Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS CIPAKU UPT PUSKESMAS CIPAKU
Jl. Cipaku Indah IV No.17 A, Kota Bandung 40143 Jl. Cipaku Indah IV No.17 A, Kota Bandung 40143
Email: puskesmascipaku4@gmail.com Email: puskesmascipaku4@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Adalah istri/anak/orang tua *) dari pasien: Adalah istri/anak/orang tua *) dari pasien:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Ruang : Ruang :
No.Reg : No.Reg :
Telah diberikan informasi mengenai Telah diberikan informasi mengenai
1. Penyakit yang diderita : ………………………………………………………………………………………….. 1. Penyakit yang diderita : …………………………………………………………………………………………..
2. Tujuan Pengobatan : …………………………………………………………………………….……………….. 2. Tujuan Pengobatan : …………………………………………………………………………….………………..
3. Efek Samping Pengobatan : ....…………………………………………………………………………………… 3. Efek Samping Pengobatan : ....……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………................. …………………………………………………………………………………………….....................................
4. Pilihan tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan: 4. Pilihan tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan:
1) ………………………………………………………………………………………………………………... 1) …………………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………… 2) …………………………………………………………………………………………………………………
5. Resiko jika tidak dilakukan tindakan: ……………………………………………………………………………. 5. Resiko jika tidak dilakukan tindakan: …………………………………………………………………………….
Pasien/wali memahami/tidak *) memahami informasi yang disampaikan petugas Pasien/wali memahami/tidak *) memahami informasi yang disampaikan petugas

Pasien/Wali Pasien/Wali

(___________________) (___________________)

Pasien/Wali menyatakan setuju/menolak untuk dilakukan tindakan ……………………………………………….. Pasien/Wali menyatakan setuju/menolak untuk dilakukan tindakan ………………………………………………..
Dengan alasan…………………………………………………………………………………………........................ Dengan alasan…………………………………………………………………………………………........................
Demikian persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan akan kemungkinan terjadinya akibat Demikian persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan akan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan/resiko dari tindakan medik tersebut. sampingan/resiko dari tindakan medik tersebut.

Bandung, tanggal………………………… Bandung, tanggal…………………………

Petugas Pasien/Wali Petugas Pasien/Wali

(____________________) (____________________) (____________________) (____________________)

Saksi 1 Saksi 2 Saksi 1 Saksi 2

(____________________) (____________________) (____________________) (____________________)

*)coret yang tidak perlu *)coret yang tidak perlu