Kartu Stok : Kartu Stok :

Bulan : Bulan :

No Tanggal Nama Barang Stok No Tanggal Nama Barang Stok

Awal Keluar Sisa Awal Keluar Sisa

Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf

Disahkan oleh Disahkan oleh

Kartu Stok : Kartu Stok :

Bulan : Bulan :

No Tanggal Nama Barang Stok No Tanggal Nama Barang Stok

Awal Keluar Sisa Awal Keluar Sisa

Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf
Disahkan oleh Disahkan oleh
Form pemantauan suhu kulkas Revisi :0 Form pemantauan suhu kulkas
Range : 2 - 8°c Bulan : 2017 Range : 2 - 8°c

No Tanggal Suhu Kulkas Keterangan No Tanggal Suhu Kulkas

Pagi Siang Minimal Maksimal Pagi Siang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form pemantauan suhu kulkas Revisi :0 Form pemantauan suhu kulkas

Range : 2 - 8°c Bulan : 2017 Range : 2 - 8°c

No Tanggal Suhu Kulkas Keterangan No Tanggal Suhu Kulkas

Pagi Siang Minimal Maksimal Pagi Siang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
 19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

 Revisi :0
Bulan : 2017

Suhu Kulkas Keterangan

Minimal Maksimal

Jabatan Paraf

Revisi :0
Bulan : 2017

Suhu Kulkas Keterangan

Minimal Maksimal
Jabatan Paraf
Form pemantauan suhu ruangan Revisi :0 Form pemantauan suhu ruangan
Range : 20 - 25°c Bulan : 2017 Range : 20 - 25°c

No Tanggal Suhu Ruangan Keterangan No Tanggal Suhu Ruangan

Pagi Siang Minimal Maksimal Pagi Siang Minimal
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama Jabatan

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form pemantauan suhu ruangan Revisi :0 Form pemantauan suhu ruangan

Range : 20 - 25°c Bulan : 2017 Range : 20 - 25°c

No Tanggal Suhu Ruangan Keterangan No Tanggal Suhu Ruangan

Pagi Siang Minimal Maksimal Pagi Siang Minimal
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
 20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama Jabatan

Disahkan oleh Disahkan oleh

 Revisi :0
Bulan : 2017

ngan Keterangan
Maksimal

Jabatan Paraf

Revisi :0
Bulan : 2017

ngan Keterangan
Maksimal
Jabatan Paraf
Form Ceklis deteksi asap Revisi :0 Form Ceklis deteksi asap
Bulan : 2017 Bulan : 2017

No Tanggal Terdeteksi Asap Keterangan No Tanggal Terdeteksi Asap

Ada Tidak Ada
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form Ceklis deteksi asap Revisi :0 Form Ceklis deteksi asap

Bulan : 2017 Bulan : 2017

No Tanggal Terdeteksi Asap Keterangan No Tanggal Terdeteksi Asap

Ada Tidak Ada
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
 19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

 Revisi :0
2017

Terdeteksi Asap Keterangan

Tidak

Nama Paraf

Revisi :0
2017

Terdeteksi Asap Keterangan

Tidak
Nama Paraf
Ceklis form pencatatan kwh :0 Ceklis form pencatatan kwh
Bulan : 2017 Bulan
Range : 3520 wat Range : 3520 wat

No Tanggal Ceklis Range Keterangan No Tanggal Ceklis Range

Catat Kwh Kwh Catat Kwh Kwh
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Ceklis form pencatatan kwh :0 Ceklis form pencatatan kwh

Bulan : 2017 Bulan
Range : 3520 wat Range : 3520 wat
No Tanggal Ceklis Range Keterangan No Tanggal Ceklis Range
Catat Kwh Kwh Catat Kwh Kwh
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

:0
: 2017

Keterangan

Paraf

:0
: 2017
Keterangan

Paraf
Form Ceklis deteksi debu Revisi :0 Form Ceklis deteksi debu
Bulan : 2017 Bulan : 2017

No Tanggal Terdeteksi Debu Keterangan No Tanggal Terdeteksi Debu

Ada Tidak Ada
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form Ceklis deteksi debu Revisi :0 Form Ceklis deteksi debu

Bulan : 2017 Bulan : 2017

No Tanggal Terdeteksi Debu Keterangan No Tanggal Terdeteksi Debu

Ada Tidak Ada
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

 Revisi :0
2017

Terdeteksi Debu Keterangan

Tidak

Nama Paraf

Revisi :0
2017

Terdeteksi Debu Keterangan

Tidak
Nama Paraf
Form pemantauan kelembaban Revisi :0 Form pemantauan kelembaban
Range : 40 - 60°c Bulan : 2017 Range : 40 - 60°c

No Tanggal Kelembaban Keterangan No Tanggal Kelembaban

Pagi Siang Minimal Maksimal Pagi Siang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form pemantauan kelembaban Revisi :0 Form pemantauan kelembaban

Range : 40 - 60°c Bulan : 2017 Range : 40 - 60°c

No Tanggal Kelembaban Keterangan No Tanggal Kelembaban

Pagi Siang Minimal Maksimal Pagi Siang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

 Revisi :0
Bulan : 2017

Kelembaban Keterangan
Minimal Maksimal

Jabatan Paraf

Revisi :0
Bulan : 2017

Kelembaban Keterangan
Minimal Maksimal
Jabatan Paraf
Form Pencucian Jas Lab Revisi : 0 Form Pencucian Jas Lab
Bulan : Bulan :
No Tanggal Jadwal Keterangan No Tanggal
Jas lab yang dicuci
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form Pencucian Jas Lab Revisi : 0 Form Pencucian Jas Lab

Bulan : Bulan :
No Tanggal Jadwal Keterangan No Tanggal
Jas lab yang dicuci
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh

Disahkan oleh Disahkan oleh

encucian Jas Lab Revisi : 0

Jadwal Keterangan
Jas lab yang dicuci

Nama Jabatan Paraf

encucian Jas Lab Revisi : 0

Jadwal Keterangan
Jas lab yang dicuci
Nama Jabatan Paraf
Kartu Pemakaian Reagen Diluent Revisi :0 Kartu Pemakaian Reagen Diluent
Bulan : 2017 Bulan : 2017
No Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis No Tanggal Tanggal
Permintaan Datang Keluar Pakai pakai Permintaan Datang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Kartu Pemakaian Reagen Diluent Revisi :0 Kartu Pemakaian Reagen Diluent

Bulan : 2017 Bulan : 2017
No Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis No Tanggal Tanggal
Permintaan Datang Keluar Pakai pakai Permintaan Datang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

gen Diluent Revisi :0

Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis

Keluar Pakai pakai

Nama Jabatan Paraf

gen Diluent Revisi :0

Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis

Keluar Pakai pakai
Nama Jabatan Paraf
Kartu Pemakaian Reagen Lyse Revisi :0 Kartu Pemakaian Reagen Lyse
Bulan : 2017 Bulan : 2017
No Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis No Tanggal
Permintaan Datang Keluar Pakai pakai Permintaan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh

Disahkan oleh Disahkan oleh

Kartu Pemakaian Reagen Lyse Revisi :0 Kartu Pemakaian Reagen Lyse

Bulan : 2017 Bulan : 2017
No Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis No Tanggal
Permintaan Datang Keluar Pakai pakai Permintaan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh

Disahkan oleh Disahkan oleh

Pemakaian Reagen Lyse Revisi :0
2017
Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis
Datang Keluar Pakai pakai

Nama Jabatan Paraf

Pemakaian Reagen Lyse Revisi :0

2017
Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis
Datang Keluar Pakai pakai
Nama Jabatan Paraf
Kartu Pemakaian Reagen Probe Cleaner Revisi :0 Kartu Pemakaian Reagen Probe Cleaner
Bulan : 2017 Bulan : 2017
No Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis No Tanggal Tanggal
Permintaan Datang Keluar Pakai pakai Permintaan Datang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Kartu Pemakaian Reagen Probe Cleaner Revisi :0 Kartu Pemakaian Reagen Probe Cleaner
Bulan : 2017 Bulan : 2017
No Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis No Tanggal Tanggal
Permintaan Datang Keluar Pakai pakai Permintaan Datang
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
 17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Reagen Probe Cleaner Revisi :0

Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis

Keluar Pakai pakai

Nama Jabatan Paraf

Reagen Probe Cleaner Revisi :0

Tanggal Tanggal No Lot Tanggal habis

Keluar Pakai pakai
Nama Jabatan Paraf
Form Ceklis Pencatatan KWH Revisi : 0 Form Ceklis Pencatatan KWH
Range : < 3500 wat Bulan : 2017 Range : < 3500 wat

No Tanggal Ceklis Range Keterangan No Tanggal Ceklis

Masuk Tidak Kwh Masuk
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

Form Ceklis Pencatatan KWH Revisi : 0 Form Ceklis Pencatatan KWH

Range : < 3500 wat Bulan : 2017 Range : < 3500 wat

No Tanggal Ceklis Range Keterangan No Tanggal Ceklis

Masuk Tidak Kwh Masuk
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Dikerjakan oleh Nama Jabatan Paraf Dikerjakan oleh Nama

Disahkan oleh Disahkan oleh

 Revisi : 0
Bulan : 2017

Ceklis Range Keterangan

Tidak Kwh

Nama Jabatan Paraf

Revisi : 0
Bulan : 2017

Ceklis Range Keterangan

Tidak Kwh
Nama Jabatan Paraf