Anda di halaman 1dari 45

MIKOSIS SISTEMIK PATOGEN

5.1 Pendahuluan

Mikosis sistemik atau mikosis profunda adalah penyakit jamur

yang mengenai alat dalam. Penyakit ini disebabkan oleh jamur tanah.

Infeksi diperoleh melalui inhalasi, dan sebagian besar infeksi

asimtomatis. Pada penyakit yang simtomatis. Pada penyakit yang

simtomatik, infeksi dapat menyebar ke setiap organ, walaupun masing-

masing jamur cenderung cenderung menyerang organ tertentu. Jamur

ini kelihatannya menyebabkan penyakit pada orang-orang tertentu,

yang dapat mengalami infeksi tersebar yang biasanya berakibat fatal.

Mikosis Sistemik adalah penyakit yang terjadi karena jamur

langsung masuk ke alat dalam, misalnya paru, melalui luka atau

menyebar dari permukaan kulit atau alat dalam lain.

Penyebab mikosis sistemik ialah jamur patogen atau jamur

saprofit yang menjadi patogen karena adanya faktor predisposisi, atau

terdapat gangguan sistem imun (penderita dalam keadaan immuno –

compromised). Sifat-sifat genetik yang menyebabkan predisposisi

terhadap infeksi ini belum dimengerti dengan jelas.

135
Semua jamur yang menyebabkan Mikosis Sistemik bersifat

dimorfik, yaitu mempunyai daya adaptasi morfologik yang unik terhdp

pertumbuhan dalam jaringan atau pertumbuhan pada suhu 370 C.

Ringkasan mengenai jamur yang mengenai organ dalam ini maka dapat

dilihat pada tabel di bawah ini.

5.2 Jenis-jenis Jamur Sistemik Patogen

5.1.1 Histoplasmosis

a. Penyebab

Histoplasmosis merupakan penyakit jamur sistemik yang

disebabkan oleh Histoplasmosis capsulatum atau Histoplasmosis

duboisii.

b. Sejarah

Histoplasmosis capsulatum pertama kali dilaporkan oleh

Darling dalam tahun 1905 di Panama dan Histoplasmosis duboisii

oleh Blanchard dan Lefrou dalam tahun 1922 di Afrika.

c. Distribusi Geografik

Histoplasmosis capsulatum ditemukan secara endemik di

banyak negara termasuk Indonesia. Jamur ini pertama kali diisolasi

136
dari tanah yang mengandung kotoran ayam, kelelawar dan burung.

Sedangkan jamur Histoplamosis duboisii baru dilaporkan dari

Afrika.

d. Morfologi

Histoplasmosis capsulatum atau Histoplasmosis duboisii.

bersifat dimorfik dan dalam bentuk filamen tidak dapat dibedakan.

Kedua spesies membentuk makrokonidia yang khas. Dalam bentuk

ragi H. duboisii (8-15mikron) berukuran lebih besar dari pada

H. capsulatum (2-5 mikron).

1. Histoplasmosis capsulatum

 Morfologi dan Identifikasi

H. capsulatum membentuk sel-sel lonjong bertunas

uninukleat yang berukuran 2-4 mili mikron dalam sel-sel fagosit

dan pada agar miring darah glukosa-sistein atau dalam biakan

jaringan yang dieramkan pada suhu 37 0C (Gambar 5-1). Tunas

muncul dari ujung terkecil ragi pada dasar tunas yang sempit.

Pada agar Saboroud yang dieramkan pada suhu kamar,

terbentuk koloni seperti kapas yang berwarna putih sampai

coklat dengan konidia sferis, berdinding tebal dengan besar 8-4

137
mili mikron dan biasanya mempunyai tonjolan seperti jari-jari

(konidia tuberkulat) atau mikrokonidia yang kecil (2-4mili

mikron).

Setelah infeksi awal histoplasma, orang yang mempunyai

respons positif terhadap tes-tes kulit dengan histoplasmin,

suatu filtrat kaldu bekas pembiakan H. capsulatum. Reaksinya

lambat dan seperti tuberkulin. Polisakarida dengan aktivitas

presipitasi dan ikatan komplemen dapat diisolasi dari fase ragi

atau miselium. Reaksi silang dengan blastomisin cukup

bermakna.

Gambar 5-1. Histoplasma capsulatum. Makrofag yang Mengandung

Blastokonidia (blastospora).

138
Gambar 5-2. Histoplasma capsulatum. Makrokonidia dan
Mikrokonidia dalam biakan pada suhu 20oC

 Struktur Antigen

Setelah infeksi awal oleh Histoplasma, orang mempunyai

respons positif terhadap tes-tes kulit dengan histoplasmin, suatu

filtrat kaldu bekas pembiakan H. capsulatum. Reaksinya lambat

dan seperti tuberculin. Polisakarida dengan aktivitas presipitasi

139
dan ikatan-komplemen dapat diisolasi dari fase ragi atau

miselium. Reaksi silang dengan blastomisin cukup bermakna.

 Patogenesis dan Gambaran Klinik

Infeksi terjadi karena inhalasi spora, terutama

mikrokonidia. Dalam paru terbentuk infiltrat dan terjadi

pembesaran kelenjar hilus yang mirip dengan kompleks primer

dari Ghon. Bila infeksi terjadi dengan jumlah spora yang besar,

maka terdapat gambaran yang mirip dengan tuberkulosis

miliaris. Kedua keadaan ini biasanya sembuh dengan atau tanpa

meninggalkan perkapuran dalam paru. Kedua keadaan ini dapat

juga berlangsung progresif hingga mengenai sebagian atau

seluruh paru dan dapat menyebabkan kematian. Infeksi kedua

kali dapat menimbulkan reaksi jaringan yang lebih kuat

sehingga menimbulkan rongga atau kaverna dengan didahului

gejala batuk darah.

Dari paru jamur dapat menyebar secara hematogen ke

alat lain terutama sistem retikulo-endotel, sehingga

menimbulkan pembengkakan hati, limpa dan kelenjar getah

bening.

Dari paru jamur dapat menyebar secara hematogen ke

alat lain terutama sistem retikulo-endotel, sehingga

140
menimbulkan pembengkakan hati, limfa dan kelenjar getah

bening. Gejala yang ditimbulkan tidak khas dan menyerupai

gejala penyakit paru lain seperti demam, batuk, sesak napas dan

lain-lain. Penyakit yang menahun mirip dengan gejala

tuberkulosis sehingga sulit dibedakan dari penyakit tersebut.

 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis biasanya dilakukan

pemeriksaan laboratorium. Dalam pemeriksaan laboratorium

diperlukan:

a. Bahan

Bahan terdiri dari sputum, air kemih, kerokan dari lesi

atau sel-sel darah kering untuk pembiakan, biopsi dari sum-

sum tulang, kulit atau kelenjar getah bening untuk

pemeriksaan histologik dan darah untuk pemeriksaan

serologik. Biakan sum-sum tulang memberi hasil yang paling

tinggi pada penyakit yang tersebar.

b. Pemeriksaan Mikroskopik

Sel-sel lonjong kecil dapat ditemukan intra sel pada

potongan histologik yang diwarnai dengan perak metenamin

141
Gomori atau pada sediaan mikroskopik sum-sum tulang atau

darah yang diwarnai dengan Giemsa. Imunofluoresensi

khusus dapat mengidentifikasi sel-sel Histoplasma dalam

sediaan irisan atau sediaan apus.

c. Biakan

Bahan dibiakkan pada suhu 370C pada agar darah

glukosa-sistein dan pada agar Saboround pada suhu kamar.

Biakan harus disimpan selama 3 minggu atau lebih.

d. Serologi

Tes-tes aglutinasi, presipitasi dan imunodiffusi menjadi

positif selama 2-5 minggu setelah infeksi. Titer ikatan

komplemen akan meningkat pada penyakit yang lebih lanjut

dan titer turun sampai ke tingkat yang sangat rendah bila

penyakit tidak aktif. Pada penyakit yang progresif, tes ikatan

komplemen tetap positif dengan titer yang tinggi (1:32/ lebih).

Pada tes imunodiffusi dua pita presipitin dapat memberi

diagnostik: satu (H) sering menunjukkan histoplasmosis aktif

dan yang lainnya (M) dapat timbul akibat tes kulit yang

berulang kali atau kontak sebelumnya.

142
e. Tes Kulit

Tes kulit histoplasmin (1:100) menjadi positif segera

setelah infeksi dan tetap positif selama bertahun-tahun. Tes

dapat menjadi negatif pada penyakit progresif yang menyebar.

Tes kulit yang dilakukan berulang kali dapat merangsang

pembentukan antibodi serum sehingga dapat mengganggu

diagnosis serologik.

Pada histoplamosis paru pemeriksaan sputum

dilakukan secara langsung dengan pulasan Giemsa. Jamur

terlihat sebagai sel ragi intraseluler. Pada biakan sputum di

medium agar Saboround dekstrosa tumbuh koloni filamen

pada suhu kamar dan koloni ragi pada suhu 37 0C. Untuk

mencegah pertumbuhan kuman diberikan antibiotik pada

medium yang digunakan. Pemeriksaan bahan biopsi dapat

dilakukan dengan membuat sediaan tekan dari jaringan dan

memulasnya dengan Giemsa. Jamur terlihat sebagai sel ragi

intra seluler. Biakan jaringan biopsi menghasilkan jamur

seperti tersebut di atas. Untuk pemeriksaan selanjutnya

dilakukan pemeriksaan serologik untuk mengarahkan

diagnosa. Pemeriksaan berturut-turut dengan titer yang

meningkat memperkuat diagnosis kemungkinan penyakit ini.

143
 Pengobatan

Obat pilihan untuk penyakit ini adalah amfoterisin-B

yang diberikan secara intravena yang dimulai dengan dosis

rendah dan ditingkatkan tiap hari mencapai dosis 50 mg/hari

untuk orang dewasa dengan berat badan 50 kg atau lebih. Total

dosis yang diberikan sebanyak 2500 mg untuk orang dewasa.

Untuk anak di sesuaikan dengan umur dan berat badan.

Obat lain untuk penyakit ini adalah derivat azol yaitu

ketokonazol dengan dosis 1–2 x 400 mg perhari atau itrakonazol

dengan dosis 1 – 2 x 200 mg perhari selama 3 bulan atau lebih

bila serologi dan biakan masih positif.

 Prognosis dan Epidemiologi

Pada umumnya prognosis baik, kecuali bila keadaan

sudah sangat lanjut karena diagnosis yang terlambat.

H. capsulatum hidup sebagai saprofit di tanah terutama yang

mengandung kotoran ayam, kelelawar dan burung. Infeksi

terjadi dengan inhalasi spora terutama mikrokonidia.

Pemeriksaan uji kulit dengan histoplamosis positif pada mereka

yang telah mendapat infeksi.

144
2. Histoplasmosis duboisii

 Patogenesis dan Gambaran Klinik

Infeksi terjadi dengan inhalasi spora dan sering menyebar

ke tulang. Gejala yang ditimbulkan juga tidak khas dan dapat

menyerupai penyakit lain seperti osteosarkoma.

 Diagnosis

Diagnosis dibuat dengan biopsi. Pada sediaan

histopatologi terlihat sel ragi berukuran 8 – 15 mikron intra

selular. Biakan dari jaringan biopsi menghasilkan koloni filamen

pada suhu kamar yang tidak dapat dibedakan dari H.

capsulatum. Pada suhu 370C tumbuh koloni ragi yang terdiri dari

sel khamir berukuran 8 - 15 mikron.

 Pengobatan

Pengobatan dengan amfoterisin-B dengan dosis seperti

pada H. capsulatum.

145
 Prognosis dan Epidemiologi

Biasanya prognosis baik kecuali bila penyakit telah lanjut.

Sampai sekarang penyakit ini baru ditemukan di Afrika.

5.2.2 Paracoccidioidomycosis

Paracoccidioidomycosis pertama kali dilaporkan oleh Lutz pada

tahun 1908 di Brazil dan disebut South American Blastomycosis.

Paracoccidioidomycosis adalah penyakit jamur sistemik yang

menahun, granulomatous, yang disebabkan oleh jamur

Paracoccidioides brasiliensis (Blastomyces braziliensis) dengan

predileksi pada selaput lendir, kulit, kelenjar limfa dan alat-alat dalam.

Penyakit ini banyak terdapat di Amerika Selatan, Belum pernah ada

kasus yang dilaporkan di Indonesia.

Cara penularannya belum diketahui, diduga eksogen karena

penyakit ini dapat timbul setelah ekstraksi gigi (port d’ entre mulut).

Jamur ini belum pernah berhasil diisolasi dari alam bebas dan belum

pernah ada laporan mengenai infeksi alami pada hewan. Penularan dari

orang ke orang juga tidak ada. Insiden paling tinggi pada orang dewasa,

terutama para petani; pria lebih banyak menderita dari pada wanita.

Terdapat 2 pembagian penyakit ini.

1. Pembagian Berdasarkan Port d’entre

146
- Paracoccidioidomycosis bentuk kutan. Menjangkiti kulit

dan selaput lendir, biasanya di sekitar mulut dan hidung.

- Paracoccidioidomycosis bentuk limfangitik. Dimulai

dengan pembesaran dan peradangan kelenjar limfa. Pada

umumnya di daerah cervical, supra-clavicular dan axilla.

- Paracoccidioidomycosis bentuk visceral. Merupakan

hasil penyebaran hematogen atau limfogen ke berbagai alat

dalam, yaitu hepar, limfa, pancreas, kelenjar suprarenal dan

alat-alat abdomen lain kecuali genital.

- Paracoccidioidomycosis bentuk campuran. Misalnya ada

kelainan kulit dan hepar atau kelainan limfa dan selaput

lendir.

2. Pembagian Internasional

a. Paracoccidioidomycosis Bentuk Tegumenter (mukokutan)

Paracoccidioidomycosis bentuk tegumenter

menghinggapi kulit dan selaput lendir bibir, lidah, gusi, pipi

palatum dan hidung. Mula-mula terbentuk suatu papula,

kemudian memecah menjadi ulkus yang mengeluarkan cairan

yang berisi jamur yang kemudian menyebar secara progresif.

Dapat menyebar ke jaringan subkutan, membentuk abses,

kemudian memecah menembus kulit. Dapat pula menyebar ke

147
palatum molle, uvula, epiglottis dan pita suara. Lesi primer

pada kulit jarang terjadi, biasanya sekitar mulut dan hidung.

Pada umumnya lesi kulit adalah sekunder dari:

- Hasil penyebaran percontinuetatum dari proses

subkutan

- Penyebaran limfogen dengan pembengkakan dan

peradangan kelenjar limfa regioner

- Penyebaran secara hematogen yang berasal dari

kelenjar limfa melalui duktus thoracicus ke peredaran

darah.

b. Paracoccidioidomycosis Bentuk Ekstrategumenter

Paracoccidioidomycosis ekstrategumenter merupakan

hasil penyebaran limfogen dan hematogen.

- Limfogen, dimulai dengan pembengkakan

kelenjar limfa regioner, mula-mula daerah cervical,

kemudian axilla dan inguinal. Kemudian mengalami

nekrosis memecah menjadi lesi kulit sekunder.

- Hematogen, ke paru-paru. Dari tractus

digestivus sebagai port d’entre kemudian menyebar ke

ileocaecal dan menimbulkan ulkus-ulkus yang dalam,

dengan gejala berupa diarrhea yang hebat, ascites dan

148
pada otopsi tampak nodula-nodula dalam mesenterium

dinding usus, hepar dan lien (nodula blastomycotic).

c. Paracoccidioidomycosis Bentuk Keloid (Lobo’s disease)

Merupakan bentuk yang ganjil dari

Paracoccidioidomycosis. Pada penduduk daerah amazone

(Brazilia), dimana terbentuk jaringan keloid dalam jumlah

yang besar di berbagai tempat.

 Morfologi dan Identifikasi

Bentuk morfologi jamur ini adalah mirip dengan

B. dermatitidis, perbedaan dasarnya adalah dalam jaringan dan

biakan pada suhu 37oC P. brasiliensis membentuk sel-sel ragi yang

berdinding tebal (10 – 60 m dalam jaringan) yang khas dan

mempunyai banyak tunas, pada suhu kamar biakan berbentuk

miselia dengan konidium kecil.

149
Gambar 5-3. Paracoccidioides brasiliensis. Dalam jaringan atau biakan
pada suhu 37oC; bertunas banyak.
 Patogenesis dan Gambaran Klinik

Infeksi melalui inhalasi, dan lesi-lesi awal terdapat dalam

paru-paru, selanjutnya terjadi penyebaran terutama ke limpa, hati,

selaput mukosa dan kulit. Infeksi paru-paru asimtomatis dapat

diikuti oleh penyebaran (kadang-kadang bertahun-tahun sampai

berpuluh-puluh tahun), dengan lesi-lesi selaput lendir mulut yang

berat dan sering muncul. Juga terjadi gangguan gastrointestinal

mungkin merupakan gejala yang nampak. Secara histologik,

terdapat granuloma dengan bagian tengah mengalami perkejuan

(kaseasi) atau pembentukan mikroabses. Dalam sel-sel raksasa

atau dalam nanah nampak tunas-tunas yang banyak. Tes kulit

dapat dilakukan dengan menggunakan “parakoksidioidin” yaitu

suatu filtrat yang steril kaldu biakan lama dari organisme atau

ekstrak dari fase ragi. Beberapa reaksi-silang dapat terjadi dengan

histoplasmin dan blastomisin.

 Test Diagnosis Laboratorium

Pemeriksaan Langsung Secara Mikroskopik

150
Bahan pemeriksaan dapat berupa kerokan lesi

kulit/mukosa; eksudat yang keluar dari lesi; sputum. Pewarnaan

dengan Giemsa atau KOH 10 % akan tampak blastospora bundar

lonjong, berdinding tebal, membias cahaya, bertunas tunggal atau

multiple.

Bila klinis jelas paracoccidioidomycosis dan secara mikroskopik

hanya ditemukan blastospora bertunas tunggal, harus diusahakan

dicari yang bertunas multiple, untuk membedakannya dengan

Blastomyces dermatitidis. Hal ini disebabkan karena

Paracoccidioidomycosis penyakitnya umumnya berat, sulit diobati

dan prognosanya buruk, sedangkan Glichrist’s disease

prognosanya lebih baik.

Isolasi

Bila ditanam pada SGA yang ditambahkan antibiotika yang

diinkubasikan pada suhu kamar, akan tumbuh dengan lambat,

koloninya berfilamen, mula-mula berwarna putih kemudian coklat.

Secara mikroskopik tampak adanya hifa yang bercabang,

bersegmen dengan banyak konidia sessil. Sulit dibedakan dengan

Histoplasma capsulatum dan Blastomyces dermatitidis dan untuk

membedakannya adalah sebagai berikut:

(1) Bila inkubasi diperpanjang, Blastomyces dermatitidis

akan membentuk chlamydospora; Histoplasma capsulatum

151
membentuk chlamydospora yang tuberculated; sedangkan

Blastomyces brasiliensis tidak membentuk chlamydospora.

(2) Bila dari SGA dipindahtanamkan pada SGA lain dan

diinkubasi pada suhu 37oC akan tumbuh koloni ragi dengan

sel-sel ragi berdinding tebal dan bertunas tunggal atau

multiple.

(3) Bila menggunakan hewan percobaan, dipergunakan tikus

yang disuntik dengan jamurnya secara intraperitonial, maka

akan terbentuk nodula blastomycotic pada mesenterium,

hepar dan lien.

Biopsi

Diambil dari lesi kulit, diwarnai dengan HE. Di bawah

mikroskop tampak hipertrofi dan hiperplasia epidermis, disertai

dengan abses-abses kecil dan sel datia. Di dalam sel datia

terdapat blastospora yang berdinding tebal, tidak bertunas atau

bertunas tunggal.

Imunologi

Dengan tes CFT dapat diketahui prognose dari

penyakitnya. Apabila titer CFT tinggi berarti penyakitnya berat,

sedangkan bila titernya rendah penyakitnya ringan. Untuk

melihat kerentanan seseorang terhadap Blastomycosis, di

152
daerah endemis dilakukan tes kulit blastomycin, yaitu dengan

menyuntikkan intradermak sebanyak 0,1 cc vaksin atau

ekstrak jamurnya. Dalam waktu 24 – 48 jam akan timbul abses-

abses kecil yang steril disertai eritema. Ini berarti bahwa orang

tersebut hipersensitif terhadap jamurnya atau sedang menderita

penyakitnya.

 Pengobatan

Untuk infeksi yang ringan atau sedang diberikan

sulfonamida melalui mulut dapat menyebabkan remisi yang jelas.

Ketokonazol adalah efektif dalam mengobati kasus-kasus yang

gagal memberi respons terhadap sulfonamida pada infeksi yang

berat. Amfoterisin B merupakan pilihan alternatif obat yang

terakhir.

 Epidemiologi

Paracoccidioidomycosis terutama terdapat di daerah-

daerah pedesaan di Amerika Selatan. Di Brazil, penyakitnya

merupakan masalah kesehatan masyarakat dan sering disebut

sebagai Brazilian disease. Penyakit jamur ini tidak ditularkan dari

orang ke orang lain.

153
5.2.3 Coccidioidomycosis

Mikosis yang mengenai organ dalam disebabkan oleh jamur

tanah. Infeksi diperoleh melalui inhalasi dan sebagian besar infeksi

asimtomatis. Pada penyakit yang simtomatik; infeksi dapat menyebar

ke setiap organ, meskipun setiap jenis jamur cenderung menyerang

organ-organ tertentu. Jamur ini kelihatannya menyebabkan penyakit

pada orang-orang tertentu yang dapat mengalami infeksi tersebar yang

biasanya berakibat fatal. Sifat-sifat genetik yang menyebabkan

predisposisi terhadap infeksi ini belum dimengerti dengan jelas. Semua

jamur ini bersifat dimorfik, yaitu mempunyai daya adaptasi morfologik

yang unik terhadap pertumbuhan dalam jaringan atau petumbuhan

pada suhu 370 C.

Coccidioides immitis

 Penyebab

Coccidioidomycosis adalah infeksi disebabkan oleh

jamur Coccidiodes immitis bersifat dimorfik yang masuk ke

dalam tubuh melalui inhalasi, organisme ini bersifat progresif

terhadap paru-paru atau infeksi umum.

154
 Sejarah

Coccidioides immitis adalah jamur tanah yg ditemukan

pada tahun 1892 di dalam jaringan.

Kasus coccidioidomycosis ditemukan pertama kali oleh

Posadas dan Wernicke pada tahun 1892 di Argentina.

Dickson dan Gifford (1938) mengumumkan bahwa

penyakit ini endemis di daerah San Joaquin Valley dan

merupakan Penyakit pernapasan yang cara infeksinya karena

inhalasi spora C. immitis. Sindrom penyakitnya di sebut San

Joaquin Valley Fever.

Coccidioidomycosis telah banyak dipelajari oleh

Dr.Charles E. Smith dari Universitas Stanford sejak thn 1930.

Infeksi bersifat endemik pada beberapa daerah kering di

barat daya Amerika Serikat dan Amerika Latin. Infeksi ini

biasanya sembuh sendiri. Penyebaran jarang terjadi tetapi dapat

mematikan.

 Morfologi

Coccidiodes immitis adalah jamur yang bersifat dimorfik.

Coccidioides immitis ini terdapat di alam sebagai mycelium yang

155
di dalamnya terdapat Artrospora (Arthrospore). Pada irisan

histologik jaringan, nanah atau dalam dahak, Coccidioides immitis

tampak sebagai bola ( sferul ) yang mempuyai garis tengah 15-60

um, dengan dinding yang tebal, berbias ganda (Gambar 5-4).

Endospora terbentuk di dalam sferul tersebut dan mengisinya.

Waktu dinding pecah, endospora dikeluarkan ke dalam jaringan

sekitarnya di mana endospora membesar membentuk sferul yang

baru.

Bila ditumbuhkan dalam perbenihan bakteriologik atau

pada agar Sabouraud, maka tumbuh koloni-koloni putih sampai

coklat seperti kapas. Hifa areal bergantian membentuk

artrokonidia (artrospora) dan sel-sel kosong. Artrokonidia

berukuran 3-6 um. Hifa mudah pecah dan mengeluarkan konidia.

Artrokonidianya ringan, melayang di udara dan sangat mudah

menimbulkan infeksi. Bila artrokonidia dinokulasikan ke dalam

hewan atau terhirup oleh manusia, konidia yang menular ini

berkembang menjadi sferul jaringan. Sferul ini dapat juga

dihasilkan dalam laboratorium dengan membiakan Coccidioides

immitis dengan cara khusus.

156
Gambar 5-4. Coccidioides immitis dalam tanah, pembentukan
artrokonidia (artrospora) dan berkecambah.

157
Gambar 5-5. Coccidioides immitis dalam jaringan, pembentukan
sferul dengan endospora.

 Struktur Antigen

Coccidiodin adalah filtrat dari kaldu tempat miselium

Coccidioides ditumbuhkan. Sferulin adalah filtrat steril dari kaldu

di mana sferul-sferul ditumbuhkan. Bahan-bahan ini

memberikan tes kulit positif dengan pengenceran sampai 1:

10.000, pada orang yang terinfeksi dan berperan sebagai antigen

pada tes-tes imunodifusi (presipitin), aglutinasi lateks, tes ikatan

komplemen dan tes-tes lainnya. Pada pengenceran rendah (1:10),

antigen ini bereaksi silang dengan antigen dari jamur lainnya

(Histoplasma, Paracocciodes). Beberapa antiserum memberikan

tes-tes imunoflourensi yang sangat spesifik dengan sferul dalam

jaringan.

 Patogenesis dan Gambaran Klinik

Pada umumnya Coccidioides immitis menyerang manusia

melalui inhalasi artrospora yang tedapat di udara menyebabkan

infeksi dada dan paru-paru. Duapertiga pasien dengan infeksi

mungkin semuanya bersifat asimtomatik, dan infeksi mungkin

hanya terbukti dengan pembentukan antibodi presipitasi dan tes

kulit yang positif dalam 2-3 minggu.

158
Kira-kira 60 % kasus infeksi baru asimtomatik yang dari

50 % kasus, 30% dari kasus disebabkan inhalasi artrospora

berubah menjadi simtomatik setelah masa inkubasi 1-4 minggu

mengalami penyakit Coccidioides primer, yang bermanifestasi

sebagai sakit influenza dengan demam, malaise, batuk, atralgia,

sakit kepala bila tidak diobati. Sekitar 15 % individu dalam

kategori simtomatik menimbulkan eosinophilia dan membentuk

reaksi hipersensitivitas 1 - 2 minggu kemudian, mengakibatkan

terbentuknya eritema nodusum atau eritema multiform. Kompleks

gejala-gejala ini dinamakan demam valley atau desert

rheumatism, dan sembuh sendiri.

Beberapa perubahan radiologik ditemukan di paru-paru

pada lebih ini berbentuk infiltrat, pneumonia, dan 20 %

berkembang menjadi efusi pleura, atau adenopati biler.

Kira-kira 5% dari kasus simtomatik terjadi residu paru

pada sekitar menimbulkan pulmunary Coccidioidomycois.

Beberapa kasus infeksi paru-paru yang disebabkan Cocciodiodes

immitis ini membentuk nodul yang soliter atau kavitas berdinding

tipis. Bentuk terakhir ini dapat sembuh atau menjadi kronik.

Pada kurang dari 1 % orang yang infeksi kronik yang

disebabkan oleh Coccidioides immitis ini berkembang menjadi

bentuk menyebar, yang sangat fatal. Dalam kasus ini dapat

terjadi kelainan radiologik dalam waktu 1- 3 minggu. Dasar

159
imunologi untuk kepekaan rasial belum dimengerti, tetapi dengan

peningkatan estradiol dan progesteron pada wanita hamil dapat

mempermudah pertumbuhan Coccidioides. Sebagian orang dapat

dianggap kebal terhadap reinfeksi setelah tes-tes kulitnya menjadi

positif. Akan tetapi bila individu seperti imunitasnya tertekan

dengan obat atau penyakit autoimun, penyebaran dapat terjadi

beberapa tahun setelah infeksi primer Coccidioides.

Kurang dari 1 % infeksi Coccidioidomycosis bersifat

progresif dan dapat menjadi fatal pada pasien AIDS atau penyakit

sistem imunitasnya menurun. Jamur Coccidioides immitis ini

sering ditemukan bersama pneumonitis retikulOnodular difus

yang berkembang fatal dengan cepat. Karena secara radiologik

terdapat tumpang tindih antara penyakit ini dengan pneumonia

Pneumocystis dan terdapat perbedaan terapi untuk kedua hal ini,

maka penting untuk bersikap waspada terhadap kemungkinan

pneumonia Coccidioides pada AIDS.

Biakan darah sering kali positif untuk Coccidiodes immitis

pada kasus infeksi AIDS. Coccidiomycosis yang menyebar mirip

dengan tuberculosis dengan lesi pada banyak organ tubuh,

tulang, dan susunan saraf pusat. Secara histologik lesi ini

merupakan granuloma yang khas dengan diselang-selingi

suprasi. Diagnosis histologik bergantung pada penemuan sferul

160
yang khas yang berisi endospora. Gambaran klinik penyakit ini

sering disertai pula dengan remisi dan eksaserbasi.

Gejala klinik yang ditimbulkan oleh Coccidioidomycosis

mirip seperti Blastomycosis, Histoplasmosis dan juga seperti

infeksi Chlamydia dan Mycoplasma.

Coccidioidomycosis Pada Inang

Coccidioidomycosis menjadi serius pada penderita AIDS

atau penderita di daerah endemik.

 Diagnosis Coccidioidomycosis

a. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik terhadap infeksi

Coccidioidomycosis seperti sejumlah infeksi lainnya termasuk

infeksi disebabkan oleh Cryptococcus tuberculosis dan abses

paru yang disebabkan oleh bakteri. Sedangkan gejala klinik

meninggial kronik mirip dengan Cryptococcosis. Terjadinya

infiltrat difus pada paru dapat menimbulkan kesalahan

diagnosis terhadap tuberculosis dan difus pada penderita

AIDS sukar membedakan antara Coccidioidomycosis dengan

infeksi yang disebabkan Pneumocytis carinii .

161
b. Pemeriksaan Laboratorium

Bahan

Bahan terdiri dari dahak, nanah, cairan spinal, biopsi

jaringan untuk pembiakan, darah untuk tes serologi.

Mikroskopik

Pengujian mikroskopik dari bahan basah seperti

dahak, cairan spinal, nanah, atau sedimen cairan spinal,

sebaiknya diperiksa dalam keadaan segar untuk menemukan

sferul yang khas. Karakteristik khas Coccidioides immitis

adalah endospora dengan dinding yang tebal yang terdapat

dalam sferul, Sferul dalam bentuk dewasa dan endospora

yang bebas dapat menimbulkan kesalahan diagnosis dengan

Blastomyces dermititidis atau Cryptococcus neoformans.

Biakan

Organisme Coccidioides immitis dapat diisolasi dari

dahak, cairan spinal. sedimen cairan spinal, nanah dan

spesimen lainnya. Wadah pembiakan dapat digunakan tabung

reaksi atau lempeng. Biakan dapat dibiakan dalam agar darah

162
dengan suhu 370C dan pada Saboroud agar dengan suhu 20-

300C selama 2 -7 hari tetapi biakan dapat dinilai hingga 3

minggu sebelum dibuang. Tes terhadap eksoantigen dapat

dilakukan untuk identifikasi cepat. Dalam hal ini harus

diingat bahwa artrospora dari biakan harus hati-hati karena

sangat menular.

Inokulasi Hewan

Tikus yang disuntik secara intraperitonial akan

mengalami lesi progresif; dari lesi ini Coccidioides dapat

ditumbuhkan.

Serologi

Tes serologi dilalukan untuk membantu menegakkan

diagnosis Coccidioidomycosis. Reaksi serologi terhadap

Coccidioidomycosis sering menimbulkan reaksi silang dengan

Histoplamosis dan Blastomycosis.

Pemeriksaan untuk menentukan antibodi IgM dan IgG

terhadap Coccidioidin dapat terdeteksi 4 minggu setelah

infeksi tetapi antibodi IgM dapat timbul dalam waktu 2-4

minggu setelah infeksi dan dapat diketahui dengan mudah

melalui tes imunodifusi dan aglutinasi lateks. Titer antibodi

163
tersebut berkurang dalam beberapa bulan. Antibodi ikatan

komplemen meningkat pada sekitar waktu yang sama dan

menetap dengan titer yang lebih rendah selama 6-8 bulan.

Tetapi kadang-kadang tidak ditemukan pada infeksi yang

sudah sembuh sendiri. Sebaliknya titer ikatan komplemen

terus meningkat bila terjadi penyebaran dan peningkatan ini

merupakan petanda prognosis jelek. Penurunan titer selama

pengobatan menunjukkan adanya perbaikan. Pada meningitis

disebabkan oleh Coccidioides titer ikatan komplemen dalam

cairan serebrospinal dapat tinggi dan dalam serum rendah.

Penderita dengan penyakit aktif atau infeksi yang baru

biasanya memiliki kadar IgE yang tinggi dan kompleks imun

yang beredar. Namun kadar IgE tidak dapat digunakan untuk

membedakan Coccidiomycosis paru aktif dari penyebaran

umum.

Tes untuk IgM Coccidioides immitis dapat membantu

menegakkan diagnosis infeksi akut pada Coccidioidomycosis.

Antibodi IgM Coccidioides immitis dapat dideteksi dengan

Latex particle aglutination (LPA), Precipitin test (TP), atau

Immunodiffusion test (ID). Metode aglutinasi lateks lebih

sensitif, lebih cepat, lebih mudah dibandingkan dengan

metode klasik presipitin, tetapi paling tidak memberikan

positif palsu terhadap serum dan cairan spinal. Untuk

164
menegaskan hasil metode aglutinasi lateks perlu

dikonfirmasikan dengan metode lainnya.

Metode Immunodiffusion menggunakan Coccidioidin

sebagai antigen dapat menggantikan metode presipitin untuk

menegakkan infeksi akut. Metode ini lebih sensitive lebih

sederhana dari presipitin. Tetapi apabila hasil

immunodiffusion positif pada bahan cairan spinal tidak selalu

menunjukkan meningitis.

Antibodi IgG Coccidioides immitis dapat dideteksi

dengan metode komplemen fiksasi atau imunodifusi, antigen

yang digunakan adalah Coccidioidin. Pada umumnya

peningkatan titer antibodi lebih dari 1;16 menunjukkan

terjadinya penyebaran infeksi dari paru-paru.

165
Tabel 5-1. Perbandingan Serologi Terhadap Mikosis Sistemik

Mikosis Tes Antigen Diagnosis Prognosis Batasan


dan
Spesivitas
Coccidioidomy- TP C Infeksi primer Tidak Tidak
cosis akut 90% positif diketahui diketahui
CF C titer 1:32 atau Sering
ID C lebih infeksi reaksi
sekunder silang
Lebih dari 90 % dengan H
kasus positif
Histoplasmosis CF H Lebih 83% kasus
positif

ID Y Lebih 94 % kasus
positif >1: 8
H(10x) Lebih 85 % kaSus
positif
Blastomycosis CF By Lebih rendah 50%
kasus positif
ID Bct Lebih 84% kasus
EIA A positif
Lebih 90 % kasus
positif
Paracoccidioido- CF P 80-95 % kasus
mycosis positif 1: 8
ID P 98 % kasus positif

Tes Kulit

166
Tes kulit Coccidioidin mencapai indurasi maksimal

(garis tengah > 5 mm) antara 24 - 48 jam setelah penyuntikan

0,1 ml pengenceran 1: 100. Tes ini sering kali negatif pada

penyakit yang tersebar. Reaksi-reaksi silang dengan jamur

lain terjadi pada pengenceran 1:10. Sferulin lebih sensitif

daripada Coccidioidin tetapi mungkin sama spesifik dalam

menemukan reaktor-reaktor. Reaksi tes kulit cenderung

untuk berkurang dalam hal ukuran dan intensitasnya selama

beberapa tahun setelah infeksi primer pada penduduk di

daerah endemik tetapi tes kulit memperlihatkan efek booster.

 Pengobatan

Pada sebagian besar orang yang terinfeksi primer

simtomatik dapat sembuh sendiri dan hanya memerlukan

pengobatan suportif. Namun pada pasien yang imunitasnya

tercekam maka pemberian amfoterisin B diikuti oleh beberapa

bulan pengobatan azol oral dapat diindikasikan. Pada

Coccidiomycosis yang menyebar tetapi tidak mengenai selaput

otak, amfoterisin B secara intravena selama beberapa bulan dapat

menimbulkan remisi. Bila menggunakan amfoterisin B sebagai

obat terapi tunggal maka harus diberikan secara intratekal 0,4-

0,6 mg/Kg per hari, Dosis ini dapat ditingkatkan 0,8-1,0 mg/kg

167
tetapi pemberian dengan interval 48 jam. Dianjurkan pengobatan

dilanjutkan hingga total dosis yang diberikan sebanyak 0,5-1,5 g.

Efek jangka panjangnya sering kali kurang baik. Hasilnya yang

menjanjikan sering kali diperoleh dengan terapi oral flukonazol

atau intrakonazol tetapi terapi harus dipertahankan selama

beberapa bulan untuk mencapai perbaikan gejala. Sering terjadi

kekambuhan setelah penghentian terapi anti jamur.

 Prognosis

Prognosis Coccidioidomycosis primer baik sedangkan yang

progresif buruk bila keadaan telah lanjut. Parameter jumlah

eosinofil penting untuk menentukan prognosis. Bila jumlah

eosinofil terus meningkat maka prognosis buruk.

 Epidemiologi

Jamurnya terdapat di tanah dan manusia mendapatkan

infeksi pada musim panas dan musim gugur. Di daerah endemic

infeksi terjadi dengan menghirup debu yang mengandung spora.

Penyakit ini tidak ditularkan dari orang ke orang lain.

Pencegahan infeksi dengan menghindari daerah yang diketahui

168
mengandung jamur tersebut atau dengan menggunakan

pelindung (masker).

5.2.4 Blastomycosis

 Sejarah

Blastomycosis ditemukan dan dilaporkan pertama kali oleh

Gilchrist pada tahun 1894 di AS, oleh sebab itu penyakit ini disebut

juga sebagai penyakit Gilchrist dan juga North American

Blastomycosis.

Pada tahun 1952, Broc dan Haddad melaporkan adanya

penyakit ini di Tunisia (Afrika dan Menyebut jamur ini

Scopulariopsis americana, sinonim dari B. dermatitidis).

 Penyebab

Blastomycosis adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh

jamur Blastomyces dermatitidis merupakan suatu jamur dimorfik

yang tumbuh di dalam jaringan mamalia sebagai sel-sel bertunas

dan dalam biakan pada suhu 20 oC sebagai jamur. Blastomycosis

adalah suatu penyakit bersifat sufuratif dan granulomatosa

kronik.

169
 Klasifikasi

1. Blastomycosis Kulit Primer

Penyakit ini banyak ditemukan di Amerika Utara dan

diperkirakan penyakit ini belum terdapat di Indonesia. Yang

dijangkiti umumnya bagian tubuh yang tidak tertutup pakaian

seperti muka, tangan dan pergelangan tangan, pergelangan kaki.

Kelainan dimulai dengan terbentuknya papula, yang

kemudian berisi nanah (pustula). Pustula pecah sehingga

jamurnya keluar dan membentuk ulkus yang berhifa

syankriform, karena tidak nyeri, bila diraba keras serta dapat

sembuh spontan. Sering disertai dengan limfangitis dan

limfadenitis.

2. Blastomycosis Kulit Menahun

Blastomycosis kulit menahun merupakan hasil penyebaran

dari bentuk primer. Penyebaran dapat terjadi dengan cara:

- Dari lesi dalam paru-paru, menyebar secara hematogen

- Dari bentuk primer pada kulit menyebar secara

percontinuitatum meluas secara progresif dengan pinggiran

serpigineus (aktif) membentuk arciform (seperti busur);

sedangkan di bagian tengahnya menyembuh dengan

membentuk jaringan parut yang atropis, tetapi tidak

170
mengkerut. Pada bentuk ini jamurnya tidak dapat

ditemukan dari lesi kulitnya.

3. Blastomycosis Paru-paru Primer

Terjadi karena inhalasi jamurnya. Gejalanya dapat

seperti abses paru atau tbc paru, yaitu adanya demam, batuk-

batuk, dyspneu dengan sputum yang purulen dan kadang-

kadang berdarah. Pada pemeriksaan Ro-foto paru-paru tampak

adanya pembesaran kelenjar limfa mediastinum sehingga sering

disangka adanya neoplasma. Proses biasanya unilateral dengan

pembentukan caverne seperti pada tbc. Bila ada penyebaran

hematogen pada paru-paru bentuknya mirip miliair tbc.

Jamurnya dapat diisolasi dari sputum.

4. Blastomycosis Disseminatus/Sistemik

Umumnya merupakan hasil penyebaran dari proses di

dalam paru-paru. Ini dibuktikan dengan bedah mayat pada

kasus-kasus yang fatal, 95 % mengandung lesi dalam paru-

parunya. Penyebaran dapat terjadi dengan cara:

- Percontinuitatum ke jaringan subkutis, kemudian

menembus kulit

171
- Hematogen ke hati, limfa, ginjal, otak dan prostat; tidak

pernah menjalar ke usus.

Gejalanya dimulai dengan penyakit infeksi saluran nafas

akut/subakut dengan demam, nyeri dada dan dyspneu.

Kemudian sputum menjadi berdarah; dengan pembentukan

abses di daerah tulang iga atau subkutan, yang kemudian akan

menembus kulit. Penyakit ini menahun dan progresif, bertahun-

tahun sampai penderita meninggal. Diagnose bentuk ini pada

waktu otopsi.

 Morfologi dan Identifikasi

Dalam jaringan, nanah atau eksudat, B. dermatitidis tampak

sebagai sel bertunas yang bulat, multinukleat dengan dinding yang

berbias ganda. Tiap-tiap sel biasanya hanya mempunyai satu

tunas dengan dasar yang luas, koloni pada agar darah pada suhu

37 oC berkerut, seperti lilin, lunak dan sel-selnya secara morfologik

sama seperti pada stadium jaringan, juga dapat ditemukan hifa

yang bersegmen pendek. Bila ditumbuhkan pada agar Sabouraud

pada suhu kamar, akan terbentuk koloni berwarna putih atau

kecoklatan, dengan hifa bercabang, yang menghasilkan konidia

bulat atau lonjong bergaris tengah 2 sampai 10 m pada ujung

yang kecil atau konidiofora lateral.

172
Gambar 5-6. Blastomyces dermatitidis, dalam jaringan atau biakan
pada suhu 37oC.

173
Gambar 5-7. Blastomyces dermatitidis, dalam biakan dengan suhu 20 oC
pada agar Sabouraud.
 Patogenesis dan Gambaran Klinik

Infeksi pada manusia paling sering terjadi melalui saluran

pernapasan (inhalasi) Kadang-kadang ditemukan kasus ringan yang

dapat sembuh sendiri. Bila terjadi penyebaran lesi-lesi kulit paling

sering terjadi pada permukaan terbuka. Lesi-lesi dapat berubah

menjadi granuloma, verrukosa bertukak disertai tepi yang meluas

dan bagian tengahnya membentuk bangunan seperti parut, dengan

tepi-tepinya terisi oleh mikro abses dan mempunyai tepi yang tegas

dan landai. Muncul lesi-lesi pada tulang, prostat, epididimis dan

testis, dan tempat-tempat yang lain jarang ditemukan terserang.

Ada tiga macam gambaran klinis, yaitu Blastomycosis paru,

Blastomycosis diseminata dan Blastomycosis kulit. Blastomycosis

paru-paru, yaitu setelah infeksi, jamurnya terjadi alveolitis yang

kemudian diikuti eksudasi, pembentukan granuloma serta sufurasi.

Gejalanya seperti abses paru-paru, histoplasmosis atau tbc paru-

paru. Gejalanya mula-mula terjadi batuk yang tidak produktif,

kemudian dengan sputum yang purulen, kadang-kadang berdarah

disertai dengan demam, jamurnya dapat diisolasi dari sputum.

174
Blastomycosis diseminata menyebar ke tulang, alat urogenital, otak

dan kulit.

Blastomycosis kulit merupakan bentuk yang banyak

ditemukan dari Blastomycosis ekstra pulmonal. Kelainan ditandai

dengan adanya nodul subkutan, atau papulo-postular yang

kemudian menjadi ulkus. Yang dijangkiti biasanya kulit di bagian

tubuh yang tidak tertutupi pakaian, seperti muka, tangan, dan

tungkai. Blastomyces kulit umumnya merupakan hasil penyebaran

dari paru-paru. Jamur penyebabnya dapat diisolasi dari tepi ulkus,

tetapi tidak dari bagian tengah yang mengandung jaringan parut.

Blastomycosis sistemik merupakan hasil penyebaran dari

proses di dalam paru-paru, secara hematogen ke sistem urogenital,

otak, limpa, hati dan ginjal, tapi tidak pernah dijumpai menjalar ke

usus.

 Tes Diagnosis Laboratorium

Bahan

Bahan pemeriksaan dapat berupa nanah dari lesi kulit,

sputum, urine atau liquor.

Pemeriksaan Mikroskopik

175
Dibuat sediaan dengan menambahkan KOH 10 % dan dilihat

di bawah mikroskop. Akan tampak blastospora berbentuk bundar

lonjong, berdinding sangat tebal, membias cahaya, bertunas tunggal

atau tidak bertunas. Tidak ada miselium.

Biakan

Jamur ini bersifat bifasik, bila ditanam pada SGA dengan

ditambahkan antibiotika, diinkubasi pada suhu kamar, akan

membentuk koloni berfilamen. Mula-mula berwarna putih,

kemudian coklat. Terdiri dari hifa bercabang bersegmen dengan

pembentukan mikrokonidia yang letaknya dekat segmen pada

konidiophore yang pendek. Sulit dibedakan dengan Histoplasma

capsulatum. Bila inkubasi diperpanjang, akan dibentuk

chlamidosphora.

Bila ditanam pada agar darah atau “ beef heart infusion glucose

agar” pada suhu 37oC akan dibentuk koloni berupa ragi yang

tumbuh sangat lambat. Secara mikroskopis terdiri dari sel ragi

bundar lonjong, berdinding tebal, tidak bertunas atau bertunas

tunggal, dengan potongan-potongan hifa.

Biopsi

176
Diambil dari lesi kulit, diwarnai dengan HE. Di bawah

mikroskop tampak hipertrofi dan hiperplasia epidermis, disertai

dengan abses-abses kecil dan sel datia. Di dalam sel datia terdapat

blastospora yang berdinding tebal, tidak bertunas atau bertunas

tunggal.

Imunologi

Dengan tes CFT dapat diketahui prognose dari penyakitnya.

Apabila titer CFT tinggi berarti penyakitnya berat, sedangkan bila

titernya rendah penyakitnya ringan. Untuk melihat kerentanan

seseorang terhadap Blastomycosis, di daerah endemis dilakukan tes

kulit blastomycin, yaitu dengan menyuntikkan intradermak

sebanyak 0,1 cc vaksin atau ekstrak jamurnya. Dalam waktu 24 –

48 jam akan timbul abses-abses kecil yang steril disertai eritema.

Ini berarti bahwa orang tersebut hipersensitif terhadap jamurnya

atau sedang menderita penyakitnya. Pemeriksaan mikroskopik

dilakukan dengan sediaan basah dapat memperlihatkan tunas-

tunas yang melekat luas pada sel-sel yang berdinding tebal,

keadaan ini nyata pada potongan histologik dan sangat membantu

dalam diagnosis.

 Struktur Antigen

177
Ekstrak filtrat biakan Blastomyces mengandung blastomisin,

mungkin merupakan campuran antigen. Blastomisin sebagai tes

kulit memberikan reaksi positif lambat pada beberapa penderita

tetapi tidak memiliki spesifitas. Sering terjadi reaksi silang dengan

histoplasmin. Tes kulit yang positif secara cepat beralih menjadi

negatif pada tes ulangan, membuat survey epidemiologik tidak

memungkinkan. Pada tes ikatan komplemen, blastomisin adalah

antigen yang tidak dapat dipercaya, memberikan reaksi silang

dengan infeksi-infeksi jamur lainnya, tetapi juga bereaksi terhadap

titer yang tinggi pada orang dengan Blastomycosis yang tersebar

luas. Serum spesifik hewan memungkinkan melihat sel-sel

Blastomyces yang bertunas dalam jaringan dengan cara

imunofluoresensi.

 Pengobatan

Pengobatan dilakukan dengan pemberian Diamidin aromatik,

Amfoterisin B dalam dosis sampai 50 mg/hari adalah merupakan

obat pilihan yang tepat saat ini. Dapat juga diadakan pembedahan

pada lesi-lesi sangat membantu dalam penyembuhan.

 Epidemiologi

178
Blastomycosis relatif sering ditemukan pada anjing dan

beberapa hewan lainnya di daerah-daerah endemik. Blastomycosis

tidak dapat ditularkan oleh hewan ataupun manusia, diduga hewan

dan manusia terinfeksi dengan menghirup konidia Blastomyces

yang tumbuh di tanah.

179