El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de
confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye un cuestionario y/o interrogatorio médico, exploración
clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este
cuestionario escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.
GRUPO FAMILIAR
Número PARENTESCO EDAD
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
ENFERMEDAD CONGÉNITA /
NO Sí
HEREDITARIA
DEFORMIDAD CONGÉNITA NO
NO Sí
INGRESO HOSPITALARIO No
NO Sí
SECUELAS
NO Sí
HÁBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día ........
Alcohol
Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al día
CAFES / TE
Nunca | Esporádico | Habitual ........ al día
DROGAS
Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Ex consumidor desde hace ......
años
DEPORTE
Nunca | Esporádico | Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
....... horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si No
Otorga consentimiento al área médica al Servicio de la empresa y a los efectos de los que solicite a los centros
de salud en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los
efectos de acreditar la expresada autorización.
Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto
psíquico - físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad
Empresa: