Anda di halaman 1dari 42

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah Erdi Faturohman S, Amd.Kep
mengadakan perjalanan dinas NIP : 19850201 200911 1 003
3. a. Jabatan, Pangkat dan Golongan a. Perawat / Pengatur Tk. I / II. d
b. Intansi b. UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan Dinas Rapat Pertemuan Review Program SP 3

5. Alat angkut yang dipergunakan Kerndaraan Umum


6. a. Tempat berangkat a. UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
b. Tempat tujuan b. Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Hari tanggal Berangkat b. Selasa 31 Maret 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat c. 31 Maret 2015
8. Pengikut : Nama Lihat Sebelah
1.
9. Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
b. Kode Rekening Anggaran b.
10. Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 30 Maret 2015


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001
Surat Pernyataan Dinas ( SPD )
I. Berangkat dari : UPTD Kesehatan Puskesmas
Kawali (Tempat Kedudukan )
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kab.
Ciamis
Pada Tanggal : 31 Maret 2015
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

II. Tiba di : Aula Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari : Aula Dinas Kesehatan Kab.
Ciamis Ciamis
Pada Tanggal : 31 Maret 2015 Ke : UPTD Kesehatan Puskesmas
Kawali
Pada Tanggal : 31 Maret 2015

( ...................................................................) ( ...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( .........................................................................) ( .........................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ....................................................................)
( ....................................................................)
NIP.
NIP.
V. Tiba di : UPTD Puskesmas Kawali
Pada Tanggal : 31 Maret 2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No. 440 392-Dinkes Perihal
Undangan Rapat Pertemuan Review Program SP3, dengan ini Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
DTP Kawali menugaskan kepada :

Nama : Erdi Faturohman S, Amd.Kep


NIP : 19850201 200911 1 003
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk. I / II. d
Jabatan : Perawat / Kordinator SP 3.

Untuk Mengikuti Rapat Pertremuan Review Program SP3, pada Hari selasa
tanggal 31 Maret 2015 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 30 Maret 2015
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/053 /PKM-KWL/2015


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah SUTISNA
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19631215 199311 1 001
3. a. Jabatan, Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I / III b
b. Jabatan/Intansi b. Ka.Sub.Bag Tata Usaha UPTD Kesehatan
Puskesmas Kawali
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan Dinas Persiapan Verifikasi Lokasi Binaan P2WKSS Tingkat
Provinsi Jawa Barat Tahun 2015
5. Alat angkut yang dipergunakan Kerndaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
b. Tempat tujuan b. Bale Desa Purwasari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. tanggal Berangkat b. 17 Maret 2015
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 17 Maret 2015
8. Pengikut : Nama Lihat Sebelah
2. Elin Herlina,Am.Keb.
3.
9. Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Puskesmas Kawali Tahun 2014
c. Intansi c. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
d. Kode Rekening Anggaran d.
10. Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 17 Maraet 2015


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No. 443.22/392-Q/P2PL/2015 ,


tanggal 25 Maret 2015, dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

Nama : Yani Juwartini,Amd.AK


NIP : 19770729 201409 2 001
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Analis UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

Untuk Mengikuti Rapat Pertemuan Quartetli Meeting Kuartal 19, pada tanggal 31 Maret 2015 di
Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 31 Maret 2015
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis no.444.1/68/Diskesa/2015


dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

Nama : Nurhayati, AM.KG


NIP : 19661028 198803 2006
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Perawat Gigi UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

Untuk melaksanakan Mengikuti Pertemuan Undangan Evaluasi Program Kesehatan Anak


Usia Sekolah dan Remaja (AUSREM), pada tanggal 28 Januari 2015 di Aula Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 28 Januari 2015
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KSEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah Maya Kaniawati, Amd.Keb
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19780106 200801 2 006
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bidan Pelaksana Puskesmas DTP Kawali.
Pegawai yang diperintahkan Pangkat /Gol. : Pengatur / II c
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1 hari
Dari tanggal : 05 Maret 2015
s/d tanggal 05 Maret 2015

6. Maksud mengadakan perjalanan Rapat Pertemuan Rekonsiliasi Pengajuan Klaim


Non Kapitasi JKN.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8. Lihat Sebelah
Keterangan

Kawali, 05 Maret 2015


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/180 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah Erdi Faturohman S, Amd.Kep
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19850201 200901 1 003
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Perawat UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali.
Pegawai yang diperintahkan Pangkat /Gol. : Pengatur TK I / II D
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
Selama : 1 hari
Dari tanggal : 10 Desember 2014
s/d tanggal 10 Desember 2014
6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di
wilayah desa Kawalimukti.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Pegawai yang
diberi perintah
UPTD 10/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 10/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Ke Posyandu 10/12/2014 10/12/2014


Singandaru

_______________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/179 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah Wawan Budi
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19700919 199403 1 003
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Sanitarian UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Pegawai yang diperintahkan Kawali.
Pangkat /Gol. : Penata TK I / III C
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
Selama : 2 hari
Dari tanggal : 10 & 11 Desember 2014

6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di


wilayah desa Kawali dan Linggapura.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 10/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 11/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Ke Posyandu 10/12/2014 10/12/2014


Rancamaya

_______________

Ke Posyandu
11/12/2014 11/12/2014
Pangangonan

_______________
_______________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/178 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah DEDE, S.Kep,Ners.
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19670610 199103 1 009
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Perawat UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali.
Pegawai yang diperintahkan Pangkat /Gol. : Penata TK I/ III D
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
Selama : 5 hari
Dari tanggal : 10, 11, 13, 17 dan 18 Desember
2014
6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di
wilayah desa Kawali, Karangpawitan dan
Sindangsari.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 15/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 15/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

IV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Desa Kawali 10/12/2014 10/12/2014

Desa
Karangpawitan 11/12/2014 13/12/2014

Desa
Sindangsari 17/12/2014 18/12/2014

___________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/177 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah NURMALIA HENI, Am.Keb.
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19760711 200501 2 009
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bides Sindangsari UPTD Kesehatan Puskesmas
Pegawai yang diperintahkan DTP Kawali.
Pangkat /Gol. : Pengatur TK I/ II D
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
Selama : 3 hari
Dari tanggal : 15, 17 dan 18 Desember 2014

6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di


wilayah desa Sindangsari.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 15/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 15/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

VI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Ke Posyandu 15/12/2014 15/12/2014


Mulyasari

Ke Posyandu 17/12/2014 17/12/2014


Babakan

Ke Posyandu 18/12/2014 18/12/2014


Sukamanah

___________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/182 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah HJ.ENUNG NURLAELA, Am.Keb.
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19761130 200801 2 005
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bides Karangpawitan UPTD Kesehatan Puskesmas
Pegawai yang diperintahkan DTP Kawali.
Pangkat /Gol. : Pengatur / II c
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 2 hari
Dari tanggal : 11 Desember 2014
s/d tanggal 16 Desember 2014

6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di


wilayah desa Karangpawitan.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 11/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 16/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Ke Posyandu 11/12/2014 11/12/2014


Cirendang I

_______________

Ke Posyandu
Kiaralawang 16/12/2014 16/12/2014

_______________ _______________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/175 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah ICEU WIDIAWATI, Am.Keb.
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19840619 201101 2 001
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bides Karangpawitan UPTD Kesehatan Puskesmas
Pegawai yang diperintahkan DTP Kawali.
Pangkat /Gol. : Pengatur TK I/ IId
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1 hari
Dari tanggal : 13 Desember 2014
s/d tanggal 13 Desember 2014

6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di


wilayah desa Karangpawitan.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 13/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 13/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

IV. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Ke Posyandu 13/12/2014 13/12/2014


Lt.Paku II

_______________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/174 PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah NANANG MUATKIN, AM. K
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19670703 201101 1 001
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Perawat UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali.
Pegawai yang diperintahkan Pangkat /Gol. : Pengatur TK I / IID
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Luar Gedung /Posyandu
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan
Selama : 4hari
Dari tanggal : 09,13,15 dan 16 Desember 2014

6. Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas luar gedung / Posyandu di


wilayah desa Kawali, Linggapura, Sindangsari
danKarangpawitan.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8. Lihat Sebelah
Keterangan

Kawali, 05 Desember 2014


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 19641215200212100

KETERANGAN
V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 08/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 08/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

VI. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Ke Posyandu 11/12/2014 11/12/2014


Mekarsari

13/12/2014 13/12/2014
Ke Posyandu
Nanggela Kaler

16/12/2014 16/12/2014

Ke Posyandu
Pari I

___________________ __________________

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

SURAT TUGAS
Nomor : 800/185/PKM-KWL/2014

Berdasarkan Surat dari Kecamatan Kawali Kabupaten Ciamis No.005/430/Kec dengan ini
Kepala UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

Nama : DRA. TATI KURNIATI


NIP : 19630809 199103 2 002
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Ka.Subag Tata Usaha UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

Untuk melaksanakan Pertemuan Rapat Koordinasi Tingkat Kecamatan, pada tanggal 23


Desember 2014 di Aula Pendopo Kecamatan Kawali.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 22 Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/165/PKM-KWL/2014
Lembar ke :-
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah KAWALI
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah HJ. ENUNG NURLAELA, Am. Keb.
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19761130 200801 2 005
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bidan Poned UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Pegawai yang diperintahkan Kawali Pangkat /Gol. : Pengatur/ II C
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Gedung Serba Guna Aula Kantor BKPP
WIL. IV. Jl. Jendral A. Yani no. 22 Garut
Tranportasi menggunakan : Kendaraan
Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1hari
Dari tanggal : 25November 2014
s/d tanggal 25November 2014
6. Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Rapat Koordinasi Optimalisasi PKM
Poned dengan LP/LS Kab./Kota/Prop.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 24 November 2014


KepalaSubag. Tata Usaha UPTD Kesehatan
Puskesmas UPTD Kawali

DRA. TATI KURNIATI


NIP. 19630809 199103 2 002
l. Berangkat dari : UPTD Puskesmas DTP Kawali
Ke: Gedung Serbaguna Aula Kantor BKPP
Wil. IV. Jl. Jendral.A. Yani No. 22 Garut
Pada tanggal : 25 Nopember 2014
KEPALA Subag.TU UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KAWALI

DRA. TATI KURNIATI


NIP. 19630809 199103 2 002

I. Tiba di : Gedung Serba Guna Aula Kantor Berangkat dari : Gedung Serba Guna Aula
BKPP Wil. IV Garut Kantor BKPP Wil IV Garut
Pada Tanggal : 25 Nopember 2014 Ke : Puskesmas DTP Kawali
Kepala Pada Tanggal : 25 Nopember 2014
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I. Tiba di : Puskesmas DTP Kawali


Pada Tanggal : 25 Nopember 2014
Kepala

DRA. TATI KURNIATI


NIP. 19630809 199103 2 002

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIANPejabat yang berwenang dan pejabat yang melakukan perjalanan dinas


bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara akibat dari kesalahan,
kelalaian atau kealpaan yang bersangkuta dalam hubungannya dengan perjalanan dinas
dimaksud.
l. Berangkat dari : UPTD Puskesmas DTP Kawali
Ke :

Pada tanggal : 20 Nopember 2014


KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KAWALI

dr.H. Hedwico Rochiano, MM


NIP. 19641215 200212 1 001

I. Tiba di : Dinkes Kab. Ciamis Berangkat dari : Dinkes Kab. Ciamis


Pada Tanggal : 20 Nopember 2014 Ke : Puskesmas DTP Kawali
Kepala Pada Tanggal : 20 Nopember 2014
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

I. Tiba di : Puskesmas DTP Kawali


Pada Tanggal : 20 Nopember 2014
Kepala

dr. H. Hedwico Rochiano, MM


NIP. 19641215 200212 1 001

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan pejabat yang melakukan perjalanan dinas bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau
kealpaan yang bersangkuta dalam hubungannya dengan perjalanan dinas
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/165/PKM-KWL/2014

Berdasarkan Surat dariDinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No. 441/1526-


Dinkes/2014.dengan ini Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

Nama : HJ. ENUNG NURLAELA, Am. Keb.


NIP : 19761130 200801 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan Poned UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

Untukmengikuti rapat koordinasi optimalisasi PKM Poned dengan LP/LS Kab./ Kota/Prop.
Mpada hari Selasa, tanggal 25Nopember 2014 yang bertempat di Gedung Serba Guna Aula
Kantor BKPP Wil. IV Jl. Jendral A. Yani No. 22 Garut .
Demikian agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 24Nopember2014
KepalaSubag. TU UPTD Kesehatan
Puskesmas DTP Kawali

DRA. TATI KURNIATI


NIP. 19630809 199103 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

BIO DATA
Nomor : 800/165/PKM-KWL/2014

Nama : HJ. ENUNG NURLAELA, Am. Keb.

NIP : 19761130 200801 2 005

Pangkat/Gol : Pengatur / II C

Jabatan : Bidan Poned UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

Tempat/ Tanggal : Ciamis, 30 November 1976

Pendidikan : D3 POLTEKES KEMENKES Tasikmalaya Tahun 19

NPWP : 34.522.599.9.442.000

Pembuat Biodata

HJ. ENUNG NURLAELA


PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINASKESAEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP


1. Pejabat yang memberi perintah
KAWALI
2. Nama / NIP. Pegawai yang diperintah Leni Nuraeni, Apt
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19810818 201101 2 001
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Apoteker UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Pegawai yang diperintahkan Kawali.
Pangkat / Gol. : Penata / III C
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Ke : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1 ( satu ) hari
Dari tanggal : 25 Maret 2015
s/d tanggal : 25 Maret 2015
6. Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Rapar Pertemuan Pengelolaan Obat
Tahun 2015
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Kawali, 24 Maret 2015


Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 18/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali 18/12/2014 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
KESEHATAN
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Aula Dinas 18/12/2014 18/12/2014


Kesehatan
Kabupaten Ciamis

_______________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-KWL/2014

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No.442/146/-


Dinkes/2014dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

1. Nama : dr. H. Hedwico Rochiano, MM.


NIP : 19641215 200212 1 001
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

2. Nama : Leni Nuraeni,Apt


NIP : 19810818 201101 2 001
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III C
Jabatan : Apoteker UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

Untuk melaksanakan PertemuanPengelolaan Obat BPJS, pada tanggal 13 November 2014di


Aula Dinas Kesehatan Kab. Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 13 November 2014
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


KECAMATAN KAWALI
PUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

SURAT TUGAS
Nomor : 800/184/PKM-KWL/2014

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No.005/1670-Dinkes/2014


dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

Nama : dr. H. Hedwico Rochiano, MM.


NIP : 19641215 200212 1 001
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

Untuk melaksanakan Pertemuan Rakorwas, pada tanggal 23 Desember 2014 di Sekertariat


Daerah Kabupaten Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 22 Desember 2014
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/101 /PKM-KWL/2014

Berdasarkan informasi dari Dinas Kesehatan Kab. Ciamis tanggal 19 Agustus 2014 no.
dengan ini Kepala UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

1. Nama : Hj. Enung Nurlela,Am.Keb.


NIP : 19761130 200801 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Kawali

2. Nama : dr. H. Hedwico Rochiano, MM.


NIP : 19641215 200212 1 001
Pangkat/ Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

Untuk melaksanakan Pertemuan Revitalisasi dan Peningkatan Utilitas Puskesamas Poned


Terpadu, pada tanggal 20 Agustus 2014 di Aula Dinas Kesehatan Kab. Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 19 Agustus 2014
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

Dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/ /PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KAWALI


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah Maya Kaniawati, Amd.Keb
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19780106 200801 2 006
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bidan Pelaksana UPTD Kesehatan Puskesmas
Pegawai yang diperintahkan Kawali.
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
Ke : Aula DPPKAD Kab.Ciamis
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 2 hari
Dari tanggal : 17 November 2014
s/d tanggal 18 November 2014
6. Maksud mengadakan perjalanan Pelatihan Aplikasi Sistem Informasi Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD)
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kawali
Kawali, 15 November 2014
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :


Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 17/11/2014 Kepala UPTD Kesehatan 18/11/2014 Kepala UPTD Kesehatan


KESEHATAN Puskesmas Kawali Puskesmas Kawali
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Aula DPPKAD 17/11/2014 17/11/2014


Kab.Ciamis

18/11/2014 18/11/2014

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/ /PKM-KWL/2014


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KAWALI


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah Susi Alawiah,Amd.Ft.
mengadakan perjalanan dinas NIP. 19780106 200801 2 006
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Fisioterafis Pelaksana UPTD Kesehatan
Pegawai yang diperintahkan Puskesmas Kawali.
Pangkat / Gol. : Pengatur TK I / II d
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
Ke : Aula DPPKAD Kab.Ciamis
Tranportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 2 hari
Dari tanggal : 17 November 2014
s/d tanggal 18 November 2014
6. Maksud mengadakan perjalanan Pelatihan Aplikasi Sistem Informasi Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD)
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kawali
Kawali, 15 November 2014
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :


Berangkat Kembali
Tempat Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

UPTD 17/11/2014 Kepala UPTD Kesehatan 18/11/2014 Kepala UPTD Kesehatan


KESEHATAN Puskesmas Kawali Puskesmas Kawali
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip. 19641215 200212 1 001 Nip. 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi
Aula DPPKAD
Kab.Ciamis 17/11/2014 17/11/2014

18/11/2014 18/11/2014

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No.440/150-Dinkes 2015.


Perihal Optimalisasi Pengajuan Klaim Pelayanan Non Kapitasi JKN Tahun 2015 maka,
Dengan ini Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali menugaskan Kepada :

Nama : Maya Kaniawati, Amd.Keb


NIP : 19780106 200801 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana ( Bendahara JKN )

Untuk melaksanakan Rapat Pertemuan Optimalisasi Pengajuan Klaim Pelayanan Non


Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2015, pada tanggal 05 Maret 2015 di Aula Dinas Kesehatan
Kab. Ciamis.
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 05 Maret 2015
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP
Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS


DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATANPUSKESMAS DTP KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM-KWL/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
Menugaskan kepada :
Nama : Leni Nuraeni, Apt
NIP : 19810818 201101 2 001
Pangkat/ Gol : Penata / III. c
Jabatan : Apoteker UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
Untuk melaksanakan Tugas ke : Dinas Kesehatan Kab Ciamis
Dalam Rangka : Rapat Pertemuan Pengelola Obat Puskesmas
Selama : 1 ( satu ) Hari
Tanggal : 25 Maret 2015 di Aula
Demikian agar dilaksanakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal, 24 Maret 2015
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

dr. H.Hedwico Rochiano, MM.


NIP. 196412152002121001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT


DINAS KESEHATAN
Jl. Paster No.2 Telp (022) 4230353 – 4232292 Fax (022) 4236721 Kotak Pos 1021
BANDUNG40171
Jl. Ternate No.2 Telp(022) 4235026 – 4238670 Fax (022) 4203960 BANDUNG 40115

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis

SURAT TUGAS
Nomor : 800/044/PKM-KWL/2013

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis No.441.8/220-Dinkes/2013


tanggal 5 Maret 2013 perihal Analisis Pengetahuan dan Keterampilan Bidan. Dengan ini Kepala
UPTD Puskesmas Kawali.
Menugaskan kepada :

Nama : Hj. Elin Herlina, Am.Keb


NIP :197011211991032004
Jabatan : Bidan Puskesmas Kawali

Untuk melaksanakan Pertemuan Analisis Kompetensi Bidan dalam Tatalaksana Pre


Eklamsi/Eklamsi.
Demikian agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kawali
Pada tanggal 11 Maret 2013
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

Dr. H. Hedwico Rochiano , MM.


NIP. 19641215 200212 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN KAWALI
Jln. Siliwangi No. 264 Telp. (0265) 791132/791118 Kawali – Ciamis 46253

Nomor : 800/44 /PKM-KWL/2013


Lembar ke :-

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS KAWALI


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah Hj. Elin Herlina, Am.Keb
mengadakan perjalanan dinas NIP.197011211991032004
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Bidan Puskesmas Kawali
Pegawai yang diperintahkan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas Kawali
Ke : Sekretariat PC IBI Kab. Ciamis
Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum
5. Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 3hari
Dari tanggal : 13Maret 2013
s/d tanggal 15 Maret 2013
6. Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Analisis Kompetensi Bidan dalam
Tatalaksana Pre Eklamsi/Eklamsi.
7. Perhitungan biaya perjalanan
Atas beban Pasal anggaran
8.
Keterangan Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Kawali
Kawali, 11 Maret 2013
Kepala UPTD Puskesmas Kawali

dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


NIP. 196412152002121001

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
Pegawai yang
diberi perintah
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD 13/03/2013 Kawali 15/02/2013 Kepala UPTD Puskesmas Kawali
PUSKESMAS
KAWALI

dr. H. Hedwico Rochiano. MM. dr. H. Hedwico Rochiano. MM.


Nip./ 19641215 200212 1 001 Nip./ 19641215 200212 1 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :


Tempat Kedudukan Tiba Kembali
Intansi yang Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
dikunjungi

Sekretariat PC IBI 13/03/2013 13/03/2013


Kab. Ciamis

14/03/2013 14/03/2013

15/03/2013 15/03/2013