PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat :Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan AjungTelp 0331-757681
KodePos 68175

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

NOMOR :440/ C / VIII / 052 / 311.20/2018

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DI UPT PUSKESMAS AJUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan program di UPT Puskesmas Ajung;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut,dapat dicapai salah satunya
dengan kelengkapan dari isi rekam medis;
c. bahwa perlu ditetapkan mekanisme pengisian data pasien bagi
penanggung jawab pelayanan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
pelayanan publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG TENTANG ISI

REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS AJUNG.
PERTAMA : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember tentang Isi
Rekam Medis di Puskesmas Ajung sebagaimana terlampir.
KEDUA : Sejak ditetapkan keputusan ini maka keputusan Kepala UPT
Puskesmas Ajung No 440/ C / VIII / 052 / 414.20/2016 tentang Isi
Rekam Medis dicabut dan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada Tanggal : 28 April 2018

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

dr. TUNSIAH
Penata
NIP. 19840620 201001 2 018
 Lampiran I
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ajung
Nomor : 440/C/VIII / 052 / 311.20/2018
Tanggal : 28 April 2018

ISI REKAM MEDIS

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan di UPT Puskesmas Ajung :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk paien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan bersalin di UPT Puskesmas Ajung:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk paien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat di UPT Puskesmas Ajung :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan keehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan Persetujuan tindakan bila diperlukan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS AJUNG

dr. TUNSIAH
Penata
NIP. 19840620 201001 2 018