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Código: PR-GC-004

EXAMENES DE INGRESO, PERIODICOS Y DE Versión: 01


EGRESO Vigencia: 25-04-2019
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El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de
confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.

Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye un cuestionario y/o interrogatorio médico, exploración
clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este
cuestionario escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

I. INFORMACIÓN SUMINISTRADA POR EL TRABAJADOR


APELLIDOS Y NOMBRE:
C.C. EXP. EN: EDAD: ESTADO CIVIL:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: No PASADO JUDICIAL: VENCE EL:

DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO FIJO: celda:

No DE LIBRETA MILITAR: Eps: Pension: CESANTÍAS:

CUENTA No EN BANCOLOMBIA: E.MAIL:


NOMBRE DEL(a) CÓNYUGE: No de HIJOS:
INDIQUE EL TIPO DE AFILIACIÓN A LA EPS: Beneficiario ☐ Cotizante ☐ Independiente ☐

GRUPO FAMILIAR
Número PARENTESCO EDAD

Manifiesto Expresamente que MEDICINA


COMPUTACIONAL SAS queda exenta de toda
responsabilidad, ante cualquier falsedad, o __________________________
inconsistencia con relación a lo aquí FIRMA DEL SELECCIONADO
declarado por mi.

CIUDAD Y OFICINA: TELÉFONO


CARGO: FECHA INGRESO Dd Mm AAA SALARIO $
A
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIÓN TAREAS

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Firma del Solicitante:


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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES


Padece o ha padecido:

ENFERMEDAD CONGÉNITA /
NO Sí
HEREDITARIA

DEFORMIDAD CONGÉNITA NO
NO Sí

ENFERMEDADES INFANTILES Meningitis


IMPORTANTES NO Sí Epilepsia
Otros
ALERGIAS NO
NO Sí

ENFERMEDADES DE LOS OJOS Miopía Cataratas


¿Usa usted lentes? NO Sí Hipermetropía Presbicia
Astigmatismo Cirugía por...
ENFERMEDADES DE LOS NO ¿Usa audífono?
OIDOS NO Sí SI NO
¿Oye usted bien?
ENFERMEDADES DENTALES NO Caries
NO Sí Gingivitis
Otros
ENFERMEDADES TIROIDEAS Hipotiroidismo
NO Sí Hipertiroidismo
Otros
ENFERMEDAD DE LOS Tuberculosis Asma
PULMONES NO Sí Neumonía Neumotórax
Bronquitis Otros
ENFERMEDADES DEL No Arritmia Soplo
CORAZÓN
NO Sí Valvulopatía Otros
Coronariopatía (Infarto)
ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN NO
NO Sí TA baja, hipotensión
ARTERIAL TA alta, hipertensión

ENFERMEDADES DIGESTIVAS Gastritis Estreñimiento


NO Sí Úlcera Sangre en heces
Diarreas Otros
ENFERMEDADES DEL HÍGADO Hepatitis
NO Sí
Otros

DIABETES / AZUCAR Controla con dieta Bajadas de azúcar


NO Sí Antidiabéticos orales Otros
Insulina
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ALTERACIONES METABÓLICAS Elevación del colesterol


NO Sí Triglicéridos
Ácido Úrico
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ENFERMEDADES RENALES, Infecciones de orina Problemas próstata


UROLÓGICAS NO Sí Cólico renal Otros
Orinar sangre
ENFERMEDADES NO Sí Cefaleas Coma
NEUROLÓGICAS Temblores, convulsiones Vértigo
Epilepsia Parálisis
NO Pérdida del conocimiento
Otros

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Ansiedad Psicosis


NO Sí Depresión
Otros Fobias
Problemas Artritis Lumbago
MUSCULOESQUELéticos
NO Sí Artrosis Luxación
Enfermedades reumáticas Tendinitis
NO Fracturas óseas Amputación
Síndrome túnel carpiano
Otros
ENFERMEDADES DE LA PIEL NO
NO Sí

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Meningitis Paludismo


IMPORTANTES NO Sí Hepatitis A Tuberculosis
Hepatitis B VIH - SIDA
Hepatitis C
Otros

INGRESO HOSPITALARIO No
NO Sí

OPERACIONES DE CIRUGÍA Amígdalas


NO Sí Apendicitis
Otros
ACCIDENTES GRAVES
NO Sí

SECUELAS
NO Sí

¿PADECE ENFERMEDAD Diabetes


CRÓNICA? NO Sí Hipertensión
Otros
¿TIENE VARICES? Dilataciones capilares
NO Sí Varices
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HÁBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día ........
Alcohol
Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al día
CAFES / TE
Nunca | Esporádico | Habitual ........ al día
DROGAS
Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Ex consumidor desde hace ......
años
DEPORTE
Nunca | Esporádico | Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
....... horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si No

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES


Enfermedades del padre:
Fallecido SI NO de:
Enfermedades de la madre:
Fallecido SI NO de:
Otros familiares (parentesco):
Enfermedades:
Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes | Hipertensión arterial | Del corazón | Colesterol | Otras

*Conteste sólo si es mujer


¿Problemas ginecológicos?
Si No | Desarreglos menstruales | Infecciones | Pérdidas | Otros
Problemas mamarios
Si No | Bultos, nódulos | Secreción | Otros
Revisiones ginecológicas
Si No | Fecha de la última revisión //
¿Toma anticonceptivos?
Si No | ¿Cuál?
Fecha de la última regla
Si No | Fecha//
¿Está usted embarazada?
Si No | Fecha probable del parto//

Actualmente padece de:


Actualmente está:
Alta | Baja por enfermedad común | Baja por accidente laboral | Baja por enfermedad profesional | Invalidez
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APELLIDO NOMBRE CEDULA
S

Otorga consentimiento al área médica al Servicio de la empresa y a los efectos de los que solicite a los centros
de salud en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los
efectos de acreditar la expresada autorización.

Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto
psíquico - físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO


He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal
sanitario del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca
del contenido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones
complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al
respecto.

Empresa:

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