Anda di halaman 1dari 32

INSTRUMEN SUPERVISI

PENDIDIKAN MASYARAKAT

Responden : Pengelola Program/ Pendidik*)

Nama Kelompok : ...............................................................................................


Nama Pengelola : ...............................................................................................
Jenis Lembaga :PKBM/Kelompok Belajar
Nama Lembaga : ...............................................................................................
Jenis Program : Keaksaraan Dasar/ Lanjutan/Paket A,B,C
Lamanya Penyelenggaraan : ……… tahun
Alamat : Jalan .....................................................................................
RT/RW ...............................................................................
Desa/Kelurahan ............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kab./Kota .........................................................................
Provinsi .............................................................................
Kode Pos ...........................................................................
Telp./HP ...........................................................................
E-mail ................................................................................
Website ............................................................................

KementerianPendidikan dan Kebudayaan


Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat
Balai Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini,Dan Pendidikan Masyarakat
BP-PAUD dan DIKMAS Provinsi Jawa Timur
Tahun 2017
Penjelasan dan Petunjuk Pengisian
Instrumen Supervisi Program Pendidikan Keaksaraan dan Pendidikan Kesetaraan

Mutu program Pendidikan Anak Usia Dini, dan Pendidikan Masyarakat (PAUD dan Dikmas)
sangat ditentukan oleh sumber daya pendukung yang melekat dalam aktivitas pengelolaannya.
Sumber daya pendukung pencapaian mutu program PAUD dan Dikmas di seluruh wilayah hukum
Negara Kesatuan Republik Indonesia diharapkan setara mutunya, oleh karena itu Pemerintah
Indonesia memformulasikan PP No 32 Tahun 2013 yang berisikan penjelasan tentang Standar
Nasional Pendidikan (SNP).
SNP adalah kriteria minimal tentang sistem pendidikan, termasuk PAUD dan Dikmas. SNP
dikembangkan untuk menjamin mutu Pendidikan Nasional dalam rangka mencerdaskan
kehidupan bangsa, membentuk watak dan peradaban bangsa yang bermartabat, serta berfungsi
sebagai dasar dalam perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan pendidikan nasional. SNP terdiri
dari delapan komponen standar, yaitu: 1) standar kompetensi lulusan, 2) standar isi, 3) standar
proses, 4) standar pendidik dan tenaga kependidikan, 5) standar sarana prasarana, 6) standar
pengelolaan, 7) standar penilaian, dan 8) standar pembiayaan.
Pada tahun 2017 BP-PAUD dan DIKMAS Jawa Timur melaksanakan kegiatan supervisi program
PAUD dan DIKMAS di wilayah kerja Propinsi Jawa Timur dan NTT. Kegiatan ini, tidak bermaksud
untuk melakukan penilaian, melainkan untuk pembinaan pada lembaga dalam rangka
menyiapkan proses Akreditasi BAN PAUD dan PNF. Pada pelaksanaan kegiatan supervisi akan
diperoleh data terhadap kekuatan dan kelemahan program PAUD dan DIKMAS yang anda kelola.
Peta kekuatan dan kelemahan program hasil supervisi selanjutnya sebagai bahan pembinaan
kami. Pembinaan dilakukan terhadap 8 standar pendidikan yang diharapkan akan berdampak
pada peningkatan kualitas masyarakat.
Karenanya, kami sangat mengharapkan kesediaan Anda untuk menjawab setiap butir
pertanyaan yang terdapat dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi dan data yang sebenarnya.
Caranya, berikan tanda (√) pada opsi jawaban dari setiap butir pertanyaan yang diajukan. Jika
Anda menemukan pertanyaan yang membutuhkan satu atau lebih jawaban, Anda bisa
memberikan tanda (√) pada beberapa opsi jawaban, seperti contoh berikut ini.
Komponen Item
Desa/Kelurahan Apakah satuan pendidikan memiliki Desa binaan?
Binaan  Tidak
 Memiliki desa binaan, yaitu Desa/Kelurahan …………
a. Jenis program utama di Desa binaan
 TPA
 Kelompok Bermain
 SPS
 TK
 Paket A
 Paket B
 Paket C
 Keaksaraan Dasar
 Keaksaraan Lanjutan
b. Jenis program pendukung di Desa binaan
 TBM
 Life Skills
 Pemberdayaan Perempuan
 Kelompok Belajar Usaha
 Lainnya……………………

Atas partisipasi dan kontribusinya terhadap pengisian instrumen ini kami ucapkan terima
kasih.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 2 / 29 halaman
Dokumen Program Pendidikan Kesetaraan dan Pendidikan Keaksaraan

Tidak
No Dokumen Ada Keterangan
Ada
A LEGALITAS PERIZINAN
Memiliki akte Pendirian dari Notaris atau SK Pimpinan Instansi/Lembaga/Institusi
1
yang berwenang di atasnya
Memiliki Izin Penyelenggaraan/Izin Operasional Pendidikan Nonformal (PAUD-
2 LKP-PKBM) dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota, UPT Perijinan, atau Lembaga
Pemerintah lainnya yang berwenang
3 No. Induk Lembaga PKBM ( NPSN)

B STANDAR KOMPETENSI LULUSAN


1. Dokumen SKL program utama
2. Capaian program pendukung

C STANDAR ISI
1 Fotocopy ijin operasional
2 Fotocopy dokumen desa binaan lembaga2
3 Kurikulum tingkat satuan pendidikan
4 Pedoman pelaksanaan dan evaluasi kurikulum
5 Fotocopy jadwal pembelajaran
6 Fotocopy kalender pendidikan

D STANDAR PROSES
1 Silabus program utama
2 RPP setiap mapel
3 Daftar hadir peserta didik
4 Daftar hadir pendidik

E STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


1 Rekapitulasi daftar tenaga pendidik
2 Rekapitulasi daftar tenaga kependidikan
3 Dokumen ijasah, sertifikat kompetensi, surat pengangkatan tenaga pendidik
4 Dokumen ijasah, sertifikat kompetensi, surat pengangkatan tenaga pendidik

F STANDAR SARANA DAN PRASARANA


1 Daftar inventaris sarana
2 Daftar inventaris prasarana
3 Daftar bahan ajar
4 Denah ruangan
5 Fotocopy akte notaris lembaga
Foto ruangan belajar, pimpinan, pendidik, administasi, perpustakaan, kamar
6
mandi dll.

G STANDAR PENGELOLAAN
1 Portofolio pimpinan lembaga
2 Fotocopy visi misi dan tujuan lembaga
3 Fotocopy ijin lembaga dan program
4 Fotocopy NPWP dan rekening lembaga
5 Struktur oganisasi lembaga
6 Fotocopy uriaan tugas pengurus lembaga
7 Bukti kerjasama dengan pihak mitra
8 Jadwal kegiatan rutin lembaga
9 Berkas laporan tahunan
10 Daftarpeserta didik setiap program
11 Bukti keterlibatan masyarakat dalam penyusunan program

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 3 / 29 halaman
12 Bukti fisik kelompok binaan

H STANDAR PEMBIAYAAN
1 Dokumen RAPBL
2 Biodata staf administrasi keuangan
Fotocopy jenis dokumen administrasi keuangan (buku rekening, buku kas harian,
3
bulanan, neraca dan fotocopy lampirannya)
4 Fotocopy laporan keuangan

I STANDAR PENILAIAN
1 Panduan penilaian
2 Soal-soal mapel/materi
3 Dokumen nilai hasil
4 Dokumen daftar lulusan setiap program
5 Daftar peserta UNPK
6 Fotocopy penghargaan pendidik
7 Fotocopy penghargaan tenaga kependidikan
8 Fotocopy penghargaan peserta didik

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 4 / 29 halaman
1. Standar Kompetensi Lulusan (SKL)
Komponen Item Temuan
Dokumen A. Program Kesetaraan (Paket A,B,C)
SKL 1. SKL
 Tidak ada
 Ada, mencakup;
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi lembaga dan
mapel

B. Program Keaksaraan
1. SKL
 Tidak ada
 Ada, mencakup;
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi

C. Program PAUD (SPS, KB, TK, TPA)


1. SKL
 Tidak ada
 Ada, mencakup;
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar Tingkat Pencapaian
Perkembangan Anak sesuai dengan
kelompok layanan.
Catatan : Ada dokumen SKL program yang
dilaksanakan dan disahkan oleh lembaga.

Rumusan 1. Jenis program pendukung


capaian  TBM
program  Tidak ada
pendukung  Ada, mencakup :
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi

 Life Skill
 Tidak ada
 Ada, mencakup :
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi

 Pemberdayaan Perempuan
 Tidak ada
 Ada, mencakup :
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 5 / 29 halaman
 KBU
 Tidak ada
 Ada, mencakup :
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi

 Lainnya (sebutkan) …………………………


 Tidak ada
 Ada, mencakup :
 Identitas lembaga
 Kata pengantar
 Pengesahan lembaga
 Standar kompetensi
Catatan : Ada dokumen Rumusan Capain Program
pendukung yang dilaksanakan dan disahkan oleh
lembaga.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 6 / 29 halaman
2. Standar Isi
Komponen Item Temuan
Program Utama 1. Jenis program utama
dan Program  TPA
Pendukung  Kelompok Bermain
 SPS
 TK
 Paket A
 Paket B
 Paket C
 Keaksaraan Dasar
 Keaksaraan Lanjutan
Catatan : ijin operasional program/lembaga, jadwal
kegiatan, daftar peserta didik.

2. Jenis program pendukung


 TBM
 Life Skills
 Pemberdayaan Perempuan
 Kelompok Belajar Usaha
 Lainnya……………………
Catatan : ijin operasional program/lembaga, jadwal
kegiatan, daftar peserta didik.

Desa/Kelurahan Apakah satuan pendidikan memiliki Desa binaan?


Binaan  Tidak
a. Memiliki Desa binaan, yaitu
Desa/Kelurahan
b. Jenis program utama di Desa binaan
 TPA
 Kelompok Bermain
 SPS
 TK
 Paket A
 Paket B
 Paket C
 Keaksaraan Dasar
 Keaksaraan Lanjutan
Catatan : ada SK/MOU/Surat Keterangan dari desa tsb,
foto kegiatan/dokumentasi.

c. Jenis program pendukung di Desa binaan


 TBM
 Life Skills
 Pemberdayaan Perempuan
 Kelompok Belajar Usaha
 Lainnya……………………
Catatan : ada SK/MOU/Surat Keterangan dari desa tsb,
foto kegiatan/dokumentasi.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 7 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Dokumen KTSP A. Program Kesetaraan (Paket A,B,C)
1. Kurikulum
 Dokumen 1
 Pendahuluan
 Profil, Visi, Misi lembaga
 Struktur dan Muatan Kurilum
 Dokumen 1 harus disyahkan/ttd oleh
lembaga.
Catatan : ada dokumen 1 ditanda tangani oleh ketua
lembaga dan distempel

 Dokumen 2
 Silabus dan disyahkan/ttd oleh pengelola
dan tutor yang mengampu.
 RPP dan disyahkan/ttd oleh pengelola
dan tutor yang mengampu.

Catatan : Dokumen 2 ( Silabus dan RPP) semua mapel yang


di UNPK dan di tanda tangani oleh ketua lembaga dan
distempel.

2. Acuan penyusunan kurikulum


 Mengacu Permendiknas No. 23 th 2006 ttg SI
SD-MI/SMP-MTs/SMA-MA/SMK
 Mengacu Permendiknas No. 14 th 2007 ttg SI
Paket A,B,C
 Mengacu Permendiknas No. 64 th 2013 ttg SI
Pendidikan Dasar dan Menengah
 Hasil identifikasi kebutuhan belajar
 Acuan lainnya

Cacatan : Ada dokumen foto copi permen, yang menjadi


acuan penyusunan kurikulum.

3. Peninjauan Kurikulum
 Surat undangan
 Notulen rapat /berita acara
 Daftar hadir
 Foto kegiatan
 Dokumen kurikulum sebelum dan sesudah
ditinjau yang disahkan lembaga

Cacatan : Ada Dokumen Surat Undangan, Notulen rapat,


daftar hadir, foto kegiatan dan dokumen kerikulum
sebelum dan sesudah yang disahkan lembaga.

B. Program Keaksaraan
1. Kurikulum
 Dokumen 1
 Pendahuluan
 Profil, Visi, Misi lembaga
 Struktur dan Muatan Kurikulum
 Dokumen 1 harus disyahkan/ttd oleh
lembaga.
Catatan : ada dokumen 1 dan ditanda tangani oleh ketua
lembaga dan distempel

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 8 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
 Dokumen 2
 Silabus dan disyahkan/ttd oleh pengelola
dan tutor yang mengampu.
 RPP dan disyahkan/ttd oleh pengelola
dan tutor yang mengampu.
Catatan : Dokumen 2 (silabus dan RPP) di tanda tangani
oleh tutor dan mengetahui ketua lembaga dan distempel
lembaga.

2. Acuan penyusunan Kurikulum


 Mengacu Permendikbud No. 86 th 2014
tentang Penyelenggaraan
Keaksaraan Dasar
 Mengacu Permendikbud No. 42 th 2015
tentang Penyelenggaraan
Keaksaraan Lanjutan
 Hasil identifikasi kebutuhan belajar
 Acuan lainnya
Cacatan : Ada dokumen foto kopi permen yang mengacu
dalam penyusunan kurikulum.

3. Peninjauan Kurikulum
 Surat Undangan
 Notulen rapat / Berita Acara
 Daftar hadir
 Dokumen kurikulum sebelum dan sesudah
ditinjau yang disahkan lembaga

Cacatan : Ada Dokumen Surat Undangan, Notulen rapat,


daftar hadir, foto kegiatan dan dokumen kerikulum
sebelum dan sesudah yang disahkan lembaga.

Beban Belajar A. Program Kesetaraan (Paket A,B,C)


1. Beban belajar
 Jumlah pertemuan tiap Mapel UNPK dalam
satu semester …. kali
 Jumlah pertemuan tiap Mapel lainnya dalam
satu semester….. kali
Catatan : Ada dokumen jadwal pembelajaran, 2 tahun
terakhir

B. Program Keaksaraan
 Keaksaraan Dasar
Lama program …… bulan.
Satu pekan/minggu …… pertemuan @ ……. jam
pelajaran
 Keaksaraan Lanjutan (KUM/Multikeaksaraan
Lama program …… bulan.
Satu pekan/minggu …… pertemuan @ ……. jam
pelajaran
Catatan : Ada dokumen jadwal pembelajaran, 2 tahun
terakhir.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 9 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Kalender A. Program Kesetaraan (Paket A,B,C)
Pendidikan 1. Kalender Pendidikan
 Tidak ada
 Ada,
 Mengikuti Kalender Pendidikan Dinas
Pendidikan Kab/Kota
 Disusun oleh Lembaga
Disosialisasikan dengan cara/melalui
 Brosur
 Ditempel di tempat yang mudah terlihat
 Disampaikan pada pertemuan dengan
peserta didik

Catatan : Ada dokumen kalender pendidikan program


yang disusun oleh lembaga dan disahkan oleh lembaga,
foto sosialisasi kalender ditempelkan didinding, foto
pertemuan, berita acara, daftar hadir, dll.

B. Program Keaksaraan
1. Kalender pendidikan
 Tidak ada
 Ada,
 Mengikuti kalender pendidikan Dinas
Pendidikan kab/kota
 Disusun oleh Lembaga
Catatan : Ada dokumen kelender yang disusun oleh
lembaga dan di tanda tangani ketua lembaga dan
distempel.

Disosialisasikan dengan cara/melalui


 Brosur
 Ditempel di tempat yang mudah terlihat
 Disampaikan pada pertemuan

Catatan : Ada dokumen kalender pendidikan program


yang disusun oleh lembaga dan disahkan oleh lembaga,
foto sosialisasi kalender ditempelkan didinding, foto
pertemuan, berita acara, daftar hadir, dll.

3. Standar Proses
Komponen Item Temuan
Perencanaan A. Program Kesetaraan (paket A,B,C)
Pembelajaran 1. Silabus mapel UNKP/UNBK
 Tidak ada
 Ada, memuat:
 Identitas Lembaga
 Mata pelajaran
 Standar kompetensi
 kompetensi dasar
 Indikator
 Alokasi waktu
 Bentuk penilaian
 Pengesahan lembaga

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 10 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
2. RPP mapel UNKP/UNBK
 Tidak ada
 Ada, memuat:
 Identitas Lembaga
 Mata pelajaran
 Standar kompetensi
 Kompetensi dasar
 Indikator
 Materi Pelajaran
 Metode pembelajaran
 Sarana/Media pembelajaran
 Kegiatan pembelajaran
 Alokasi waktu
 Bentuk dan instrumen penilaian
 Tanda tangan pendidik
 Pengesahan lembaga
Catatan : Ada dokumen Silabus dan RPP Mapel UNPK, yang
ditanda tangani oleh tutor dan mengetahui ketua lembaga,
serta di stempel.

B. Program Keaksaraan (KD, lanjutan)


1. Silabus
 Tidak ada
 Ada, memuat:
 Identitas Lembaga
 Kompetensi Inti
 Kompetensi dasar
 Indikator
 Alokasi waktu
 Bentuk penilaian
 Pengesahan lembaga

2. RPP
 Tidak ada
 Ada, memuat:
 Identitas Lembaga
 Kompetensi Inti
 Kompetensi dasar
 Indikator
 Materi Pelajaran
 Metode pembelajaran
 Sarana/Media pembelajaran
 Kegiatan pembelajaran
 Alokasi waktu
 Bentuk dan instrumen penilaian
 Tanda tangan pendidik
 Pengesahan lembaga

Catatan : Ada dokumen Silabus dan RPP Mapel UNPK,


yang ditanda tangani oleg tutur dan mengetahui ketua
lembaga serta di setmpel lembaga.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 11 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Pelaksanaan A. Program Kesetaraan (paket A,B,C)
Pembelajaran 1. Strategi pembelajaran/bentuk pengelolaan
kelas dalam pembelajaran (lihat di RPP)
a. Tatap muka …… %
b. Tutorial…… %
c. Mandiri…… %

2. Metode pembelajaran;
 Ceramah
 Tanya jawab
 Diskusi
 Demonstrasi
 Penugasan
 Kerja kelompok
 Praktik
 Lainnya …….

3. Kesesuaian bahan ajar yang digunakan:


 Tidak sesuai
 Sesuai
Catatan : Ada dokumen RPP yang memuat strategi
pembelajaran, metode pembelajaran yang disesuikan
dengan bahan ajar.

B. Program Keaksaraan (KD dan KL)


1. Pembelajaran disesuaikan dengan konteks
kehidupan warga belajar
 Tidak sesuai
 Sesuai

2. Pembelajaran menerapkan prinsip-prinsip:


 Beroientasi masalah/tujuan/kebutuhan
warga belajar
 Mengaitkan dengan pengalaman warga
belajar
 Memperhatikan kesiapan belajar warga
belajar
 Menyampaikan tujuan pembelajaran
kepada warga belajar
 Membangkitkan motivasi/kesadaran
warga belajar untuk belajar

3. Kesesuaian bahan ajar yang digunakan:


 Tidak sesuai
 Sesuai
Catatan : Ada dokumen RPP yang memuat strategi
pembelajaran, prinsip2 pembelajaran yang disesuikan
dengan bahan ajar.

Pengawasan 1. Persentase kehadiran peserta didik dua tahun 3.


terakhir ….. %
2. Persentase kehadiran pendidik dua tahun
terakhir ….. %

Catatan : Ada dokumen presensi kehadiran pendidik, 2


tahun terakhir

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 12 / 29 halaman
4. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 13 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Pendidik A. Program Kesetaraan (Paket A, B, C)

1. Paket A
Nama Pend Pelatihan/ Pengalaman Mapel yang
Terakhir/ Magang/ Mengajar*) diampu
Jurusan Workshop/
Kursus*
1.

2.

3.

4.

5.

Catatan : Ada dokumen data pendidik yang dibuktikan dengan Ijasah dan
sertifikat serta Pengalaman mengajar dibuktikan dengan SK

2. Paket B
Nama Pend Pelatihan/ Pengalaman Mapel yang
Terakhir/ Magang/ Mengajar*) diampu
Jurusan Workshop/
Kursus*
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Catatan : Ada dokumen data pendidik yang dibuktikan dengan Ijasah dan
sertifikat serta Pengalaman mengajar dibuktikan dengan SK

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 14 / 29 halaman
3. Paket C
Nama Pend Pelatihan/ Pengalaman Mapel yang
Terakhir/ Magang/ Mengajar*) diampu
Jurusan Workshop/
Kursus*
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Catatan : Ada dokumen data pendidik yang dibuktikan dengan Ijasah dan
sertifikat serta Pengalaman mengajar dibuktikan dengan SK

B. Program Keaksaraan
Nama Pend Pelatihan/Magang/ Pengalaman
Terakhir/ Workshop/Kursus* Mengajar*)
Jurusan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Catatan : Ada dokumen data pendidik yang dibuktikan dengan Ijasah dan
sertifikat serta Pengalaman mengajar dibuktikan dengan SK

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 15 / 29 halaman
Tenaga
Kependidikan Nama Pend Pelatihan/ Pengalaman Jabatan*))
Terakhir/ Magang/ kerja*)
Jurusan Workshop/
Kursus*
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Catatan : Ada dokumen data pendidik yang dibuktikan dengan Ijasah dan
sertifikat serta Pengalaman mengajar dibuktikan dengan SK jabatan daam
struktur organisasi lembaga.

5. Standar Sarana dan Prasarana

Komponen Item Temuan


Sarana A. Program Kesetaraan (Paket A,B,C)
1. Peralatan pembelajaran :
No Jenis Jumlah Kondisi* Keterangan
1 Meja
2 Kursi
3 Papan tulis
4 Alat tulis
pembelajaran
5 Alat peraga
pembelajaran
6 Almari
7 Perlengkapan
olahraga
8 Lainnya………

2. Ketersediaan bahan ajar mapel UNPK:


No Program Buku Modul Majalah/
teks koran
1 Paket A
2 Paket B
3 Paket C

3. Kesesuaian judul bahan ajar mapel UNPK


A. Program Paket A :
No Mapel Judul Judul Ket
Buku teks Modul
1 Bahasa
Indonesia
2 PKn
3 Matematika
4 IPS
5 IPA

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 16 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
B. Program Paket B :
No Mapel Judul Judul Ket
Buku teks Modul
1 Bahasa
Indonesia
2 PKn
3 Matematika
4 IPS
5 IPA
6 Bahasa Inggris

C. Program Paket C IPS :


No Mapel Judul Judul Ket
Buku teks Modul
1 Bahasa Indonesia
2 PKn
3 Matematika
4 Sosiologi
5 Ekonomi
6 Geografi
7 Bahasa Inggris

D. Program Paket C IPA:


No Mapel Judul Judul Ket
Buku teks Modul
1 Bahasa Indonesia
2 PKn
3 Matematika
4 Kimia
5 Fisika
6 Biologi
7 Bahasa Inggris

4. Daftar Inventaris Peralatan Praktek:


No Program Jenis Kondisi Jadwal
Penggunaan
1 Peralatan praktik
Bahasa

2 Peralatan praktik
IPA

3 Peralatan praktik
Matematika

4 Peralatan praktik
IPS

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 17 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
B. Program Keaksaraan (KD/Lanjutan)
1. Peralatan pembelajaran :
No Jenis Jumlah Kondisi* Keterangan
1 Meja
2 Kursi
3 Papan tulis
4 Alat tulis
pembelajaran
5 Alat peraga
pembelajaran/
media
6 Almari
7 Lainnya………

2. Ketersediaan bahan ajar:


No Program Bahan Media Majalah/
ajar koran
1 KD

2 Lanjutan

3. Kesesuaian judul bahan ajar :


No Program Judul Judul Majalah/
Bahan Media koran
ajar
1 KD
2 Lanjutan

4. Daftar Inventaris Peralatan Praktek:


No Jenis Jenis Kondisi Jadwal
Ketrampilan Peralatan Penggunaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Catatan : Ada dokumen Inventaris barang /Sarana yang disahkan


oleh lembaga.

Prasarana A. Program Kesetaraan (Paket A,B,C)


1. Ketersediaan jenis dan luas lahan dan bangunan :
No Jenis Jumlah Kondisi* Luas
1 Ruang pimpinan
2 Ruang belajar
3 Ruang perpustakaan
4 Ruang pendidik
5 Ruang tamu
6 Kamar mandi
7 Ruang ibadah
8 Gudang
9 Ruang praktek
10 Ruang administrasi

2. Status kepemilikan lahan dan bangunan :


 Milik sendiri/hibah
 Sewa lebih dari 5 tahun
 Sewa 3-5 tahun
 Pinjam sementara (kurang dari 3 tahun)

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 18 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Catatan : Ada dokumen data/foto prasarana yang disahkan oleh
lembaga, surat akta tanah/surat ket. Sewa, pinjam, hibah.

B. Program Keaksaraan
1. Ketersediaan jenis dan luas lahan dan bangunan :
No Jenis Jumlah Kondisi* Luas
1 Ruang pimpinan
2 Ruang belajar
3 Ruang
perpustakaan
4 Ruang pendidik
5 Ruang tamu
6 Kamar mandi
7 Ruang ibadah
8 Gudang
9 Ruang praktek
10 Ruang
administrasi

2. Status kepemilikan lahan dan bangunan :


 Milik sendiri/hibah
 Sewa lebih dari 5 tahun
 Sewa 3-5 tahun
 Pinjam sementara (kurang dari 3 tahun)
Catatan : Ada dokumen data/foto prasarana yang disahkan oleh
lembaga, surat akta tanah/surat ket. Sewa, pinjam, hibah.

6. Standar Pengelolaan

Komponen Item Temuan


Kepemimpinan 1. Kualifikasi Akademik pimpinan
 S3
 S2
 S1/D4
 Diploma (D1/D2/D3)
 SMA/Sederajat
 Tidak tamat SMA/Sederajat

2. Kompetensi pimpinan
a. Pelatihan yang diikuti pimpinan (dibuktikan
dengan sertifikat)
1) …………………………………………………..
2) …………………………………………………..
3) …………………………………………………..
4) …………………………………………………..
b. Workshop (dibuktikan dengan surat keterangan
dari penyelenggara)
1) …………………………………………………..
2) …………………………………………………..
3) …………………………………………………..
4) …………………………………………………..
c. Bimbingan teknis (dibuktikan dengan surat
keterangan/surat tugas)

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 19 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
1) …………………………………………………..
2) …………………………………………………..
3) …………………………………………………..
4) …………………………………………………..

Catatan : Ada dokumen CV yang di lengkapi foto copy ijazah,


sertifikat pengelola.

3. Forum Perwakilan Masyarakat


 Tidak ada
 Ada, jumlah anggota forum …. orang perwakilan
masyarakat.

4. Penentuan pimpinan
Penentuan pimpinan dilakukan oleh:
 Pengelola/pendidik/yayasan
 Masyarakat dengan metode penentuan:
 Musyawarah terbuka
 Musyawarah terbatas
 Voting terbuka
 Voting terbatas

Catatan : Ada dokumen pelibatan forum perwakilan masyarakat,


dalam penentuan pimpinan lembaga.

Rencana Kerja 1. Visi


a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur:
 Jangkauan ke depan
 Mutu layanan
 Kompetensi peserta didik
 Area layanan

2. Misi
a. Tidak ada
b. Ada, memuat aspek:
 Pengembangan lembaga
 Penambahan program layanan
 Peningkatan kualitas layanan
 Peningkatan kualitas SDM
 Peningkatan kesejahteraan SDM

3. Tujuan
a. Tidak ada
b. Ada, memuat aspek:
 Kelembagaan
 Mutu layanan
 Sarana prasarana
 Kpeserta didik
 Area layanan
Catatan : Ada dokumen Visi, misi dan tujuan yang disahkan oleh
lembaga.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 20 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
4. Penentuan Desa/Kelurahan Binaan
a. Tidak ada
b. Ada, mengacu :
 Visi
 Misi
 Tujuan
Catatan : ada dokumen MOu/Akad kerjasama desa binaan, yang
mengacu pada visi,misi dan tujuan lembaga.

5. Renca Kerja Lima Tahunan


a. Tidak ada
b. Ada, mencakup aspek :
 Jenis program
 Peserta didik
 Pendidik
 Sarana prasarana
 Pendanaan

6. Rencana Kerja Tahunan


a. Tidak ada
b. Ada, mencakup aspek :
 Kegiatan awal dan akhir tahun
 Pengadaan/perbaikan sarpras
 Peningkatan kompetensi PTK
 Promosi
Catatan : Ada dokumen Rencana Kerja lima Tahun, RKT yang
disahkan oleh lembaga.

7. Rencana Penggunaan Dana


a. Tidak ada
b. Ada, memuat :
 Jenis kegiatan
 Besar dana/biaya per kegiatan
 Sumber dana/biaya
 Sasaran/output
 Penanggungjawab
Jangka waktu rencana penggunaan dana ……
tahun
Catatan : Ada dokumen Penggunaan dana lembaga

8. Identifikasi Kebutuhan Belajar Masyarakat (IKBM)


a. Tidak melakukan
b. Melakukan, untuk program:
 Kelompok Bermain
 TPA
 SPS
 TK
 Keaksaraan Dasar
 Keaksaraan Lanjutan
 Paket A
 Paket B
 Paket C
 Pemberdayaan perempuan
 lainnya …………………………….
Catatan : Ada dokumen Identifikasi kebutuhan belajar
masyarakat (IKBM).

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 21 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Pengorganisasi 1. Papan Nama
an a. Tidak ada
b. Ada, memuat :
 Nama PKBM
 Alamat
 Logo Tutwuri Handayani
 Logo lembaga
 Nomor Akta Notaris
 Nomor Ijin Operasional
 NILEM/NPSN
Papan dipasang secara :
 Tidak permanen
 Permanen
Tempat pemasangan papan nama
 Mudah teridentifikasi oleh publik
 Tersembunyi
Keterbacaan
 Mudah terbaca
 Sulit dibaca

Catatan : Ada dokumen foto papan nama lembaga

2. Struktur organisasi
a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur :
 Pengurus harian
 Koordinator bidang
 Unit usaha produktif
 Lembaga mitra
 Warga belajar

3. Uraian tugas
a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur :
 Pengurus harian
 Koordinator bidang
 Unit usaha produktif
 Lembaga mitra
 Warga belajar
Catatan : Ada dokumen struktur organisasi dan Uraian kerja
pengurus yang disahkan oleh ketua lembaga

4. Kerjasama Kemitraan, data 2 tahun terakhir


a. Tidak ada
b. Ada
No Nama Alamat mitra Peran mitra
lembaga mitra

Catatan : Ada dokumen data lembaga mitra dan MOu 2 tahun


terakhir.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 22 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Pelaksanaan 1. Jadwal kegiatan, data 2 tahun terakhir
a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur :
 Kegiatan awal semester
 Kegiatan akhir semester
 Ujian
 Hari besar
 Kegiatan pameran
 Rapat koordinasi sekretariat

2. Jumlah kelompok belajar (kejar), data 2 tahun terakhir


 Kelompok Bermain …….. kejar
 TPA ………. kejar
 SPS …….. kejar
 TK ……. kejar
 Keaksaraan Dasar ……. kejar
 Keaksaraan Lanjutan ……. kejar
 Paket A …… kejar
 Paket B …… kejar
 Paket C …… kejar
 Pemberdayaan perempuan ……. kejar
 Lainnya …………….

3. Kesinambungan program utama dan program


pendukung 2 tahun terakhir;
a. Tidak ada
b. Ada
 2 jenis program utama dan pendukung secara
berkesinambungan.
 1 jenis program utama dan pendukung secara
berkesinambungan.
 1 jenis program utama secara
berkesinambungan.
 1 jenis program pendukung secara
berkesinambungan.
Catatan : Ada dokumen jadual pembelajaran dan data daftar
peserta didik setiap program

Pengawasan 1. Keterlaksanaan monitoring dan evaluasi


internal a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur;
 Jadwal
 Instrument
 Hasil
Periodisasi monev ……… bulan/…….. tahun

2. Laporan monitoring dan eavaluasi


a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur;
 Tujuan
 Waktu dan lokasi
 Hasil analisa
 Rekomendasi
Periodisasi laporan monev ……… bulan/…….. tahun

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 23 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
3. Teknis pelaksanaan monitoring dan evaluasi
a. Tidak ada
b. Ada, menggunakan teknik;
 Kunjungan kelas
 Wawancara dengan pendidik
 Wawancara dengan peserta didik
 Pemeriksaan data tertulis

Catatan : Ada dokumen instrumen monev, laporan, dll.

Pelaporan 1. Laporan hasil kegiatan


a. Tidak ada
b. Ada, memuat unsur;
 Tujuan
 Waktu dan lokasi
 Proses kegiatan (pbm, penilaian)
 Factor pendukung dan penghambat
 Kesimpulan
Periodisasi laporan;
 Setiap selesai kegiatan
 Setiap 6 bulan sekali
 Setiap 1 tahun sekali
 Insidental
Catatan : Ada dokumen laporan hasil kegiatan program

2. Laporan Keuangan
a. Tidak ada
b. Ada, jenis;
 Buku kas stafel/skontro/tabelaris
 Neraca R/L
Periodisasi laporan;
 Setiap selesai kegiatan
 Setiap 6 bulan sekali
 Setiap 1 tahun sekali
 Insidental
3. Kelengkapan laporan keuangan
a. Tidak ada
b. Ada, jenis;
 Rekening bank
 Buku kas stafel/skontro/tabelaris
 Dokumen pembayaran pajak
 Dokumen kwitansi
 Dokumen lainnya …………………

4. Pihak yang diberi laporan


a. Tidak ada
b. Ada, dilaporkan kepada;
 Dinas pendidikan
 Forum perwakilan masyarakat
 Dinas tenaga kerja
 Direktorat bindikmas/Binsuslat/Binpaud
 Lainnya …………
Catatan : Ada dokumen buku rekening, neraca, Buku Kas, dan
dokumen laporan ke pihak yang terkait.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 24 / 29 halaman
7. Standar Pembiayaan

Komponen Item Temuan


Sumber dana Apakah Satuan lembaga memiliki sumber dana tetap
untuk mendukung program yang diselenggarakan
dalam 2 tahun terakhir;
a. Tidak ada
b. Ada, memiliki sumber dana dari;
 Dana pemerintah
 Dana perusahaan
 Dana masyarakat
 Dana swadaya/hasil kegiatan unit usaha
Catatan : Ada dokumen sumber dana lembaga

Penggunaan Apakah Satuan lembaga memiliki penggunaan dana ;


dana a. Tidak ada
b. Ada, memuat tentang;
 Sesuai kemampuan
 Sesuai kebutuhan
 Efisien
 Efektif terencana sesuai program
Catatan : Ada dokumen penggunaan dana lembaga

Administrasi 1. Apakah satuan lembaga memiliki RAPBL;


keuangan a. Tidak ada
b. Ada, memuat tentang;
 Uraian kegiatan/program efektif dan efisien
 Sasaran/sesuai kebutuhan/sesuai
kemampuan
 Jumlah pendapatan dan pengeluaran
 Sumber dana (donatur tetap, hasil usaha,
Bansos, iuran anggota/pengurus, CSR)
Cacatan : Ada dokumen RAPBL

2. Apakah satuan lembaga memiliki staf administrasi


keuangan dengan kualifikasi;
a. Tidak ada
b. Ada,
 S1/D3
 Diploma (D1/D2/D3)
 SMA/Sederajat
 Tidak tamat SMA/Sederajat
Cacatan : Ada dokumen CV, dilampiri ijazah dan sertifikat
pendukung.

3. Apakah satuan lembaga memiliki dokumen


administrasi keuangan;
a. Tidak ada
b. Ada, memiliki dokumen;
 Rekening bank
 Buku kas stafel/skontro/tabelaris
 Neraca R/L
 Dokumen kwitansi/nota
 Dokumen pembayaran pajak

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 25 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
 NPWP lembaga
 Dokumen lainnya ……………
Catatan : Ada dokumen foto rekening bank, buku
kas,neraca, kwintasi, npwp, dll.

8. Standar Penilaian

Komponen Item Temuan


Rencana A. Pada program Kesetaraan yang anda kelola
penilaian terdapat dokumen 2 tahun terakhir
 Ada 2 tahun terakhir
 Ada 1 tahun terakhir
 Tidak ada

Jika ada memuat:


1. Paket A,
 Panduan/pedoman penilaian pembelajaran
 Instrumen penilaian
 Format Rekapitulasi nilai/capaian kompetensi
 Sistematika laporan akhir program
 Laporan hasil penilaian WB (raport)

2. Paket B
 Panduan/pedoman penilaian pembelajaran
 Instrumen penilaian
 Format Rekapitulasi nilai/capaian kompetensi
 Sistematika laporan akhir program
 Laporan hasil penilaian WB (raport)

3. Paket C
 Panduan/pedoman penilaian pembelajaran
 Instrumen penilaian
 Format Rekapitulasi nilai/capaian kompetensi
 Sistematika laporan akhir program
 Laporan hasil penilaian WB (raport)

B. Pada program keaksaraan yang anda kelola


terdapat dokumen
 Ada 2 tahun terakhir
 Ada 1 tahun terakhir
 Tidak ada

Jika ada memuat:


 Acuan penilaian pembelajaran KD/ Lanjutan
 Instrumen penilaian KD/ Lanjutan
 Rekapitulasi nilai/ kompetensi KD/ Lanjutan
 Sistematika laporan akhir program
Catatan : Ada dokumen rencana penilaian program, 2 tahun
terakhir.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 26 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Keterlaksanaan A. Pada program kesetaraan (A,B,C) melaksanakan
kegiatan kegiatan penilaian sebagai berikut :
penilaian - Tugas individu
- Tugas kelompok
- Ujian tengah semester
- Ujian akhir semester

1. Paket A
 Melaksanakan semua kegiatan penilaian di
atas
 Melaksanakan 3 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 2 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 1 jenis kegiatan penilaian
 Tidak melaksanakan kegiatan penilaian

2. Paket B
 Melaksanakan semua kegiatan penilaian di
atas
 Melaksanakan 3 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 2 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 1 jenis kegiatan penilaian
 Tidak melaksanakan kegiatan penilaian

3. Paket C
 Melaksanakan semua kegiatan penilaian di
atas
 Melaksanakan 3 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 2 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 1 jenis kegiatan penilaian
 Tidak melaksanakan kegiatan penilaian

B. Pada program keaksaraan yang anda kelola,


melaksanakan kegiatan penilaian sebagai berikut :
- Penilaian awal
- Penilaian proses
- Penilaian akhir

1. Keaksaraan Dasar
 Melaksanakan semua kegiatan penilaian di
atas
 Melaksanakan 2 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 1 jenis kegiatan penilaian
 Tidak melaksanakan kegiatan penilaian

2. Keaksaraan lanjutan
 Melaksanakan semua kegiatan penilaian di
atas
 Melaksanakan 2 jenis kegiatan penilaian
 Melaksanakan 1 jenis kegiatan penilaian
 Tidak melaksanakan kegiatan penilaian
Catatan : Ada dokumen laporan kegiatan penilaian program
2 tahun terakhir.

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 27 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Keikutsertaan Lembaga mengikutsertakan peserta didik dalam UNPK,
peserta didik dokumen berupa; Daftar Nominativ UNPK dan Buku
dalam UNPK Induk 2 tahun terakhir
(khusus  Paket A
pendidikan  2 (dua) tahun terakhir ...........%
kesetaraan)  1 (satu) tahun terakhir ...........%
 Tidak ikut UNPK

 Paket B
 2 (dua) tahun terakhir ...........%
 1 (satu) tahun terakhir ...........%
 Tidak ikut UNPK

 Paket C
 2 (dua) tahun terakhir ...........%
 1 (satu) tahun terakhir ...........%
 Tidak ikut UNPK
Catatan : Ada dokumen data peserta UNPK 2 tahun terahir.

Keikutsertaan A. Program Keaksaraan Dasar, dokumen berupa;


peserta didik Daftar Nominasi tes akhir dan Buku Induk 2 tahun
dalam terakhir
perolehan  2 (dua) tahun terakhir ………. %
SUKMA  1 (satu) tahun terakhir ………… %
 Tidak ikut SUKMA

B. Program Keaksaraan Lanjutan, dokumen berupa;


Daftar Nominasi tes akhir dan Buku Induk 2 tahun
terakhir
 2 (dua) tahun terakhir ……… %
 1 (satu) tahun terakhir ………. %
 tidak ikut SUKMA Lanjutan
Catatan : Ada dokumen daftar peserta didik, dan dokumen
SUKMA 2 tahun terahir.
Evaluasi akhir A. Paket A,B, dan C
program 1. Dokumen laporan penilaian akhir program
terdiri dari
 Laporan hasil belajar WB (Raport)
 Laporan akhir program (semester ganjil dan
genap)

2. Laporan penilaian akhir program


didistribusikan kepada
 Lembaga mitra pemberi bantuan
 Dinas Pendidikan terkait
 lainnya ………..

B. Keaksaraan (KD / Lanjutan)


1. Dokumen laporan penilaian akhir program
terdiri dari
 Laporan kemajuan belajar WB
 Laporan hasil belajar WB
 Laporan bulanan
 Laporan akhir program

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 28 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
2. Laporan penilaian akhir program
didistribusikan kepada
 Lembaga mitra pemberi bantuan
 Dinas pendidikan terkait
 Lainnya …….
Catatan : Ada dokumen foto kopi raport, hasi evaluasi dan
laporan akhir kegiatan pembelajaran program.

Dokumen hasil A. Program Pendidikan Kesetaraan


penilaian 1. Memiliki dokumen hasil penilaian mata
pelajaran program Paket A 2 tahun terakhir;
 Pendidikan agama
 Pendidikan kewarganegaraan
 Ilmu pengetahuan alam
 Ilmu pengetahuan social
 Matematika
 Bahasa Indonesia
 Pendidikan jasmani, olahraga dan
kesehatan
 Pengembangan kepribadian

2. Memiliki dokumen hasil penilaian mata


pelajaran program Paket B 2 tahun terakhir;
 Pendidikan agama
 Pendidikan kewarganegaraan
 Ilmu pengetahuan alam
 Ilmu pengetahuan social
 Matematika
 Bahasa Indonesia
 Bahasa Inggris
 Pendidikan jasmani, olahraga dan
kesehatan
 Pengembangan kepribadian

3. Memiliki dokumen hasil penilaian mata


pelajaran program Paket C IPS 2 tahun
terakhir;
 Pendidikan agama
 Pendidikan kewarganegaraan
 Matematika
 Bahasa Indonesia
 Bahasa Inggris
 Kimia
 Fisika
 Biologi
 Sejarah
 Geografi
 Ekonomi
 Sosiologi
 Seni budaya
 Pendidikan jasmani, olahraga dan
kesehatan
 Pengembangan kepribadian

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 29 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
4. Memiliki dokumen hasil penilaian mata
pelajaran program Paket C IPA 2 tahun
terakhir;
 Pendidikan agama
 Pendidikan kewarganegaraan
 Matematika
 Bahasa Indonesia
 Bahasa Inggris
 Kimia
 Fisika
 Biologi
 Sejarah
 Geografi
 Ekonomi
 Sosiologi
 Seni budaya
 Pendidikan jasmani, olahraga dan
kesehatan
 Pengembangan kepribadian

B. Program Keaksaraan
1. Memiliki dokumen hasil penilaian KD 2 tahun
terakhir
 Penilaian awal
 Penilaian proses
 Penilaian akhir

2. Memiliki dokumen hasil penilaian KUM 2


tahun terakhir
 Penilaian awal
 Penilaian proses
 Penilaian akhir
Catatan : Ada dokumen foto copy hasil penialaian permapel
untuk semua program, 2 tahun terakhir.

Dokumen data A. Program Paket A,B, dan C memiliki dokumen data


lulusan lulusan 2 tahun terakhir
 Lebih dari 60 orang
 41-60 orang
 21-40 orang
 Kurang dari 21 orang
B. Program Keaksaraan memiliki dokumen data
lulusan 2 tahun terakhir
 Lebih dari 30 orang
 20-30 orang
 Kurang dari 20 orang
Catatan : Ada dokumen data lulusan UNPK dan KD/KL, 2
tahun terakhir.

Prestasi A. Program Kesetaraan Paket A/B/C (data 2 tahun


lembaga terakhir)
1. Penghargaan kepada pendidik
Jumlah pendidik = ……… orang
Jumlah pendidik yg memperoleh penghargaan
dari lembaga = ……. orang
 76% - 100%
 51% - 75%

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 30 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
 26% - 50%
 1% - 25%

2. Penghargaan kepada peserta didik,


Jumlah peserta didik = ……… orang
Jumlah peserta didik yg memperoleh
penghargaan dari lembaga = ……. orang
 76% - 100%
 51% - 75%
 26% - 50%
 1% - 25%

3. Penghargaan kepada tenaga kependidikan


Jumlah tenaga kependidikan = ……… orang
Jumlah tenaga kependidikan yg memperoleh
penghargaan dari lembaga = ……. orang
 76% - 100%
 51% - 75%
 26% - 50%
 1% - 25%
B. Program Keaksaraan Dasar dan Lanjut (data 2
tahun terakhir)
1. Penghargaan kepada pendidik
Jumlah pendidik = ……… orang
Jumlah pendidik yg memperoleh penghargaan
dari lembaga = ……. orang
 76% - 100%
 51% - 75%
 26% - 50%
 1% - 25%

2. Penghargaan kepada peserta didik,


Jumlah peserta didik = ……… orang
Jumlah peserta didik yg memperoleh
penghargaan dari lembaga = ……. orang
 76% - 100%
 51% - 75%
 26% - 50%
 1% - 25%

3. Penghargaan kepada tenaga kependidikan


Jumlah tenaga kependidikan = ……… orang
Jumlah tenaga kependidikan yg memperoleh
penghargaan dari lembaga = ……. orang
 76% - 100%
 51% - 75%
 26% - 50%
 1% - 25%

C. Perolehan penghargaan untuk


lembaga/program
 Lebih dari 4 penghargaan
 3 penghargaan
 2 penghargaan
 1 penghargaan

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 31 / 29 halaman
Komponen Item Temuan
Catatan : Ada dokumen sertifikat/piagam penghargaan yang
diperoleh, pendidik, peserta didik, pengelola dan lembaga, 2
tahun terakhir.

CATATAN TAMBAHAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Instrumen Supervisi Program Dikmas BPPAUD dan DIKMAS JATIM 2017 32 / 29 halaman