamentosa dan
tindakan operatif yang berupa reposisi dan fiksasi os nasal serta fistula oronasal closure
untuk labioskisis yang dialami pasien. Pada kasus ini tatalaksana pada pasien telah
sesuai dengan langkah tatalaksana kasus pada fraktur os nasal.

51
DAFTAR PUSTAKA

1. Efiaty A S, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,


Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta:
FKUI;2007.h.118-122,199-202.

2. Adam T.R et al. Nasal and Septal Fractures. 2014

3. Kuhnel TS, Reichert TE. Trauma of the midface. GMS Curr Top
Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015

4. R.Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Fraktur Tulang


Hidung. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h.338.

5. Mayo Clinic Staff. Broken Nose. 2014.

6. P Van den Broek, etc. Buku Saku Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan
Telinga. Fraktur Hidung. Edisi ke-12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2009.h.121.

7. Lalwani AK. Current Diagnosis dan Treatment : Otolaryngology Head and


Neck Surgery. Edisi ke-2. USA; McGraw-Hill Medical;2007.Chapter 11.

8. Netter, Frank H. Atlas of Human Anatomy 25th edition. Jakarta: EGC, 2014.

9. Paulsen F., & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia, Edisi 23.
Jakarta : Penerbit EGC.
10. Netter, Frank H. Atlas of Human Anatomy 25th edition. Jakarta: EGC, 2014.

11. Paulsen F., & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia, Edisi 23.
Jakarta : Penerbit EGC.
12. Han DS, Han YS, Park JH. A new approach to the treatment of nasal bone
fracture: to the clinical usefulness of closed reduction using a C-arm. J Palst
Reconstr Aesthet Surg. 2011

52
13. Corry J.K. Management of Acute Nasal Fractures. 2014.

14. Fraktur Hidung Sederhana. Di unduh dari :www.healthline.com/adamimage.


April 2014.

15. Elizabeth A B. Broken Nose. 2014.

16. Deformitas Septum Nasal. Diunduh dari :www.healthline.com. April 2014.

17. George L Adams. BOEIS Buku Ajar Penyakit THT. Fraktur Hidung. Edisi ke-
6. Cetakan ke-3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;1997.h.513.

18. Han DS, Han YS, Park JH. A new approach to the treatment of nasal bone
fracture: Radiologic classification of nasal bone fractures and its clinical
application.. J Oral Maxillofac Surg. 2011

19. CT-scan fraktur nasal. Diunduh dari: rhinoplastyinseattle.com. April 2014

20. Reposisi dan reduksi fraktur hidung. Diunduh dari: www.primary-surgery.org


April 2014.

53