Assesment Formulir Aplikasi Rekognisi Pembelajaran Lampau

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah
Program Studi : Diploma Tiga Farmasi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri
foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/
: __________________________________________________
Lembaga
Jurusan/Program : __________________________________________________
Strata : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja
a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata
Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan
paling akhir (terkini).
Waktu Lembaga Selesai Tipe Bukti
Nama Pelatihan
Pelatihan Pelatihan Ya Tdk (Tulis Kode Bukti)
b. Pengalaman Kerja :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai
dari urutan paling akhir (terkini).
Nama/Alamat/Instit
Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi Penuh waktu/ Tipe Bukti
No usi/
(Tgl/bln/th) jabatan 1 pekerjaan tersebut Paruh waktu (Tulis Kode Bukti)
Kantor
c. Pengalaman Lain yang relevan :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan
khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .
Tipe Bukti
No Uraian Pengalaman
(Tulis Kode Bukti)
KODEDAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi
Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional,
baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan
daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya
dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal

workshop/seminar/simposium dll
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)

CL Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH Daftar Riwayat Hidup

L Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih,
dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar,
maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan :
(........................................................)
Lampiran 3
FORMULIR ASESMEN MANDIRI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah
Program Studi : Diploma Tiga Farmasi

Perguruan Tinggi : ___________________________________________
A. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________ *) Coret yang tidak perlu

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________
Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________
B. Asesmen Mandiri atas Kompetensi/Capaian Pembelajaran yang sudah dimiliki
Pada bagian ini, saudara diminta untuk memberi tanda “X” pada kolom “Ya” atau “Tidak” untuk setiap Indikator Kinerja/Kompetensi/Elemen Kompetensi yang ada dalam
daftar. Apabila saudara menjawab “Ya”, maka saudara harus melengkapinya dengan bukti yang menyatakan bahwa saudara telah memiliki kompetensi yang diharapkan.
Jenis bukti yang disampaikan disesuaikan dengan bukti yang diharapkan.
Bukti yang diharapkan Diisi Peserta Kode dan Nomor Diisi Asesor
(dapat dipilih bukti yang Ya Tidak Bukti V A T M
Indikator Kinerja/Kompetensi/elemen relevan atau ditambahkan bukti (diisi Peserta)
No
kompetensi lain sesuai dengan petunjuk
pada formulir Instruksi untuk
peserta)
1 Berperan sebagai warga negara yang - Sertifikat diklat yang
bangga dan cinta tanah air serta mendukung berhubungan dengan
perdamaian dunia kewarganegaraan
- Memahami tentang konsep bela negara - Catatan kinerja pegawai
dan cinta tanah air - SKCK
- Melaksanakan kewajiban sebagai - dsb.
warga negara Indonesia
- Taat terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku di Indonesia
2 Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan - Laporan hasil kegiatan
benar - Keterangan atasan
4 Mampu berbahasa Inggris minimal secara pasif - Sertifikat Kursus Bahasa Inggris
5 Mampu memahami informasi dalam bahasa - Tes wawancara
Inggris terutama dalam bidang farmasi - Keterangan atasan
6 Mampu bekerja dengan menggunakan - Catatan harian (log book)
komputer - Keterangan atasan
7 Mampu melakukan pemeriksaan dan - Catatan harian (Log book)
interpretasi hasil pemeriksaan sampel air dan - Contoh hasil pemeriksaan
limbah cair untuk parameter fisika, kimia & - Keterangan Atasan langsung
mikrobiologi - Daftar Riwayat Hidup
- dll
8 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab di - Catatan harian (Log book)
unit pelayanan farmasi dan telah bekerja di unit - Keterangan Atasan langsung
pelayanan farmasi lebih dari 5 tahun - Surat tugas atau surat
keputusan (SK)
9 Pernah mengikuti kegiatan - sertifikat
ilmiah/seminar/simposium/ pelatihan dalam - Keterangan Atasan langsung
bidang ilmu kefarmasian
10 Mampu melakukan pekerjaan kefarmasian - Catatan harian (Log book)
yang meliputi : - Hasil menjawab pertanyaan
- Meracik sediaan farmasi lisan dan tertulis
- Analisa ketepatan dosis - Keterangan atasan langsung
- Identifikasi golongan obat dan khasiat
obat
- Perhitungan harga obat
- Singkatan bahasa latin
- Pengemasan resep dan pembuatan etiket
- Mengatasi masalah dalam peracikan obat
- Identifikais kelengkapan resep untuk
pasien anak, lansia atau pasien dengan
kondisi khusus
11 Mampu melakukan penyiapan UDD: - Catatan harian (Log book)
Untuk 1 hari pemberian - Hasil menjawab pertanyaan
Untuk hari jumat atau satu hari sebelum hari lisan
libur - Keterangan atasan langsung
Pembuatan kemasan dan etiket UDD
12 Pernah mendapatkan pelatihan dan melakukan - Sertifikat kegiatan
pelayanan informasi obat - Keterangan Atasan langsung
13 Mampu melakukan pengelolaan - Catatan harian (Log book)
- sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan - Keterangan Atasan langsung
medis habis pakai - Hasil menjawab pertanyaan
- Penyimpanan obat secara baik dan benar lisan
(narkotika, obat keras dan antibiotik)
- Administrasi dokumen sediaan farmasi
14 Mampu melaksanakan dan paham tahap - Hasil demonstrasi mengerjakan
pembuatan resep dari persiapan sampai resep
pembuatan etiket
15 Mampu memahami perundang-undangan - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan yang berlaku tulis
- Keterangan Atasan langsung
16 Mampu membedakan jenis jenis obat (obat - Hasil menjawab pertanyaan
bebas, bebas terbatas, wajib apotik, narkotika, tulis
dan psikotropika) - Keterangan Atasan langsung
17 Mampu memahami bidang Farmakologi secara - sertifikat
umum, pernah mengikuti seminar bidang - Keterangan Atasan langsung
farmakologi - Daftar Riwayat Hidup
- dll
18 Mampu membedakan jenis jenis obat - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan Penggolongan nama generik, lisan
nama dagang dan nama paten obat-obat - Keterangan Atasan langsung
esensial
19 Memahami obat golongan anti mikroba, - Hasil menjawab pertanyaan
kemoterapi parasit dan anti fungi, berdasarkan: lisan
- Penggolongan - Keterangan Atasan langsung
- Indikasi dan kontraindikasi
- Efek samping obat
20 Mampu memahami tentang fisiologis normal - Hasil menjawab pertanyaan
dari sistem saluran cerna dan tentang penyakit/ lisan
gangguan pada sistem saluran cerna - Keterangan Atasan langsung
21 Memahami obat untuk saluran cerna - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan: lisan
- Penggolongan obat - Keterangan Atasan langsung
- Swamedikasi
- Efek samping obat
- Spesialit obat
22 Memahami obat SSP berdasarkan: - Hasil menjawab pertanyaan
- Penggolongan obat tertulis
- Swamedikasi - Keterangan Atasan langsung
- Efek samping obat
23 Mampu memahami tentang fisiologis normal - Hasil menjawab pertanyaan
dari sistem saluran kardiovaskuler penyakit/ tertulis
gangguan pada sistem saluran kardiovaskuler - Keterangan Atasan langsung
24 Memahami obat untuk kardiovaskuler - Hasil menjawab pertanyaan
berdasarkan: tertulis
- Efek samping obat - Keterangan Atasan langsung
- Spesialit obat
25 Pernah mengikuti pelatihan - sertifikat
CPOB/CPOTB/CPKB dan memahami prinsip- - Keterangan Atasan langsung
prinsipnya - Daftar Riwayat Hidup
- dll
26 Pernah terlibat dalam - sertifikat
- proses produksi sediaan solid, semi solid, - Keterangan Atasan langsung
liquid, steril dan obat tradisional - Daftar Riwayat Hidup
- preformulasi sediaan solid, semi solid, liquid, - Hasil menjawab pertanyaan
steril dan obat tradisional tertulis
- dll
27 Memahami prinsip sterilisasi - Keterangan Atasan langsung
- Hasil menjawab pertanyaan
tertulis
- dll
28 Mampu melakukan : - Keterangan Atasan langsung
- Pembuatan simplisia - Hasil menjawab pertanyaan
- Identifikasi makroskopik dan mikroskopik , tertulis
identifikasi KLT simplisia - dll
- Pembuatan ekstrak
29 Mampu memhami prinsip evaluasi sediaan - Keterangan Atasan langsung
solid, semi solid dan liquid, steril, dan obat - Hasil menjawab pertanyaan
tradisional tertulis
- dll
30 Mampu menerapkan : - Keterangan Atasan langsung
- hygiene dan sanitasi - Hasil menjawab pertanyaan
- prinsip K3 tertulis
- Good Laboratorium Practice (GLP) - dll
31 Pernah mengikuti pelatihan tentang K3 dan - sertifikat
GLP - keterangan atasan langsung
32 Mampu memahami jenis, bentuk morfologi - Keterangan Atasan langsung
daun, akar dan jenis, bentuk anatomi bunga - Hasil menjawab pertanyaan
dan buah tertulis
- dll
33 memahami analisis senyawa obat secara - Keterangan Atasan langsung
kualitatif dan kuantitatif - Hasil menjawab pertanyaan
tertulis
- dll
34 memahami tentang mikroorganisme (mikroba - Keterangan Atasan langsung
dan parasit) dan prinsip resistensi bakteri - Hasil menjawab pertanyaan
lisan
- dll
35 Melaksanakan tugas dan tanggung jawab di - Catatan harian (Log book)
Unit Distribusi farmasi (gudang farmasi, instalasi - Keterangan Atasan langsung
farmasi, kamar - Surat tugas atau surat
keputusan (SK)
36 Mampu melaksanakan distribusi: - Catatan harian (Log book)
- obat, alat kesehatan atau bahan medis habis - Keterangan Atasan langsung
pakai - dll
- obat secara Individual prescription (IP)
- obat secara one day dose (ODD)
- obat secara unit dose dispensing (UDD)
- obat secara ward floor stock (WFS)
- membuat etiket pada obat, alat kesehatan
atau bahan medis habis pakai yang akan
didistribusikan
37 Mampu berkomunikasi dengan baik kepada - hasil tes demonstrasi
pasien atau keluarga, teman sejawat, dan - Keterangan Atasan langsung
tenaga kesehatan lain pada saat
mendistribusikan obat, alat kesehatan atau
bahan medis habis pakai
38 Pernah terlibat dalam proses: - Catatan harian (Log book)
perencanaan bahan obat, obat, alat kesehatan - Keterangan Atasan langsung
bahan habis pakai - Surat tugas atau surat
pengadaan bahan obat, obat, alat kesehatan keputusan (SK)
bahan habis pakai
penerimaan bahan obat, obat, alat kesehatan
bahan habis pakai
39 Memahami prinsip peyimpanan, pemusnahan, - Keterangan Atasan langsung
pelaporan, pendokumentasian bahan obat, alat - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan dan bahan habis pakai lisan
- dll
40 memahami prinsip dan konsep dasar - Keterangan Atasan langsung
pemasaran farmasi dan kewirausahaan - Hasil menjawab pertanyaan
lisan
- dll
41 Memahami tentang: - Keterangan Atasan langsung
- epidemiologi dan kesehatan lingkungan - Hasil menjawab pertanyaan
- tentang gizi masyarakat dan promosi lisan
kesehatan - dll
- pembiayaan kesehatan dan pelayanan
kesehatan
- tentang jaminan kesehatan nasional (JKN)
dan ruang lingkupnya
- tentang promosi kesehatan di masyarakat /
sarana pelayanan kesehatan
42 Dapat bekerja dalam tim dan Penyelesaian - Keterangan Atasan langsung
konflik dengan teman sejawat, tenaga - Hasil menjawab pertanyaan
kesehatan lain dan atasan lisan
- dll
43 Mengetahui prinsip dan dasar statistika untuk - Keterangan Atasan langsung
pengolahan data - Hasil menjawab pertanyaan
Dapat menyajikan hasil penelitian dalam tabel lisan
Mengoperasikan komputer untuk pengolahan - dll
data
KODE DAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui
secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit
kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal
kursus/ pelatihan;
SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH Daftar Riwayat Hidup
L Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan
apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan :
(........................................................)
Daftar Pertanyaan Lisan
FR-DPL : PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji kompetensi :
Waktu : 60 menit
1. 2.4 Bagaimana cara meracik sediaan Farmasi  Mengidentifika
si resep ini
R/ Longsef 250 mg
Phenobarbital 15 mg
CTM 2 mg
Bromhexin 1 tab.
Equal qs
Mf pulv. no. XV
S t dd p1
Pro : Lupita (4 tahun )
2 2.9 Jelaskan pengemasan, pembuatan etike, dan  Melakukan

penyerahan dengan tepat sesuai dengan resep penulisan
etiket sediaan
R/ Longsef 250 mg pada plastic
Phenobarbital 15 mg obat
CTM 1 mg  Melakukan
Bromhexin 1/2 tab. penyerahan
Equal qs informasi obat
Mf pulv. Dtd.no. XV ke pasien
S t dd p1 sesuai etiket
Pro : Lupita (4 tahun ) yang diberikan
3 2.10.1 Hasil penyelesaian studi kasus mengatasi 1. m dan sibelium

masalah yang timbul dalam peracikan obat (Flunarizin)
2. Hitung dosis
R/ Alganax 0,25 mg zat aktif
Unalium 2/3 tab yangeferensi :
Sibelium 1/3 tab harus r Dosis)
Panadol 300 mg
Coffein 30 mg
Mf caps dtd no. XXX
S 3 dd cap 1
Pro: Ny. Chin Cai Tjin
2.10.2 R/ Tavegyl 1/5 tab Aturan pakai
Luminal 10 mg Rovamycin dipisah
Prednison 2,5 mg dan diminum
Bricasma 1/5 tab sebelum makan
Rovamycin 165 mg
Equal tab qs
Mf pulv dtd no XV
S t dd p I
Pro : Ardiansyah
Usia (15 bulan, 10 kg)
4. 2.11 Identifikasi kelengkapan resep untuk pasien  Kelengkapan
anak, lansia atau pasien dengan kondisi khusus resep untuk
(hamil atau menyusui) anak dengan
memperhatika
Kasus resep anak n berat badan
1 R/ Tavegyl 1/5 tab anak
Luminal 10 mg Umur atau
Prednison 2,5 mg berat badan
Bricasma 1/5 tab
Rovamycin 165 mg
Equal tab qs
Mf pulv dtd no XV
S t dd p I
Pro : Ardiansyah
5. 2.12 Jelaskan tahapan /langkah kerja penyiapan  Resep yang
resep UDD untuk 1 hari pemberian obat diterima
Kasus resep diverifikasi
R/ Captopril 25 mg no X oleh petugas
S3 dd tab 1 penerima
R/ Simvastatin 10 mg no VI resep
S 0-0-1  Setelah
R/ Furosemid tab no XV dipastikan
S. 1 dd1  obatnya untuk
R/ KSR tab no no XV pemakaian
S. 3dd1 obat dalam 1
hari
Pro : Tn Mursyid Mohtar
No RM : 100-45-912
Kelamin : :Laki-laki Misalnya :
Umur : 60 tahun Captopril 25 mg
DOB : 02 Juni 1954 3x1 tag b
Ruang : Kenanga 109 A
Diagnosis : HF
Dokter SPJP : dr Jony,SpJP
6 2.13 Jelaskan tahapan pemberian obat /langkah kerja  Jawaban
penyiapan resep UDD untuk hari jum’at atau 1 sama dengan
hari satu hari sebelum hari libur no 1.12 hanya
jumlah obat
Kasus resep untuk 3 hari
R/ Captopril 25 mg no X  Jum’at sore,
S3 dd tab 1 sabtu, minggu
R/ Simvastatin 10 mg no VI dan senin
S 0-0-1 (pagi sampai
R/ Furosemid tab no XV siang).
S. 1 dd1
R/ KSR tab no no XV
S. 3dd1

No RM : 100-45-912
Kelamin : :Laki-laki
Umur : 60 tahun
DOB : 02 Juni 1954
Diagnosis : HF
Dokter SPJP : dr Jony Polly,SpJP
7. 2.14 Pembuatan dan penjelasan model kemasan  Resep yang

untuk resep UDD diterima
diverifikasi
Kasus resep oleh petugas
R/ Captopril 25 mg no X penerima
S3 dd tab 1 resep
R/ Simvastatin 10 mg no VI  Setelah
S 0-0-1 dipastikan
R/ Furosemid tab no XV bahwa resep
S. 1 dd1 tersebut telah
R/ KSR tab no no XV memenuhi
S. 3dd1 standaeresep
an barulah
No RM : 100-45-912
Kelamin : :Laki-laki
Umur : 60 tahun
DOB : 02 Juni 1954
Diagnosis : HF
8 2.17 Dimanakah anda menyimpan codein,  Codein di
fenobarbital dan diazepam? lemari ps
9 3.8 Menurut saudara apakah fungsi lambung dalam Lambung dalam

sistem pencernaan manusia? tubuh.
10 3.20 Menurut saudara apakah fungsi jantung dalam Jantung
sistem sirkulasi
11 3.9 Menurut saudara gangguan/penyakit apa yang Gastiritis, tukak
dapat terjadi pada saluran cerna lambung, diare,
sembelit dll
12 3.2 Menurut saudara apa yang dimaksud dengan Obat esensial
Obat esensial ? adalah obat terpilih
Berikan nama generik dari aspilet ? yang
13 3.2 Menurut saudara apa yang dimaksud dengan Obat paten dalah
obat paten? obat milik suatu
Nama dagang dari amoksisilin adalah ?
14 3.4 Apakah yang anda ketahui tentang antibiotic ? Antibiotika adalah

Apakah indikasi dari Antibiotika ? zat-zat oleh
15 3.5 Apakah yang anda ketahui tentang Kemoterapeutika
kemoterapeutika ? adalah obat-obat
Jelaskan indikasi dari pirantel pamoat !
16 3.6 Jelaskan indikasi dan kontraindikasi dari
antibiotika Klindamisin yang anda ketahui ?
17 3.7 Jelaskan apa yang dimaksud dengan efek Efek samping

samping obat. obat adalah suatu
Sebutkan istilah reaksi abnormal yang reaksi
diturunkan secara genetik terhadap pemberian
antimikroba tertentu
18 3.11 Sebutkan nama dagang obat saluran cerna Imodium, lodia,

(antidiare) diatab
Jelaskan arti dari konstipasi
19 3.12 Jelaskan berbagai gangguan yang berkaitan
dengan sistem pencernaan?
Sebutkan nama obat saluran cerna yang
mempunyai indikasi sebagai antitukak lambung!
20 3.13 Jelaskan kontra Indikasi loperamid yang benar
21 3.14 Jelaskan golongan obat saluran cerna yang Golongan obat

memberikan efek samping sembelit? saluran cerna yang
22 3.15 Apa nama obat yang diindikasikan sebagai nama obat)
antimigrain ?
23 3.21 Sebutkan contoh penyakit/gangguan pada
sistem kardiovaskuler
24 3.22 Sebutkan dan jelaskan penyakit-penyakit pada
saluran pencernaan
25 3.24 Sebutkan nama dagang obat antihipertensi Norvask, hiblok
Jelaskan arti dari hipertensi
26 4.11 Jelaskan cara pembuatan simplisia
27 4.18 Jelaskan tujuan dari Good Laboratory practice)
28 4.24 Apakah anda memahami tentang

mikroorganisme (mikroba dan parasit)?
29 4.25 Apakah anda memahami prinsip resistensi
bakteri?
30 6.4. Bagaimana pemahaman prinsip tujuan, serta Prinsip
kegiatan peyimpanan bahan obat, alat u ob
kesehatan dan bahan habis pakai
31 6.5 Jelaskan prinsip pemusnahan bahan obat, alat  Cara pobat
kesehatan dan bahan habis pakai 
32 6.6 Bagaimana pengelolaan sediaan farmasi? 
33 6.6 Bagaimana memahami prinsip pelaporan bahan  Laporan obat

obat, alat kesehatan dan bahan habis pakai narkotik
34 6.7 Bagaimana memahami prinsip  Dokumen kartu

pendokumentasian bahan obat, alat kesehatan stok
dan bahan habis pakai
35 6.8 Menurut saudara, bagaimana sistem pemasaran 

untuk obat
36 5.8 Bagaimana saluran pemasaran obat di 
Indonesia
37 5.9 Menurut saudara sifat atau kemampuan apa 
yang harus dimiliki oleh seorang wirausahawan
*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai.
Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan Peserta :
……………………………… ………………………………
Lampiran 6. Daftar Pertanyaan Tertulis
FR-DPT. 01 : PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda
Nama peserta :
Nama asesor :
Waktu : 90 menit
Petunjuk:
a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D atau E pada lembar jawaban
yang tersedia.
b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali pada jawaban yang
dianggap benar.
SOAL
1. Seorang TTK menerima salinan resep apotek “ atas nama Tn. Syahrul yang terdiri dari:
R/ Metformin 500 mg No. XXX
S. 3.dd.I tab
did
R/ Amlodipin 5 mg No.XX
S. I.dd.I tab
det X
R/HCT 25 mg No.XV
S.I dd 1½ tab
det V
R/ Simvastatin 10 mg No.XX
S.I dd I tab
det V
R/Glibenclamide 5 mg No. XXX
S.3dd I
did
Berdasarkan resep diatas, berapa miligram dosis HCT yang diminum untuk satu hari ?
A. 12,5 mg
B. 25 mg
C. 37,5 mg
D. 50 mg
E. 75 mg
2. Seorang pasien datang apotek dengan membawa resep yang berisi:
R/ INH 200mg
Etambutol 200mg
Rifampicin 150mg
Mf pulv dtd No XXX
S1 dd 1 pulv
Pro: Rina 6 th 14 kg
Diketahui dosis pakai INH untuk pengobatan TBC pada anak adalah 10-20mg/kg/bb. Berapakah dosis pakai 1
hari INH untuk pasien tersebut?
A. 200-400 mg
B. 140-280 mg
C. 300-400 mg
D. 250-350 mg
E. 150-300 mg
3. Pasien X datang ke apotek tanpa membawa resep untuk membeli salah satu obat bebas terbatas yang
terdapat tanda peringatan untuk aturan obat pakai sebagai berikut:
“P. No 1 (Awas ! Obat Keras, Bacalah aturan memakainya), manakah obat yang memiliki aturan obat
tersebut !
A. Decolgen Tablet
B. Pamol Tablet
C. Amoxiclav
D. Anusol Sup
E. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 10 tablet kepada pasien untuk yang kedua kalinya
4. Seorang pasien datang ke apotek dengan keluhan nyeri di ulu hatinya dan pernah dilakukan wawancara ke
pasien pernah terbiasa mendapat obat yang penggunaanya dapat dikunyah ke mulut sampai halus. Sebagai
seorang tenaga teknis kefarmasian harus mampu memberikan pilihan terapi kepada pasien.
A. Obat dengan lingkaran biru dengan garis tepi berwarna hitam.
B. Obat dengan lingkaran hijau dengan garis tepi berwarna hitam
C. Obat dengan huruf H dalam lingkaran hijau dengan garis tepi berwarna hitam
D. Obat dengan lingkaran merah dengan garis tepi berwarna hitam
E. Obat dengan huruf K dalam lingkaran merah dengan garis tepi berwarna hitam
5. Obat yang mempengaruhi proses mental, merangsang atau menenangkan, mengubah pikiran
/perasaan/kelakuan orang disebut obat….
A. Obat bebas
B. Obat bebas terbatas
C. Obat wajib apotek
D. Obat psikotropik
E. Obat narkotika
6. Seorang teknisi kefarmasian sedang memberikan perhitungan harga obat dalam resep dengan tabel sebagai
berikut :
Salinan Pembacaan resep Indikasi Harga Satuan

R/ Ciproxin 500 mg no X Infeksi Rp. 1500,-
S 2dd 1 tab
R/ Voltadex 50 mg no XX Anti Inflamasi Rp. 400,-
S3 dd1 tab
R/ Captopril 25 mg no X Hipertensi Rp. 150,-
S 2dd 1 tab
Biaya service per R/ Rp 1.500,-
1 plastik klip besar Rp. 150,-
Berapakah jumlah obat yang harus dibayar oleh pasien tersebut……………..
A. Rp.7.550 B. Rp.29.450 C. Rp.20.000 D. Rp.8000 E. Rp.150.000
7. Seorang teknisi kefarmasian sedang memberikan perhitungan harga obat dalam resep dengan tabel sebagai
berikut :
Pembacaan resep Indikasi Harga sediaan Ket persetujuan pasien
R/ Etibi 500 mg no XX Infeksi 36.000/20 tab OK
----------------------did-------
S 1dd 1 tab
R/ INH 300 X Anti Inflamasi 3500/10 tablet OK

S3 dd1 tab
R/ Piroxicam 10 mg no X Nyeri sendi Sediaan adanya : 20 mg OK
S 2dd 1 tab @ 800
Biaya service per R/ Rp 2.500,-
2 palstik klip besar Rp. 500,-
Berapakah jumlah obat yang harus dibayar oleh pasien tersebut……………..

A. Rp.61.000 B. Rp.45.800 C. Rp.33.750 D. Rp.49.000 E. Rp.96.000
8. Seorang teknisi kefarmasian membuat coppy resep untuk obat tamofen tertulis “ nedet X” yang artinya
A. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 10 tablet kepada pasien
B. Tamofen belum diserahkan sebanyak 10 tablet
C. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 5 tablet atau setengah dari jumlahbanyaknya obat kepada pasien
D. Tamofen boleh diganti dengan merek lain sebanyak 10 tablet
E. Tamofen sudah diserahkan sebanyak 10 tablet kepada pasien untuk yang kedua kalinya
9. Dibawah ini salah satu tanda pemakaian yang tercantum dalam Resep dengan arti “ untuk pemakaian obat
kumur , yaitu R/..................
A. S. Spray nasal m et ves I
B. S. Gutt Auric 3 dd gtt I ODS
C. S. Prn. Spray nasal m et ves I
D. S. Prn 2 dd gtt II
E. S. M et ves garg I
10. Dibawah ini salah satu tanda pemakaian yang tercantum dalam Resep dengan arti “ untuk pemakaian diketahui,
yaitu R/.................
A. S. a.u.e
B. S. a.u.i
C. S.u.p
D. S.u e
E. S.u c
11. Di saluran lambung-usus dapat timbul berbagai gangguan yang ada kaitannya dengan proses pencernaan,
resorpsi bahan gizi, transportasi usus yang terlalu cepat atau terlalu lambat serta infeksi usus oleh
mikroorganisme.
Pertanyaan: Obat yang dapat mempercepat transportasi isi usus digolongkan sebagai ….
A. antasida
B. laksansia
C. anti-spasmodik
D. penghambat sekresi asam
E. anti-emetika
12. Berikut dipamerkan berbagai obat dengan nama dagang dan nama generic yang dapat diswamedikasikan.
Manakah diantara kelompok ini yang termasuk sebagai obat saluran cerna ?
A. neozep, listerin, enkasari
B. CTM, rheumason, neurobion
C. promag, combantrin, antimo
D. mylanta, komix, OBH
E. vitazym, enervon-C, hemaviton
13. Obat susunan saraf pusat bekerja dengan merangsang ataupun menghambat susunan saraf pusat. Obat yang
bekerja dengan menghambat penerusan rangsang nyeri dengan menghilangkan kesadaran merupakan
indikasi obat golongan …
A. Analgetika
B. Antipsikotika
C. Sedative
D. Antimigrain
E. anestetika
14. Parasetamol adalah analgetik antipiretik yang paling aman. Parasetamol dikontraindikasikan dengan pasien
penderita ….
A. Demam
B. Nyeri kanker
C. Gangguan hati
D. Nyeri menstruasi
E. Diare berat
15. Analgetik antipiretik pada umumnya bekerja dengan menghambat enzyme siklooksigenase pada jalur asam
arachidonat sehingga menghambat pembentukan prostaglandin. Efek samping apakah yang ditimbulkan oleh
aspirin ?
A. Takhikardia
B. Bradikardia
C. Aneuritis optica
D. Gangguan lambung usus
E. Amenore
16. Obat-obat yang bekerja terhadap organ tubuh disebut dengan obat otonom. Organ tubuh dipersarafi oleh saraf
otonom yaitu saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Obat yang menghambat efek kolinergik pada bronchus
seperti ipatropium, diindikasikan sebagai obat?
A. Asma
B. Hipertensi
C. Aprodisiaka
D. Antitiroid
E. anti-migrain
17. Obat adrenergik digolongkan sebagai alfa dan beta adrenergic. Beta adrenergic juga dibagi lagi menjadi beta-1
dan beta-2 baik bersifat simpatomimetic maupun simpatolitik. Obat tidak selektif yang bersifat beta-bloker
semacam propanolol yang diindikasikan anti hipertensi atau antiangina, dikontraindikasikan pada pasien
dengan penyakit tambahan ….
A. Batuk
B. Diare
C. Diabetes
D. Asma
E. reumatik
18. Obat kardiovaskuler adalah obat yang memperbaiki kelainan jantung dan pembuluh darah. Salah satu penyakit
kardiovaskuler adalah hipertensi. Salah satu efek samping dari obat hipertensi yang bersifat khusus misalnya
kaptopril adalah …….
A. batuk kering
B. diare
C. sembelit
D. alergi
E. mual
19. Diperagakan berbagai nama dagang obat asma, obat batuk, antihistamin, vitamin mineral, antitrombotik serta
antimigrain. Nama obat dibawah ini yang digolongkan sebagai obat antitrombotik adalah ……
A. CTM
B. Aspilets
C. Abdec
D. Cafergot
E. Decadryl
20. Berikut adalah Cara Pembuatan Obat yang baik (CPOB) adalah :
A. menjamin obat dibuat secara konsisten dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan
B. mengurangi biaya produksi, sehingga dapat menekan harga jual
C. memudahkan produksi , distribusi dan proses penarikan kembali obat
D. mengurangi biaya maintenance peralatan yang digunakan dalam proses produksi
E. mengurangi jumlah karyawan sehingga meningkatkan efisiensi
21. Sebuah Industri Farmasi akan membuat sediaan tablet parasetamol 500 mg sebagai obat analgetik dan
antipiretik untuk pasien dewasa. Formula tablet menggunakan bahan tambahan yaitu Avicel 101 20%, Laktosa
20%, Amylum 10%, Larutan gelatin 4%, FD&C Brilian blue Lake 0,1%, Talk 0,5% dan Mg. Stearat 1%
Apa fungsi dari Amylum dalam formula tersebut ?
A. Pengisi
B. Pengikat
C. Penghancur
D. Pelincir
E. Pengawet
F.
22. Berdasarkan pustaka diketahui bahan aktif dengan pemerian: serbuk hablur, putih hingga hampir putih, berbau
khas lemah, dan memiliki data kelarutan: praktis tidak larut dalam air, larut 1:1,5 dalam etanol, 1:1 dalam
kloroform, 1:2 dalam eter, 1:1,5 dalam aseton, dan larut pada larutan hidroksida alkali dan karbonat. Bahan
aktif tidak mengalami hidrolisis, sehingga akan dibuat dalam bentuk cair/ likuida non steril dengan kekuatan
sediaan 50mg/5 ml (60 ml/botol).
Berdasarkan data preformulasi diatas, bahan aktif dapat diformulasi menjadi sediaan jenis apa?
A. Emulsi
B. Suspensi rekonstitusi
C. Larutan rekonstitusi
D. Larutan
E. Eliksir
23. Sediaan yang harus steril dan bebas pirogen adalah ………
A. sed.parenteral
B. injeksi hipodermoklisa
C. tetes mata
D. injeksi subkutan
E. injeksi intrakutan
24. Untuk meyakinkan tidak adanya cemaran kuman dalam tehnik aseptis waktu mewadahkan…
A. isikan perbenihan bakteri pada wadah
B. dilakukan di atas meja laminair air flow
C. diisikan melewati penyaring bakteri
D. ditambahkan bakterisida
E. tanpa bakterisida
25. Perkolasi merupakan suatu cara penarikan memakai alat yang disebut perkolator yang simplisianya terendam
dalam cairan penyari, dimana zat-zat akan terlarut dan larutan tersebut akan menetes secara beraturan sampai
memenuhi syarat yang telah ditetapkan.
Termasuk cara penarikan apakah dimana cairan penyari yang dipakai dapat dipergunakan secara berbulang-
ulang?
A. Perkolasi bertekanan
B. Perkolasi bersinambungan
C. Perkolasi biasa
D. Perkolasi kontinyu
E. Reperkolasi
26. Friability tester adalah alat yang digunakan untuk melakukan uji ... .
A. Disolusi tablet
B. Waktu hancur tablet
C. Kekerasan tablet
D. Keregasan tablet
E. Sifat alir granul
27. Pada pemeriksaan mikroskopik suatu simplisia tanaman, ditemukan ciri adanya sel l itosis yang berisi sistolit
yang bergerombol berbentuk anggur, rambut kelenjar banyak dengan sel pangkal kecil dan bersel satu, rambut
penutup sedikit, stomata tipe bidiasitik sangat banyak, berkas pembuluh tipe bikolateral
Berikut di bawah ini yang merupakan stomata tipe bidiasitik adalah..
A.
D.
B.
E.
C.
28. Yang dimaksud dengan epidemiologi adalah ... .

A. Ilmu yang mempelajari struktur jaringan secara detail menggunakan mikroskop
B. lmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup, meningkatkan kesehatan fisik dan mental,
C. ilmu dan seni membantu masyarakat menjadikan gaya hidup mereka sehat optimal.
D. Ilmu yang mempelajari penyakit, analisis dan pengambilan sampel jaringan dan cairan tubuh
E. ilmu yang mempelajari pola kesehatan dan penyakit serta fakor yang terkait di tingkat populasi
29. Pemberian makanan tambahan selain ASI pada bayi sebaiknya dimulai pada usia bayi
A. 3 bulan
B. 4 bulan
C. 5 bulan
D. 6 bulan
E. 7 bulan
30. Berikut ini salah satu contoh biaya pelayanan kesehatan masyarakat
A. Biaya obat
B. Biaya operasi
C. Biaya dokter
D. Biaya imunisasi
E. biaya rontgen
31. Jaminan Kesehatan Nasional merupakan :
A. Badan penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat
B. Jaminan kesehatan dengan iuran wajib bagi seluruh masyarakat Indonesia
C. Perusahaan asuransi yang bersifat nirlaba
D. Asuransi kesehatan yang sifatnya sukarela
E. program Pemerintah yang bertujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan
32. Tujuan promosi kesehatan adalah
A. Mengembangkan kebijakan pembangunan
B. Mengembangkan jaringan kemitraan
C. Pemberdayaan masyarakat
D. Masyarakat menjadi sehat
E. Masyarakat menjadi sejahtera
33. Terjadi konflik antara pemilik sarana apotek (PSA) dengan tenaga tekhnis farmasi (TTK) yang bekerja di apotik.
PSA merasa TTK tidak bekerja maksimal sedangkan TTK merasa upah yang diterimanya tidak sepadan. Upaya
untuk menyelesaikan konflik tersebut dapat dilakukan dengan
A. Akomodasi
B. Mediasi
C. Kompromi
D. Arbitrasi
E. Konsiliasi
SOAL 34 - 35
Statistika deskriptif adalah statistika yang menggambarkan atau menjelaskan karakteristik dari data suatu sampel
populasi. Kegiatan berkaitan dengan statistika deskripsi adalah pengumpulan, pencatatan, peringkasan, penyusunan
dan penyajian data. Penyajian data bisa berupa tabel frekuensi, grafik atau histogram. Contoh dari statistika
deskripsi adalah : mean (rata-rata), modus (data yang paling sering muncul), median (nilai tengah, nilai yang
membagi data terurut menjadi dua bagian yang sama)
Jika kita memiliki data yaitu; 10, 10,10, 10, 8, 9, 7, 11, 12, 13, 11, 9, 9.
34. Berapakah nilai mean ?
a. 9
b. 9,9
c. 10,9
d. 10
e. 11
35. Berapakah nilai median ?
a. 9
b. 9,9
c. 10,9
d. 10
e. 11
36. Seorang Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang bekerja disarana kefarmasian mempunyai tugas dibagian
produksi sesekali dibagian pelayanan. Berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 51 tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, pada Bab II pasal 5 tentang penyelenggaran pekerjaan kefarmasian yang meliputi,
pengadaan, produksi, distribusi dan pelayanan sediaan farmasi.
Pertanyaan:
Disarana farmasi manakah TTK tersebut bertugas/ bekerja?
a. Instalasi Farmasi rumah sakit
b. Klinik/ Praktik Bersama
c. Toko Obat
d. Pedagang Besar Farmasi
e. Industri Farmasi
37. Pasien kanker di rumah sakit karena kesakitan maka keluarganya meminta kepada Tenaga Teknis Kefarmasian
(TTK) untuk memberikan obat narkotika yang termasuk Narkotika Golongan I, dimana hal ini berdasarkan
Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika, dilarang digunakan untuk kepentingan pelayanan
kesehatan, oleh karena itu TTK dimaksud langsung menolak dengan sopan sebelum menyampaikannya
kepada Apoteker.
Pertanyaan:
Manakah dari narkotika dibawah ini yang termasuk dalam Golongan I Narkotika?
a. Metadon
b. Petidin
c. Morfin
d. Codein
e. Heroin
38. Menurut keputusan Menteri Kesehatan no 347 tahun 1990, obat yang dapat diserahkan tanpa resep adalah obat
yang masuk dalam kategori obat wajib apotek (OWA). Salah satu obat yang masuk dalam kategori OWA adalah:
a. Furosemide
b. Luminal
c. Amoksisilin
d. Omeperazole
e. Ambroksol
39. Menurut Undang-undang No. 22 Tahun 1997 tentang narkotika, bahwa narkotika terbagi menjadi golongan I, II
dan III. Salah satu contoh narkotika yang termasuk golongan III adalah:
a. Morfin
b. Petidin
c. Cocain
d. Heroin
e. Codein
40. penyakit kaki gajah (filariasis) disebabkan oleh parasit;
a. Necator americanus
b. Truchuris trichuria
c. Wucheria bancrofty
d. Plasmodium vivax
e. Schistosoma mangoni
41. kasus resistensi bakteri mulai banyak dilaporkan, penggunaan antimikroba pada kasus infeksi dapat
menimbulkan resistensi. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya resistensi bakteri,
kecuali…
a. Penggunaan antibakteri secara irasional
b. Penggunaan antibakteri pada ternak yang tidak tepat
c. Penggunaan antibakteri pada kasus influenza
d. Penggunaan antibakteri pada kasus infeksi berdasarkan hasil kultur bakteri
e. Penggunaan antibakteri lebih dari satu untuk mempercepat penyembuhan infeksi
42. di bawah ini tanaman yang memiliki akar roset adalah :
a. Theobroma cacao
b. Raphanus sativus
c. Pandanus tectorius
d. Carica papaya
e. Cocos nucifera
43. cara percabangan pada batang yang batang pokoknya terlihat jelas disebut…
a. Monopodial
b. Simpodial
c. Dikotom
d. Filokladia
e. Kladodia
Seorang praktikan menguji sample dari golongan X di laboratorium kimia farmasi. Sample tersebut diuji secara
kualitatif dengan menguunakan tahapan-tahapan uji konvensional.
44. Uji pendahuluan yang dilakuan pada sample meliputi uji
a. Organoleptic : bentuk, warna, rasa, dan bau
b. Reaksi-raksi khusus
c. Reaksi Kristal
d. Gugus fungsional pada golongan X
e. Kemurnian sample
45. Sample tersebut jika diuji dengan lakmus dapat merubah lakmus biru menjadi merah, maka sample tersebut
merupakan golongan
a. Alkaloid
b. Fenol
c. Asam organic
d. Basa alkaloid
e. Aldehid
46. Uji esterifikasi pada sample tersebut dapat menggunakan pereaksi
a. Alcohol
b. Alcohol dan asam kuat sebagai katalisator
c. Basa kuat
d. Eter dan asam kuat
e. Eter
47. Untuk pembakuan larutan titer pada metoda permanganometri diatas ditimbang larutan H2C2O4 sebanyak 0.1535
gram (BM=126) setelah dilarutkan dengan 15 ml air suling, ditambahkan 15 ml asam sulfat 2 N dipanaskan
sampai suhu 700C membutuhkan larutan titer sebanyak 24,9 ml. maka normalitas larutan titer diatas adalah
a. 0,2890 N d. 0.0818 N
b. 0,1999 N e. 0.0501 N
c. 0,0978 N
48. Seorang analis sedang memeriksa mutu tablet furosemid. Sebanyak 20 tablet furosemid ditimbang beratnya
1600 g. Diambil sampel setara 50 mg furosemid digojog dengan 300 ml NaOH 0,1 N, lalu diencerkan sampai
500 ml dengan NaOH 0,1 N. Sejumlah ekstrak disaring dan diambil 5 ml lalu diencerkan dengan NaOH 0,1 N
sampai 250 ml. (Diketahui jika kandungan furosemid yang terkandung tiap tabletnya adalah 40 mg).
Berapa jumlah total furosemid yang terkandung dalam 20 tablet furosemid tersebut?
a. 500 mg
b. 600 mg
c. 700 mg
d. 800 mg
e. 900 mg
49. Pada perencanaan kebutuhan obat, apabila dana tidak mencukupi, perlu dilakukan analisa kebutuhan
sesuai anggaran yang ada Untuk mendapatkan perencanaan obat yang tepat, seleksi
kebutuhan obat harus mempertimbangkan beberapa hal, Metoda Konsumsi Didasarkan atas
analisa data konsumsi obat tahun sebelumnya dan untuk menghitung jumlah obat yang dibutuhkan
berdasarkan metoda konsumsi perlu diperhatikan Penyesuaian jumlah kebutuhan obat.
Bila dana tidak mencukupi dilakukan dengan analisa ....
a. Konsumsi
b. Musiman
c. ABC
d. VEN
e. Ratio
50. Ketika menetukan obat life saving drug dengan menggunakan analisa....
a. Konsumsi
b. Musiman
c. ABC
d. VEN
e. Ratio
FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA.
Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat
Nama peserta :
Nama asesor :
Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*
Waktu : 90 menit
BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR

1 A B C D E 26 A B C D E
Lampiran 7. Ceklist Praktek Demonstrasi
FR- TPD : CEKLIST PRAKTEK DEMONSTRASI
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek
Nama peserta :
Nama asesor :
Waktu : 60 Menit
Setiap tugas/ instruksi harus terkait dengan elemen/kuk
No. No Poin yang dicek/ Pencapaian Penilaian
Daftar tugas/ instruksi
Urut KUK diobservasi Ya Tidak K BK
1 2.19 Demonstrasi tahapan pembuatan Perlu penambahan PGS 2%
resep dari persiapan sampai , pelaksanaan pembuatan
pembuatan etiket. resep dari persiapan sampai
R/ Codein 100 mg pembuat
Dexamethason 5 mg
Potio Nigra 120 cc
Mf potio
S 3 dd C1
Pro: Ny. Sri Subekti
2 5.7 Demonstrasi cara penulisan etiket  Menuliskan informasi
pada obat, alat kesehatan atau pada etiket obat obat,
bahan medis habis pakai yang akan alat kesehatan atau
didistribusikan. bahan medis habis pakai
Kasus resep yang meliputi :
R/ Fartolin Expectorant syr 100 ml 1. Ruang rawat
S3 dd 1 /2 C 2. no rekam medik
R/ Fartolin 3. Tanggal penyiapan resep
4.Tanggal lahir/umur pasien
Pro : Tn Mursyid Mohtar 5.Nama pasien lengkap
No RM : 100-45-912 6.Nama obat dan keeutan
Kelamin : :Laki-laki sediaan atau volume
Umur : 60 tahun sediaan
DOB : 02 Juni 1954 7. Tanggal expire
Ruang : Kenanga 109 A ”
Diagnosis : HF
3 5.8 Demonstrasi cara berkomunikasi  Menyiapkan formulir/

dengan pasien atau keluarga media lainnya sebagai
pasien, teman sejawat, dan tenaga alat komunikasi dengan
kesehatan lain pada saat pasien atau keluarga
mendistribusikan obat, alat pasien, teman sejawat,
kesehatan atau bahan medis habis dan tenaga kesehatan
pakai lain
 Bersikap empathy
Seorang pasien TB Paru kategori I kepada pasien TB paru
datang ke apotek dengan dengan cara
membawa resep baru pertama memberikan motivasi
kalinya untuk menebus obat untuk dihabiskan
tersebut, yang berisi: obatnya secara tepat
R/ INH 300 mg no X jadwal dan wajin kembali
S1 dd 1 tab untuk mengambilkan
obatnya (penyembuhan
R/ Etambutol 500mg no X selama 6 bulan
S1 dd 1 tab pengobatan)
 Menggunakan istilah
R/Rifampicin 450mg no X yang dapat dipahami
S1 dd 1 tab 
Pro: Rina
FR-CLO : TUGAS PRAKTEK-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Lembar Instruksi Demonstrasi
Nama peserta sertifikasi :
Nama asesor :
Kode Unit kompetensi :
Judul Unit kompetensi :
Waktu : 90 menit
A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada sop/wi/ik yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan ...90.... menit
B. Instruksi kerja :
1. Tentukan dan tuliskan kelengkapan informasi pada etiket obat, alat kesehatan atau bahan medis habis pakai
yang meliputi :
a. Ruang rawat
b. Nomor rekam medik
c. Tanggal penyiapan resep
d. Tanggal lahir/umur pasien
e. Nama pasien lengkap
f. Nama obat dan keeutan sediaan atau volume sediaan
g. Tanggal expire
2. Buatlah kelengkapan informasi obat tersebut kedalam kertas etiket dengan yang jenis sesuai ukuran.
3. Buatlah tambahan label obat yang berkaitan dengan bentuk sediaan obat ( kasus menggunakan bentuk sediaan
obat syrup)
4. Lakukan komunikasi dengan pasien apabila obat telah dietiketkan dan dilabelkan dengan memperhatikan
sebagai berikut : persiapan komunikasi (alat tulis termasuk formulir layanan informasi obat pasien ), sikap
kepada pasien, ungkapan istilah harus tepat dan jelas, memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan keluhannya
a. Menyiapkan formulir/ media lainnya sebagai alat komunikasi dengan pasien atau keluarga pasien, teman
sejawat, dan tenaga kesehatan lain
b. Bersikap empathykepada pasien TB paru
c. Menggunakan istilah yang dapat dipahami oleh orang awam (lay language) terutama masalah penggunaan
obat TB, ESO TB paru, Cara aturan pakai, pola kesehatan pasien TB
d. Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan keluhannya baik berupa ESO, cara minum obat
5. Buatlah laporan layanan informasi obat pasien. Asesi diberikan data formulir layanan informasi obat)
No. No
Daftar tugas/ instruksi
Urut KUK
1 2.19
2 5.7
3 5.8
Lampiran 8. Daftar Cek Verifikasi Portofolio
FR-CLP :DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO
Perangkat asesmen : Daftar Cek Verifikasi Porto Folio
Nama peserta :
Nama asesor :
Waktu : 30menit
Dokumen bukti/portofolio telah Valid)* Asli)* Terkini)*

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti : ya tidak ya tidak ya tidak
1. Grafik Penyajian Data
2. Catatan Harian (Log Book)
3. Surat Keterangan Atasan

Sertifikat kursus/pelatihan dari
4. Pelayanan Kefarmasian (Apotek,
RS)
Sertifikat Inhouse Training
5.
Pelayanan Farmasi RS
6. Notulen Rapat dan Daftar Hadir
Notulen Sosialisasi dan Materi
7
sosialisasi
8. Surat Tugas
9. Buku Tamu
Program Kerja Pelayanan
10.
Farmasi
Isi dari dokumen porto folio telah menunjukkan kemampuan peserta sertifikasi (memadai/ sufficient) terhadap
setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :
Elemen Kompetensi/KUK: STATISTIK KESEHATAN Bukti no. Memadai*
Ya Tidak
No. No. BUKTI-BUKTI Alat Bukti
Urut KUK
1 1.1 Tunjukkan bagaimana seorang TTK berperan sebagai 3
warga negara yang bangga dan cinta tanah air serta
mendukung perdamaian dunia
2 1.2 Tunjukkan bagaimana seorang TTK memahami 3
tentang konsep bela negara dan tanah air
3 1.4 Tunjukkan bagaimana seorang TT harus taat terhadap 3, 11, 12
hukum dan peraturan yang berlaku di Indonesia
4 2.1 Tunjukkan Tugas dan tanggungjawab seorang tenaga 3,4,5
teknisi kefarmasian di unit pelayanan kefarmasian
5 2.2 Tunjukkan pelayanan farmasi oleh seorang tenaga 2,3,4,5,8
teknisi kefarmasian di unit Pelayanan kefarmasian lebih
dari 5 tahun
6 2.3 Tunjukan hasil pertemuan ilmiah yang membahas ilmu 4,5
kefarmasian
7 2.15 Tunjukkan hasil pelatihan PIO 4,5
8 4.1 Tunjukan sertifikat Pelatihan mengenai 4
CPOB/CPOTB/CPKB
9 4.3 Tunjukan dokumen (surat pernyataan atasan) tentang 3
tugas dan tanggung jawab ditempat bekerja dalam
produksi sediaan solid
produksi sediaan semi solid dan liquid
produksi sediaan steril
12 4.6 Tunjukan dokumen (surat pernyataan atasan) tentang
tugas dan tanggung jawab ditempat bekerja dalam 3
produksi obat tradisional
penerapan higiene dan sanitasi ditempat bekerja
14 4.16 Tunjukan hasil pertemuan ilmiah/pelatihan yang
4,5
membahas kesehatan dan keselamatan kerja
15 4.17 Tunjukkan dokumen (surat pernyataan atasan)
3
prinsip-prinsip K3
16 4.19 Tunjukkan dokumen tentang Pelatihan Good
3
Laboratory Practice (GLP)
17 5.1 Tunjukan tugas dan tanggung jawab seorang tenaga
teknis kefarmasian Di Unit Distribusi farmasi (gudang 2,3,4,8
farmasi, instalasi farmasi, kamar obat
18 5.2 Tunjukan dokumen tentang melaksanakan kegiatan
distribusi obat, alat kesehatan atau bahan medis habis 2,10
pakai
19 5.3 Tunjukan dokumen tentang distribusi secara
2,10
Individual prescription (IP)
20 5.4 Tunjukan dokumen tentang (distribusi obat 2,10
secara one day dose (ODD)
21 5.5 Tunjukan dokumen distribusi obat secara unit dose
2,10
dispensing (UDD)
22 6.1 Tunjukan dokumen keterlibatan dalam proses
perencanaan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan 2,4,8
habis pakai
23 6.2 Tunjukan dokumen keterlibatan dalam proses
pengadaan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan 2,4,8
habis pakai
24 6.3 Tunjukan dokumen Keterlibatan dalam proses
penerimaan bahan obat, obat, alat kesehatan bahan 2,4,8
habis pakai
dapat bekerjasama dalam team
Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi dibawah ini harap diklarifikasi
pada saat wawancara:
1. KUK 1.1
2. KUK 1.2
3. KUK 1.4
4. KUK 2.1
5. KUK 2.2
6. KUK 2.3
7. KUK 2.15
8. KUK 4.1
9. KUK 4.2
10. KUK 4.3
11. KUK 4.4
12. KUK 4.5
13. KUK 4.6
14. KUK 4.18
15. KUK 4.19
16. KUK 4.21
17. KUK 4.19
18. KUK 5.1
19. KUK 5.2
20. KUK 5.3
21. KUK 5.4
22. KUK 5.5
23. KUK 6.1
24. KUK 6.2
25. KUK 6.3
)* beritanda √, jikahasilnyayadanberitanda X, jikahasilnyatidak
Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi sebagai berikut :
Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :
Semua KUK dapat tercapai dan direkomendasikan No. Reg.

Kompeten
Tanda tangan/
Tanggal
Nama Peserta :
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 9. Daftar Pertanyaan Wawancara
FR-DPW :DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara
Nama peserta :
Nama asesor :
Unit kompetensi :
Waktu : 30menit
Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen/KUK
Keputusan
No.
Daftar Pertanyaan Kesimpulan Jawaban Peserta
KUK
K BK PL
Bukti-bukti :
1. Grafik Penyajian Data
2. Catatan Harian (Log Book)
3. Surat Keterangan Atasan
4. Sertifikat kursus/pelatihan dari pelayanan kefarmasian
5. Sertifikat Inhouse Training pelayanan farmasi di Apotek dan IFRS
6. Notulen Rapat dan Daftar Hadir
7. Notulen Sosialisasi dan Materi sosialisasi
8. Surat Tugas
9. Buku Tamu
10. Program Kerja Pelayanan kefarmasian
11. SKCK
12. NPWP
1.7 Apakah anda dapat memahami informasi

tentang obat dalam bahasa inggris?
Tunjukkan!
1.8 Apakah dalam bekerja sehari-hari anda
terbiasa menggunakan komputer?
2.17 Bagaimana anda melakukan pengelolaan

sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai
2.19 Bagaimana anda melakukan

pendokumenan administrasi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
4.17 Bagaimana anda menerapkan lingkungan
hygiene dan sanitasi yang sehat
7.6 Bagaimana anda dapat melakukan kerja
tim yang baik
8.1 Bagaimana anda dapat terlibatan dalam

penelitian bidang kefarmasian
8.2 Apakah selama anda berkerja pernah
membuat suatu karya ilmiah
Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :
Semua KUK dapat tercapai dan direkomendasikan No. Reg.

Kompeten
Tanda tangan/
Tanggal
Nama Peserta :
Tanda tangan/
Tanggal
Lampiran 10. Formulir Keputusan Penilaian
REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon peserta : ____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________________
Kode Mata Kuliah : FAR103
Nama Mata Kuliah : Kewarganegaraan
Tanggal Hasil Penilaian Huruf

Capaian Pembelajaran Bukti Keterangan
Penilaian Mutu
Angka Rata-rata
1.1 Berperan sebagai warga CLP
negara yang bangga dan 1. Surat ket atasan,
cinta tanah air serta misal : mengikuti
mendukung perdamaian upacara
dunia 2. Sertifikat diklat yang
menyatakan
berhubungan dengan
kewarganegaraan
1.2 memahami konsep bela CLP
negara dan cinta tanah air 1. Surat ket atasan,
misal : mengikuti
upacara
2. Sertifikat diklat yang
menyatakan
berhubungan dengan
kewarganegaraan
1.3 melaksanakan kewajiban CLP
sebagai warga negara 1. catatan kinerja
Indonesia 2. NPWP
1.4 mentaati hukum dan CLP
peraturan yang berlaku di 1. SKCK
Indonesia
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor : NIP.:………..

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap __________
keputusan yang dibuat. _____________________
Tanda tangan :
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) _______________________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi Tgl. ___________
yang dinilai.
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama Peserta/Calon peserta :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang _________________________
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
*) Coret yang tidak pelu
Keterangan:
a. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan nilai tiap
poin
c. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
Formulir Keputusan Penilaian
Nama Mata Kuliah : Bahasa Indonesia
Tanggal Hasil Penilaian

Capaian Pembelajaran Huruf Mutu Bukti Keterangan
Penilaian
Nilai Rata-rata
1.5 Mampu berbahasa Indonesia CLP
dengan baik dan benar 1. Logbook /
ditunjukkan dengan Laporan kinerja
kemampuan membuat
laporan kerja dengan baik
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap Nama Penilai/Assessor : NIP.:………..
keputusan yang dibuat. __________
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : _____________________
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*) Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi
yang dinilai. _______________________
Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil Nama Peserta/Calon peserta :
penilaian dan penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang
dibuat _________________________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan nilai tiap poin

Nama Mata Kuliah : Bahasa Inggris I

Penilaian
Nilai Rata-rata
1.6 Mampu menggunakan CLP
Bahasa Inggris minimal Sertifikat kursus
secara pasif Bhs Inggris

Tanda tangan :
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
Nama Mata Kuliah : Bahasa Inggris II
Keterangan
Capaian Pembelajaran Huruf Mutu
Penilaian
Nilai Rata-rata
1.7 Mampu memahami text PW
dalam Inggris 1. disediakan leaflet bhs
inggris, TTK mampu
memahami sebagian atau
seluruh isi leaflet

Tanda tangan :
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
Nama Mata Kuliah : Komputer Farmasi

Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
1.8 Mampu bekerja dengan PW
menggunakan komputer Ditanya apakah
sudah terbiasa
menggunakan
komputer saat
bekerja

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
Nama Mata Kuliah : Morfologi dan Fisiologi Tumbuhan

Penilaian
Nilai Rata-rata
4.20 Memahami jenis, bentuk DPT
morfologi daun, akar No 42 (tentang
akar)
No 43 (tentang
batang)
4.21 Memahami jenis, bentuk DPT
anatomi bunga dan Tidak ada soal
buah Mengikuti 4.20 (soal
No 42 & 43)

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Kode Mata Kuliah : FAR 205
Nama Mata Kuliah : Anatomi fisiologi Manusia

Penilaian Nilai Rata-rata Mutu
3.8 Mampu menyebutkan fisiologis DPL

normal dari sistem saluran cerna Nomor 9
Mampu menyebutkan fisiologis Pertanyaan
normal dari sistem saluran sendiri
pernapasan
3.20 mampu menyebutkan fisiologis DPL
normal dari sistem saluran Nomor 10
kardiovaskular
Mampu menyebutkan fisiologis Pertanyaan
normal dari sistem hormonal sendiri
3.9 mampu menyebutkan DPL
penyakit/gangguan pada sistem Nomor 11
saluran cerna
Mampu menyebutkan Pertanyaan
penyakit/gangguan pada sistem sendiri
saluran pernapasan
3.21 mampu menyebutkan Pertanyaan
penyakit/gangguan pada sistem sendiri
kardiovaskular

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap
keputusan yang dibuat. _________________________ ___________
Tanda tangan :
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Mikrobiologi dan Parasitologi

4. 15 mampu menerapkan CLP

hygiene dan sanitasi Surat
pernyataan
atasan ttg
penerapan
Hygene &s
sanitasi
VPK (atasan)
4.24 emahami tentang DPL
mikroorganisme (mikroba dan Nomor 26
parasit)
4.25 memahami prinsip resistensi DPL
bakteri Nomor 27
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor :

diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan terhadap NIP.:………..
keputusan yang dibuat. _________________________
___________
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi _______________________
yang dinilai. Tgl. ___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
b. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan nilai
tiap poin
Nama Mata Kuliah : IKM /PKM

Bukti Keterangan
Capaian Pembelajaran
7.1 Pemahaman Epidemiolog DPT : 28
7.2 Pemahaman tentang Gizi DPT : 29
7.3 Pemahaman tentang pelayanan DPT : 30

Kesmas
7.4 Pemahaman tentang JKN DPT : 31

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : KOMUNIKASI KESEHATAN

7.5 Pemahaman tentang Promkes DPT : No 32
7.6 Dapat bekerjasama dengan tim VPK

Ditanyakan ke atasan
portofolio no 22
7.7 Dapat menyelesaikan konflik DPT : No 33

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:

Nama Mata Kuliah : Statistik

Bukti Keterangan
8.1 Menjelaskan prinsip dan DPT : No 34 & 35

dasar-dasar statistika untuk VPK : tanya ke atasan
pengolahan data tentang pengolahan
data
DPW 7.1 : keterlibatan
dalam penelitian bidang
farmasi,
Bukti mengolah data
statistik
8.2 Dapat menyajian hasil CLO:
penelitian (dalam bentuk tabel Disediakan data hasil
atau grafik) penelitian, diminta
membuat tabel/grafik
8.3 mengoperasikan komputer CLO:
untuk pengolahan data Disediakan soal di
dengan program komputer ttg excell
(SPSS/Excell) sederhana mis: mean,
median, grafik, tabel, dll

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Peserta / Calonpeserta : ____________________________________

Nama Mata Kuliah : FARMASETIKA DASAR

Bukti Keterangan
2.1. Tugas dan tanggung jawab CLP

Unit Pelayanan Farmasi 1. surat
keterangan
atasan
2. Sertifikat
pelatihan
3 sertifikat
inhouse training
ttg Pelayanan
F.RS
2.2 Pelayanan CLP
farmasi lebih dari 5 tahun 1. Catatan harian
di pelayanan
kefarmasian
2. Surat Ket
Atasan
3. Sertifikat
pelatihan
4. sertifikat
inhouse training
5. Surat Tugas
2.3 Pertemuan ilmiah yang CLP
membahas ilmu kefarmasian 1. Sertifikat
pelatihan ttg
kefarmasian
2. serifikat
inhouse training
2.4. Meracik sediaan farmasi DPL : No 1
2.5 Analisis ketepatan dosis DPT : No 1, 2

dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat DPT : No 3,4,5
dan khasiat obat dalam
resep
2.8 Singkatan bahasa Latin DPT : No 8,9,10
dalam resep
2.9 Pengemasan dan DPL : No 2
pembuatan etiket dengan
tepat sesuai dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang DPL : No 3
timbul dalam peracikan obat
2.11 Identifikasi kelengkapan DPL : No 4
resep untuk pasien anak,
lansia atau pasien dengan
kondisi khusus (hamil atau
menyusui)
2.17 Penyimpanan obat secara DPL : No 8
baik dan benar (narkotika,
obat keras dan antibiotik)
2.19 Tahapan pembuatan resep TPD : No 1

dari persiapan sampai
pembuatan etiket

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN SEMI SOLID DAN LIQUID

Bukti Keterangan
CLP
Sertifikat pelatihan
4.1 Pemahaman CPOB CPOB (sed semi solid
& liq) / surat ket
atasan
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT :No 20
4.4 Pembuatan sediaan semi solid

dan liquid
4.8 Preformulasi sediaan semi DPT :No 22
solid dan liquid
4.14 Evaluasi sediaan semi solid DPT :No 26
dan liquid
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor : NIP.:……….

keputusan yang dibuat. _____________________ __________
Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN STERIL

Bukti Keterangan
CLP
Sertifikat pelatihan
4.1 Pemahaman CPOB
CPOB (sed steril) /
surat ket atasan
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT : No 20
CLP No 5
Surat ket atasan
tentang tugas &
4.5 Pembuatan sediaan steril
tanggung jawab
bekerja dalam
produksi steril
4.9 Preformulasi sediaan steril DPT No 23
4.10 Prinsip sterilisasi DPT No 24
4.14 Evaluasi sediaan steril DPT No 26

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : TEKNOLOGI SEDIAAN SOLID
Bukti Keterangan
Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
CLP No 5
Sertifikat
4.1 Pemahaman CPOB
kursus/pelatihan
CPOB (sed solid)
4.2 Prinsip prinsip CPOB DPT No 20
CLP No 6
Surat Ket Atasan
tentang tugas &
4.3 Pembuatan sediaan solid
tanggunng jawab
dalam produksi
solid
4.7 Preformulasi sediaan solid DPT No 21
4.8 Evaluasi sediaan solid DPT No 26

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : Farmakologi dasar

Bukti Keterangan
3.1 Pernah mengikuti pertemuan CLP

ilmiah/pelatihan terkait Sertifikat pertemuan
farmakologi ilmiah tentang
farmakologi
3.2 Mampu membedakan antara DPL No 12
nama generik, nama dagang
dan nama paten
3.3 Mampu menyebutkan nama DPL No 13
dagang obat antimikroba,
kemoterapi parasit, dan
antifungi
3.4 Mampu menyebutkan indikasi DPL No 14
obat antimikroba
…(misalnya: amoxicillin)
dari obat kemoterapi
parasit? (misalnya : pirantel
pamoat atau
dietilkarbamazin)
3.6 Mampu menyebutkan kontra- DPL No 16
indikasi dari antibiotika
tertentu
3.7 Mampu menyebutkan efek DPL No 17
samping dari antibiotika

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : Farmakologi I

Bukti Keterangan
3.8 mampu memahami fisiologis DPL No 9

normal dari sistem saluran cerna
3.9 mampu memahami penyakit/ DPL No 11
gangguan pada sistem saluran
cerna
3.10 Mampu mengidentifikasi DPT No 11
golongan obat-obat saluran cerna
3.11 Mampu memilihkan obat saluran DPL No 22
cerna dalam DPT no 12
swamedikasi/pengobatan sendiri
obat saluran cerna(Obat
lambung/ antidiare/antiemetik dll)
3.13 Mampu menyebutkan kontra- DPL No 19
indikasi dari obat saluran cerna
3.14 mampu menyebutkan efek DPL No 20
samping dari obat saluran cerna
(misalnya: laxativa)
3.15 mampu menyebutkan indikasi DPL No 21
obat golongan SSP (misalnya DPT No 13
diazepam)
3.16 Mampu menyebutkan kontra- DPT No 14
indikasi dari obat analgetik,
antiinflamasi, antipiretik
3.17 Mampu menyebutkan efek DPT No 15
samping dari … (misalnya:
asetosal)
3.18 Mampu menyebutkan indikasi DPT No 16
obat otonom …
(misalnyaepinefrin/adrenalin)
3.19 Mampu menyebutkan kontra- DPT No 17
indikasi dari obat otonom
3.20 pemahaman tentang fisiologis DPL No 10
normal dari sistem saluran
kardiovaskular
3.21 pemahaman tentang penyakit/ DPL
gangguan pada sistem Belum ada
kardiovaskular pertanyaan
3.22 Mampu menyebutkan efek DPT No 18
samping dari obat kardiovaskuler
(misalnya Digoxin)

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : FARMAKOGNOSI

Bukti Keterangan
4.6 Pengetahuan tentang cara CLP No 9

pembuatan obat tradisional Sertifikat
kursus/pelatihan dalam
produksi obat tradisional
4.11 Cara pembuatan simplisia DPL No 23
4.12 Identifikasi simplisia DPT No 27
4.13 Prinsip pembuatan ekstrak DPT No 25

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Kimia Farmasi I
Bukti Keterangan
Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
4.22 memahami analisis senyawa obat DPT: 44, 45
secara kualitatif
4.23 memahami analisis senyawa obat DPT: 47
secara kuantitatif

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : Kimia Farmasi II
Bukti Keterangan
Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
4.22 memahami analisis senyawa obat DPT: 46
secara kualitatif (lanjutan)
4.23 memahami analisis senyawa DPT: 48
obat secara kuantitatif (lanjutan)

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Bukti Keterangan
Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
4.15 Penerapan hygiene dan CLP:
sanitasi VPK: Surat
pernyataan
atasan
4.16 Pertemuan ilmiah/pelatihan CLP: sertifikat
yang membahas kesehatan pelatihan
dan keselamatan kerja VPK:
4.17 Penerapkan prinsip-prinsip VPK: surat
K3 perny atasan
4.18 Tujuan dari penerapan Good DPL: 4.18
Laboratorium Practice
(GLP)
4.19 Pelatihan Good Laboratory CLP: sertifikat
Practice (GLP) pelatihan

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
Nama Peserta / Calonpeserta : ____________________________________

Nama Mata Kuliah : PELAYANAN FARMASI 1

Bukti Keterangan
2.4 Meracik sediaan kefarmasian DPL: No 1
2.9 Pengemasan dan pembuatan DPL: No 2

etiket dengan tepat sesuai
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang DPL: No 3
timbul dalam peracikan
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan DPL: No 4
menyusui)
2.17 Penyimpanan obat secara DPL: No 8
2.19 Tahapan pembuatan resep TPD No 1
pembuatan etiket.

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
NamaPeserta / Calonpeserta : ____________________________________

NamaPenilai / Asesor : ____________________________________

Bukti Keterangan

dengan resep

obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan DPL: No 4
menyusui)

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin

Bukti Keterangan
2.7. Hitungan harga obat dalam DPT: No 6

resep &7
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang DPL: No 3 (1

timbul dalam peracikan &2)
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan resep DPL: No 4
untuk pasien anak, lansia
atau pasien dengan kondisi
khusus (hamil atau
menyusui)
2.12 Penjelasan tentang DPL: No 5
tahapan/langkah kerja
penyiapan resep UDD
untuk 1 hari pemberian obat
2.13Penjelasan tahapan/langkah DPL: No 6

kerja penyiapan resep
UDD yang didapatkan
pada hari jumat atau satu
hari sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan DPL: No 7

model kemasan untuk
resep UDD
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi VPK:
, alat kesehatan dan bahan verifikasi
medis habis pakai dokumen/lap
oran

2.18 Administrasi dokumen VPK:
sediaan farmasi dan verifikasi
perbekalan kesehatan dokumen/lap
pembuatan etiket.

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : PELAYANAN FARMASI IV

Bukti Keterangan
2.7. Hitungan harga obat dalam DPT: No 6 & 7

resep
etiket dengan tepat sesuai dengan
resep
timbul dalam peracikan obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan resep DPL: No 4
untuk pasien anak, lansia atau
pasien dengan kondisi khusus
(hamil atau menyusui)
2.12Penjelasan tentang DPL: No 5
penyiapan resep UDD untuk 1
hari pemberian obat
2.13 Penjelasan tahapan/langkah DPL: no 6
kerja penyiapan resep UDD
yang didapatkan pada hari
jumat atau satu hari sebelum
hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan DPL: No 7
model kemasan untuk resep
UDD
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi VPK: verifikasi
, alat kesehatan dan bahan dokumen/lap
medis habis pakai
2.18 Administrasi dokumen VPK: Verifikasi
sediaan farmasi dan dokumen/lap
perbekalan kesehatan

pembuatan etiket.

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Farmasi Rumah Sakit

Bukti Keterangan
5.1 Mampu melakukan pekerjaan CLP :

di unit pelayanan distribusi 1. Log Book
farmasi, seperti gudang 2. Surat Ket. Atasan
farmasi, instalasi farmasi, 3. Sertifikat khusus
dan gudang obat 4. Surat Tugas
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.2 Mampu mendistribusikan CLP :
obat, alat kesehatan atau 1. Log Book
bahan medis habis pakai 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.3 Melakukan distribusi obat CLP :
secara (Individual 1. Log Book
prescription (IP) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.4 Mampu melakukan distribusi CLP :
obat secara one day dose 1. Log Book
(ODD) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
obat secara unit dose 1. Log Book
dispensing (UDD) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
obat secara ward floor stock 1. Log Book
(WFS) 2. Program Kerja
Pelayanan
Farmasi
Verifikasi Pihak
Ketiga (Atasan)
5.7 mampu menuliskan etiket CPD
pada obat, alat kesehatan No 2
atau bahan medis habis
pakai yang akan
didistribusikan
5.8 mampu Komunikasi dengan CPD
baik kepada pasien atau No 3
keluarga, teman sejawat,
dan tenaga kesehatan lain
pada saat mendistribusikan
obat, alat kesehatan atau
bahan medis habis pakai

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
1. Formulir ini diisi oleh setiap assessor
2. Hasil penilaian dinyatakan dengan nilai angka tiap poin penilaian dan rata-rata dari keseluruhan nilai tiap poin
3. Hasil penilaian akhir dibuat dalam huruf mutu A, B, atau C
Nama Mata Kuliah : Perundang-undangan Kesehatan
Bukti Keteranan
Penilaian Mutu
Nilai Rata-rata
2.20 Pemahaman tentang DPT :
perundang-undangan Nomor 36,37
kesehatan yang berlaku
2.21 Pemahaman tentang jenis- DPT :
jenis obat (obat bebas, Nomor 38,39
bebas terbatas, wajib
apotik, narkotika, dan
psikotropika)

Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
yang dinilai.
dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Kewirausahaan

Bukti Keterangan
6.8 Pemahaman prinsip dan DPL :

konsep dasar pemasaran 33
farmasi dan kewirausahaan

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Pemasaran Farmasi

Bukti Keterangan
Penilaian NIlai Rata-rata Mutu
6.7Pemahaman prinsip DPL : 32

pendokumentasian bahan
obat, alat kesehatan dan
bahan habis pakai
6.8 Pemahaman prinsip dan
konsep dasar pemasaran DPL : 33
farmasi dan kewirausahaan

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : Spesialite dan terminologi kesehatan

Bukti Keterangan
DPT
2.6 Identifikasi golongan obat dan
Nomor : 3,4,5
khasiat obat dalam resep
11,12, 13, 16, 19
3.2 Penggolongan nama generik, DPL
nama dagang dan nama paten Nomor 12
obat-obat esensial
3.23 Mampu menyebutkan spesialite DPL
dan menjelaskan istilah-istilah Belum ada soal,
terkait dengan penyakit saluran buat soal sendiri
cerna
3.24 Mampu menyebutkan spesialite DPL
dan menjelaskan istilah-istilah Nomor 22
terkait dengan panyakit
kardiovaskular

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN FARMASI

Bukti Keterangan
6.1 Mampu melakukan CLP :

perencanaan bahan obat, 1. Catatan harian
obat, alat kesehatan bahan (Log Book)
habis pakai 2. Sertifikat khusus
3. Surat tugas
VPK (verifikasi
atasan)
6.2 Mampu melakukan pengadaan CLP :
bahan obat, obat, alat 1. Catatan harian
kesehatan bahan habis (Log Book)
pakai? 2. Sertifikat khusus
3. Surat tugas
VPK (verifikasi
atasan)
6.3 Mampu melakukan proses CLP :
penerimaan bahan obat, 1. Catatan harian
obat, alat kesehatan bahan (Log Book)
habis pakai? 2. Sertifikat khusus
3. Surat tugas
VPK (verifikasi
atasan)
6.4 memahami prinsip peyimpanan DPL :
bahan obat, obat, alat Nomor 28
kesehatan bahan habis pakai
6.5 memahami prinsip pemusnahan DPL :
6.6 memahami prinsip pelaporan DPL :
___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : AKUNTANSI FARMASI

Bukti Keterangan
6.1 Pemahaman administrasi CLP :

pengelolaan sediaan farmasi 1. Log Book
(menghitung kebutuhan obat dan 2. Sertifikat kusus
perbekalan farmasi) 3. Surat tugas
VPK
6.1 pemahanan prinsip perencanaan CLP :
kebutuhan obat 1. Log Book
2. Sertifikat
kusus
3. Surat tugas
VPK
6.6 Pemahaman prinsip pelaporan DPL
bahan obat, alat kesehatan dan Nomor 31
bahan habis pakai

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : PKL RUMAH SAKIT
Hasil Penilaian
Capaian Pembelajaran Tanggal Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis

dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat
resep
2.7. Hitungan harga obat dalam
resep
2.8 Singkatan bahasa Latin
dalam resep
2.9 Pengemasan dan pembuatan
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan
menyusui)
2.12 Penjelasan tentang

penyiapan resep UDD
2.13 Penjelasan tahapan/langkah
jumat atau satu hari
sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan

model kemasan untuk
resep UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan
informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi
, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai
2.17 Penyimpanan obat secara
2.18 Administrasi dokumen
sediaan farmasi dan
2.19 Tahapan pembuatan resep
pembuatan etiket.

___________

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
poin

Nama Mata Kuliah : PKL Puskesmas
Hasil Penilaian
Capaian Pembelajaran Tanggal Penilaian Huruf Mutu
Nilai Rata-rata
2.4 Meracik sediaan kefarmasian
2.5 Analisa ketepatan dosis

dalam resep
2.6 Identifikasi golongan obat
resep
2.7. Hitungan harga obat dalam
resep
2.8 Singkatan bahasa Latin
dalam resep
2.9 Pengemasan dan pembuatan
dengan resep
2.10 Mengatasi masalah yang
obat,
2.11 Identifikasi kelengkapan
menyusui)
2.12 Penjelasan tentang

penyiapan resep UDD
2.13 Penjelasan tahapan/langkah
jumat atau satu hari
sebelum hari libur
2.14 Pembuatan dan penjelasan

model kemasan untuk
resep UDD
2.15 Pelatihan dan pelayanan
informasi obat
2.16 Pengelolaan sediaan farmasi
, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai
2.17 Penyimpanan obat secara
2.18 Administrasi dokumen
sediaan farmasi dan
2.19 Tahapan pembuatan resep
pembuatan etiket.

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________

Keterangan:
poin
Nama Mata Kuliah : PKL INDUSTRI

Capaian Pembelajaran Huruf Mutu
Penilaian
Nilai Rata-rata
4.2 Prinsip-prinsip CPOB/ CPOTB
4.3 Keterlibatan dalam produksi sediaan
solid
semi solid dan liquid
steril
obat tradisional
4.7 Prinsip preformulasi untuk sediaan solid
4.8 Prinsip preformulasi untuk sediaan

salep/krim/pasta/
lotio/sirup/emulsi/suspensi
4.9 Prinsip preformulasi untuk sediaan steril
4.10 Prinsip-prinsip sterilisasi untuk alat dan

bahan pembuatan sediaan farmasi

Tanda tangan :
yang dinilai.

dibuat
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________
Keterangan:
Lampiran 11. Formulir Rekap Rekomendasi Keputusan Penilaian RPL
FORMULIR REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon Peserta : _____________________________________
Nama Penilai / Asesor :
(1)_____________________ NIP :
(2)_____________________ NIP :
(3) _____________________ NIP
Program Studi : Farmasi
Jenjang : DIII

NO Mata Kuliah2 Keterangan
Penilaian A1 A2 A3
1 Pend. Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris I
5 Bahasa Inggris II
6 Pendidikan Budaya Anti Korupsi (PBAK)
7 Matematika
8 Morfologi dan Fisiologi Tumbuhan
9 Fisika Dasar
10 Kimia Dasar
11 Anatomi Fisiologi Manusia
12 Mikrobiologi dan Parasitologi
13 Kimia Organik
14 Biokimia
15 IKM/PKM
16 Komunikasi Kesehatan
17 Statistik
18 Komputer Farmasi
19 Farmasetika Dasar
20 Pelayanan Farmasi I
21 Pelayanan Farmasi II
22 Pelayanan Farmasi III
23 Pelayanan Farmasi IV
24 Teknologi Sediaan Semi Solid dan Liquid
25 Teknologi Sediaan Steril
26 Teknologi Sediaan Solid
27 Farmakologi Dasar
28 Farmakologi 1
29 Farmakognosi
30 Kimia Farmasi I
31 Kimia Farmasi II
32 Kesehatan Keselamatan Kerja (K3)
33 Farmasi Rumah Sakit
34 Perundang-undangan Kesehatan
35 Kewirausahaan
36 Pemasaran Farmasi
37 Spesialit dan Terminologi Kesehatan
38 Manajemen Farmasi
39 Akuntansi Farmasi
40 Praktek Kerja Lapangan Rumah Sakit
41 Praktek Kerja Lapangan Puskesmas
42 Praktek Kerja Lapangan Industri Farmasi
No Nama Asesor NIP TTD

1
2
3

Bahasa

Assesment Formulir Aplikasi Rekognisi Pembelajaran Lampau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Assesment Formulir Aplikasi Rekognisi Pembelajaran Lampau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah

Program Studi : Diploma Tiga Farmasi

Kode pos :________________

Kode Bukti Tipe Bukti

SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal

LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)

DRH Daftar Riwayat Hidup

Program Studi : Diploma Tiga Farmasi

Alamat rumah : _________________________________________________

Kode pos :________________ *) Coret yang tidak perlu

KODE DAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti

Tanggal uji kompetensi :

2 2.9 Jelaskan pengemasan, pembuatan etike, dan  Melakukan

3 2.10.1 Hasil penyelesaian studi kasus mengatasi 1. m dan sibelium

Pro : Tn Mursyid Mohtar

7. 2.14 Pembuatan dan penjelasan model kemasan  Resep yang

9 3.8 Menurut saudara apakah fungsi lambung dalam Lambung dalam

14 3.4 Apakah yang anda ketahui tentang antibiotic ? Antibiotika adalah

17 3.7 Jelaskan apa yang dimaksud dengan efek Efek samping

18 3.11 Sebutkan nama dagang obat saluran cerna Imodium, lodia,

20 3.13 Jelaskan kontra Indikasi loperamid yang benar

21 3.14 Jelaskan golongan obat saluran cerna yang Golongan obat

27 4.18 Jelaskan tujuan dari Good Laboratory practice)

28 4.24 Apakah anda memahami tentang

32 6.6 Bagaimana pengelolaan sediaan farmasi? 

33 6.6 Bagaimana memahami prinsip pelaporan bahan  Laporan obat

34 6.7 Bagaimana memahami prinsip  Dokumen kartu

35 6.8 Menurut saudara, bagaimana sistem pemasaran 

Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan Peserta :

Tanggal uji kompetensi :

Salinan Pembacaan resep Indikasi Harga Satuan

R/ INH 300 X Anti Inflamasi 3500/10 tablet OK

Berapakah jumlah obat yang harus dibayar oleh pasien tersebut……………..

28. Yang dimaksud dengan epidemiologi adalah ... .

Tanggal uji kompetensi :

Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*

BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR

Tanggal uji kompetensi :

3 5.8 Demonstrasi cara berkomunikasi  Menyiapkan formulir/

Perangkat asesmen : Lembar Instruksi Demonstrasi

Nama peserta sertifikasi :

Kode Unit kompetensi :

Judul Unit kompetensi :

Tanggal uji kompetensi :

Tanggal uji kompetensi :

Dokumen bukti/portofolio telah Valid)* Asli)* Terkini)*

1. Grafik Penyajian Data

2. Catatan Harian (Log Book)

3. Surat Keterangan Atasan

Semua KUK dapat tercapai dan direkomendasikan No. Reg.

Tanggal uji kompetensi :

Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen/KUK

1.7 Apakah anda dapat memahami informasi

2.17 Bagaimana anda melakukan pengelolaan

2.19 Bagaimana anda melakukan

8.1 Bagaimana anda dapat terlibatan dalam

Rekomendasi Asesor : Nama Asesor :

Semua KUK dapat tercapai dan direkomendasikan No. Reg.

Tanggal Hasil Penilaian Huruf

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Penilai/Assessor : NIP.:………..

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama Peserta/Calon peserta :