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Les endocrinopathies dont

on parle moins…
Pr Françoise Borson-Chazot
Fédération d’Endocrinologie du pôle Est
Hospices Civils de Lyon
jeudi 14/02/2008
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Les endocrinopathies dont on
parle moins…

 Hypophyse

 Parathyroïde

 Surrénale
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Une situation fréquente
JF de 21 ans, étudiante, consulte pour une
aménorrhée secondaire depuis 3 mois,
survenue à l’arrêt de la pilule.
 Principales causes d’aménorrhée II ?
 Grossesse
 Hyperprolactinémie
 Déficit gonadotrope fonctionnel (anorexie, sport)
 Dystrophie ovarienne polykystique
 Insuffisance ovarienne périphérique

 Interrogatoire, examen clinique ++

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 JF de 21 ans, étudiante, consulte pour une
aménorrhée secondaire depuis 3 mois,
survenue à l’arrêt de la pilule.
 Interrogatoire:
 réglée à 12 ans, régulièrement
 poids stable et physiologique
 pas d’antécédents particuliers
 pas de bouffées de chaleur, ni d’hirsutisme
 aucune prise médicamenteuse (anti-émétiques etc..)

 Examen clinique:
 galactorrhée récente bilatérale
 Vous soupçonnez une hyperprolactinémie
www.lesjeudisdeleurope.org Bilan biologique de première intention

• prolactine: (20 mn après la pose d’un cathlon pour

éviter l’effet stress) = 110 µg/l (N< 30)
• bêta HCG systématique : négatif

Interprétation, causes possibles ?

- probable microprolactinome ou
hyperprolactinémie de déconnexion de cause
tumorale, infiltrative ou mécanique
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Ne pas assimiler hyperprolactinémie et adénome à prolactine:
Nombreuses causes d’hyperprolactinémie

hypothalamus Dopamine Médicaments

-
Hypothyroïdie
TRH
+
Estrogènes
antéhypophyse +

PRL

sein Lactation

Élévation de la prolactine dans

les insuffisances rénales
www.lesjeudisdeleurope.org Micro-adénome - Séquence après
injection Gadolinium
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Macro-adénome hypophysaire

Hémianopsie
bitemporale
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Prolactinomes

relationentre la taille de l’adénome et le

niveau de la prolactinémie ++
micro-adénomes : pas d’atteinte visuelle,
jamais de déficit hormonal associé,
n’évoluent pas dans 90% des cas
macro -adénomes : prolactine > 200 µg/l,
risque d’insuffisance antéhypophysaire et
de compression visuelle
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Stratégie diagnostique en cas d’hyperprolactinémie

Hyperprolactinémie

Vérifier le chiffre de prolactine

Grossesse ? (ß-hCG)
Médicaments ?
Hypothyroïdie périphérique ? (TSH)
Insuffisance rénale ?

Oui Non
Pas de traitement hypoprolactinémiant Imagerie hypothalamo-
Traitement de la cause ou arrêt du médicament hypophysaire
hyperprolactinémiant (scanner ou IRM)

Microadénome Tumeur plus volumineuse

hypophysaire de la région
hypothalamo-
hypophysaire
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Prolactinome : Moyens thérapeutiques

 Chirurgie
 <40% de succès dans lesmacroprolactinomes
 80% de succès dans les micro mais possibilité
de récidives (10%)
 Radiothérapie
 tumeurs peu radiosensibles

 Traitement médical ++
 agonistes dopaminergiques
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Agonistes dopaminergiques

 Bromocryptine (Parlodel)
 normalise la prolactine dans 80 à 85% des
cas, réduction de volume dans 70% des cas
 prise pluriquotidienne, mauvaise tolérance

 Nouvelles molécules ++
 quinagolide (Norprolac) et cabergoline
(Dostinex) : plus efficaces et mieux tolérées
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Indications
 Macroprolactinomes (même avec retentissement
visuel)
 traitement médical
 r éserver la chirurgie aux échecs ou
intolérances au traitement
 Microprolactinomes: deux é coles
 traitement médical tr ès efficace et
généralement bien toléré mais nécessité d’un
traitement prolongé
 chirurgie : gué rison dans 85% des cas mais
possibilité de récidive et risque d’insuffisance
anté-hypophysaire
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Evolution du champ visuel sous
traitement agoniste dopaminergique

AVANT APRES
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Stratégie en cas de désir de grossesse si
microprolactinome (< 10 mm)

• arrêt des anti-dopaminergiques dès la conception

• pas de surveillance visuelle ou IRM systématique
• pas de dosage de prolactine pendant la grossesse
• allaitement autorisé
• IRM de contrôle a la fin de l’allaitement
• reprise du traitement dopaminergique en l’absence de
retour de couches
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Stratégie en cas de désir de grossesse si
macroprolactinome (> 10 mm)

2 options

Chirurgie poursuite du tt ag DOPA

FO-CV +/- IRM/ 3 mois

Augm volume stabilité

chirurgie poursuite du tt
pas d’allaitement
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Principales lésions responsables d’IAH acquise

 Tumeurs Hypophysaires
 Causes iatrogènes:
chirurgie, radiothérapie
 Traumatismes ++
 Tumeurs cérébrales
 Syndromes de Sheehan
 Causes infiltratives:
Sarcoidoses,
histiocytoses
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Pan-hypopituitarisme de l’adulte

Tableau souvent frustre

Forme évoluée:
-Début insidieux, teint pale
-Aspect juvénile, peau fine
et sèche, dépilation axillaire
-Aréoles dépigmentées,
asthénie, frilosité
-hypotension
-Aménorrhée, impuissance

Y penser devant:
-Anémie
-hyponatrémie

Bonne tolérance relative du déficit corticotrope car

systéme rénine-
rénine-angiotensine fonctionnel
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Explorations hormonales
 Bilan hormonal caractérisé par l’association d’un taux
abaissé d’hormones périphériques et d’un taux bas de la
stimuline hypophysaire correspondante
 Fonction thyréotrope:
 T3 T4 abaissée avec TSH normale ou basse.
 Fonction gonadotrope:
 testostérone ou oestradiol bas,
 FSH basse chez la femme ménopausée ++
 Fonction corticotrope:
 Cortisol et ACTH bas à 8H le matin, CLU abaissé: non
discriminant. Interet des tests dynamiques:
hypoglycémie insulinique ou test à l’ACTH
 Fonction somatotrope:
 IGF-
IGF-I plus ou moins abaissé
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Traitement substitutif
 On débute par les secteurs vitaux corticotropes et
thyreotropes
 Hydrocortisone 10: 20 mg/j, Adaptation du traitement sur la
clinique: natrémie, poids, TA
 Levothyrox : 50- 100 µg/J. Surveillance de la T4, la TSH a peu
d’intérêt
 Secteur gonadotrope
 Chez la femme: oestrogènes naturels et progestérone
 Chez l’homme: androgènes: testostérone 250 mg IM/mois
 Si désir d’enfant: traitement par FSH et HCG

 Secteur somatotrope
 Remboursement depuis peu chez l’adulte, s’il existe un autre
deficit associé
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Les endocrinopathies dont on
parle moins…

 Hypophyse

 Parathyroïde

 Surrénale
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L’hyperparathyroidie, une pathologie fréquente chez la
femme agée de découverte souvent fortuite
Période
1965-1974 1974-1982
Incidence annuelle
(nouveaux cas pour 100 000 habitants)
Femmes 20.3 97
Hommes 7.5 37.6
Âge moyen au diagnostic 53.7 57.2
Sex ratio 3.2 2.6

Mode de présentation
Symptôme ou complication 22.2% 8%
Hypercalcémie 74.6% 91.4%
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Etiologie des hypercalcemies

 Hyperparathyroidie: 55%
 Affections malignes: 30%

 Autres:
 Granulomateuses

 Iatrogènes

 Immobilisation

 Hypercalcémie-hypocalciurique familliale
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Hyperparathyroidie

 Hypercalcemie, hypophosphorémie,
hypercalciurie, PTH augmentée ou inappropriée
 S’assurer de l’absence de carence en vitamine
D par dosage 1-25 OH D3
 Diagnostic différentiel:
 Causes néoplasiques (PTHrp ): PTH basse
 cause iatrogène: intox vit D, A: PTH basse sauf
lithium
 Hypercalcemie hypocalciurique familiale:
hypocalciurie
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Bilan morphologique, traitement

 Adénome parathyroidien souvent de petite taille,

localisation parfois ectopique (thymus), souvent
difficile
 Echographie cervicale, scintigraphie MIBI
 Intérêt: abord chirurgical mini-invasif si adénome
localisé en pré-opératoire
 Indications chirurgicales limitées aux
hypercalcémies importantes (> 2,7 mmol/l) ou
symptomatiques
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Rechercher une hyperparathyroïdie familiale génétiquement
déterminée si :

Pré-opératoire
ATCD évocateurs (familiaux ou personnels)
« sujet jeune » < 40 ans?

Post-opératoire
 Atteinte pluriglandulaire
 Hyperplasie
 Adénome kystique
 Carcinome parathyroïdien
 HPT persistante ou récidivante après chirurgie
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Hypoparathyroidie acquise
 Souvent iatrogène: chirurgie thyroidienne,
radiotherapie
 Carentielle: vit D
 parfois auto-immune
 Tétanie, crampes, cataracte
 Biologie: hypocalcémie, hyperphosphorémie ,
PTH basse
 Traitement:
 vitD: 1-OH D3 (Un Alpha) ou 1-25 OH D3 (Rocaltrol)
+ calcium
 Risque d’hypercalciurie
 Surveillance: calcemie, phosphoremie/ 3 mois,
calciurie/6 mois
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Les endocrinopathies dont on
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 Hypophyse

 Parathyroïde

 Surrénale
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HTA secondaires et HTA curables
 5-10% HTA secondaires à maladie rénale, réno-vasculaire,
surrénale.
 HTA secondaires curables dans 50% des cas:
 HTA iatrogènes (corticoïdes, oestro-progestatifs,
réglisse)
 Sténose de l’artère rénale

 HTA surrénaliennes

 Penser à une HTA endocrinienne devant:

 Hypokaliémie, diabète récent en l’absence de facteurs
de risque, HTA labile avec hypotension orthostatique.
 Résistance thérapeutique (PA> 140/90 malgré 3 anti -
hypertenseurs dont 1 diurétique)
www.lesjeudisdeleurope.org HTA endocriniennes = HTA surrénaliennes
Cortex
- Glomérulée: Aldostérone
Hyperaldosteronisme
-Fasciculée: Cortisol
Hypercortisolisme
-Réticulée: Androgènes
Médullaire = Catécholamines
(Phéochromocytome
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 Homme de 46 ans, traité depuis 1989 pour une
hypertension artérielle, en apparence
essentielle. Progressivement depuis 1996, un
échappement à la bithérapie est observé.
 En 2004, sous TENORMINE, AMLOR,
FLUDEX, TA: 178/112 mm Hg
 SF: céphalées frontales, acouphènes, tendance
à la constipation, crampes, fatigue physique. Il
n’est pas constaté d’œdème.
 CAT ?
 Dosages Na, K, creatinine, proteinurie
 Dosage de rénine-aldosterone même en l’absence
d’hypopkaliemie
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Hyperaldostéronisme primaire
(SYNDROME DE CONN)
SIGNES CLINIQUES
- HTA de tous types
- Hypokaliémie : asthénie, faiblesse musculaire, polyurie, risques
cardiaques

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Iono sang sans garrot : hypoK (< 3,7 mmol/l)
- Iono urinaire : kaliurèse > à 40 mmol/24h signant l'origine rénale
Natriurèse > 75-150 mmol/J, rapport Na/K conservé

EN CAS D’HYPOKALIEMIE OU D’HTA RESISTANTE

- Dosages aldostérone et rénine, entre 8 et 10h, après 1 heure deb out
et/ou 1 h couché
- arrêt de spironolactone depuis 6 semaines, diurétiques, β-bloquants et IEC
depuis 15 jours.
- Traitements autorisés: alphabloqueurs, antihypertenseurs centraux, calcium
bloqueurs
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REGULATION DE SECRETION D’ALDOSTERONE PAR
LA CORTICOSURRENALE

foie angiotensinogène

rénine
angiotensine I
enzyme
de conversion
angiotensine II -
récepteur membranaire

ACTH Aldostérone
< 30% réabsorption du Na et excrétion du K
de la régulation de la sécrétion Hyperaldostéronisme primaire =
HTA, hypoK, rénine basse
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Résultats des évaluations effectuées après l'arrêt des
diurétiques et βbloquants, sous calcium-bloqueurs
 Na : 143 mmol/l, K : 3,2 mmol/l
 clairance de créatinine:118 ml/mn, protéinurie nulle

 Activité rénine plasmatique (ARP) et dosage

d’aldosterone
 couché: ARP =0,05 ng /ml/h d'angiotensine 1 (N= 0,5- 3),
Aldosterone: 483 pg/ml (N= 15-300)
 debout: ARP = 0,17 ng/ml/h, Aldostérone : 611 pg/ml

 CAT ?
 TDM abdominale = nodule 19 mm de diamètre déformant
la branche externe de la surrénale gauche
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Adénome de Conn gauche, x 18 mm, - 5 UH.

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Les explorations réalisées sont-elles suffisantes pour authentifier
l'adénome de Conn ?

- L’existence d’un nodule surrénalien ne prouve pas

la sécrétion unilatérale d’aldostérone
- Pour la prouver:
- examen de référence= cathétérisme pour dosage de
l'aldostérone dans l'effluent veineux surrénalien
- Éventuellement une scintigraphie surrénalienne à l'iodo-
cholestérol sous freinage par la dexaméthasone
- Intérêt pour la décision thérapeutique:
- Adénome de Conn: chirurgie
- Hyperaldosteronisme par hyperplasie surrénalienne:
traitement médical
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 Une femme de 36 ans consulte pour un état

dépressif. Depuis 6 mois: baisse de l'état général
avec lombalgies,, prise de poids de 4 kg
inexpliquée, aménorrhée secondaire.
 HTA à 160/90, faciès rougeaud, fragilité vasculaire
mais pas d'hépatomégalie. diabète récent. Le
ionogramme sanguin montre une hypokaliémie (K =
2,8 mmol/l)

Vous suspectez un syndrome de Cushing

CAT ?
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Quels examens demandez-vous pour faire le diagnostic ?

 Diagnostic Positif: affirmer le syndrome de cushing

 Cortisol plasmatique ou salivaire élevé à 0h
 Cortisol libre urinaire élevé
 Absence de freinage au test à la dexamethasone++

 Diagnostic différentiel
 Syndrome des ovaires polykystiques
 Hyperplasie des surrénales (forme non classique de déficit
en 21 OHase
 Syndrome métabolique: obésité abdominale avec
retentissement métabolique et risque cardio-vasculaire
 Diagnostic étiologique difficile: rechercher l’ACTH
dépendance
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 Femme de 55 ans présentant une HTA, adressée pour

malaises avec bouffées de chaleur et palpitations. Tension
élevée à deux reprises pendant les malaises
 Ménopausée depuis 3 ans. Malaises apparus
progressivement et mis sur le compte de la ménopause non
traitée.
 Examen clinique, HTA avec hypotension orthostatique.
Natrémie:141 mmol/l, Kaliémie : 4,0 mmol/l, glycémie : 1,45
g/l

Quel diagnostic évoquez-vous ?

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Quel diagnostic évoquez-vous ?

- Phéochromocytome devant :
- Hypertension artérielle, poussées hypertensives, malaises
avec tachycardie, bouffées de chaleur, hypotension
orthostatique, anomalie de la tolérance glucidique
- Dosage des métanéphrines plasmatiques ou dosage
des métanéphrines urinaires des 24 heures,
Résultats à rapporter à la créatinine urinaire
www.lesjeudisdeleurope.org Diagnostic topographique

- Localisation surrénalienne : 90% des cas

- Possibilité de phéochromocytomes ectopiques
- le plus souvent abdomino-pelviens,
- exceptionnellement thoraciques
- Examen morphologique de référence:
- Tomodensitométrie abdomino-pelvienne: ex de 1° intention
- IRM abdomino-pelvienne: enfant, femme enceinte (signal
hyperintense en T2 à l’IRM pathognomonique mais inconstant)
- Imagerie fonctionnelle
- Scintigraphie à la MIBG (méta
(méta--iodo-
iodo-benzyl
benzyl--guanidine),
guanidine), analogue
des catécholamines, capté par le tissu chromaffine, scintigraphie
corporelle totale pour localisations multiples ou ectopiques
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Quelle est la fréquence des formes familiales de cette affection ?

- Formes familiales: 30 %
- Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2
(NEM 2),
- Neurofibromatose de Recklinghausen,
- Maladie de Von Hippel-Lindau,
- Paragangliomes familiaux par mutation du gène
SDH