BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
1. No. RM: 095815
2. Nama Puskesmas/Klinik Pratama: Rumah Sakit Pertamina Jaya
3. Nama Pasien: Ny. Wikantiningsih
4. Jenis Kelamin: Perempuan
5. Tempat/Tanggal Lahir: Jombang, 28 Oktober 1938
6. Suku: Jawa
7. Agama: Islam
8. Pekerjaan: -
9. Alamat: Jl. Plafon Raya No. 1 RT 009 RW 003 Kayu Putih, Pulogadung Jakarta Timur
10. Jenis Pembayaran: Pribadi
11. Tanggal Pemeriksaan: 19 Desember 2016

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama/Alasan Kedatangan : Disorientasi

2. Keluhan Tambahan : Lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang : (termasuk Harapan, Kekhawatiran, dan Persepsi)

Harapan pasien saat ini adalah ingin melakukan aktivitas seperti dahulu. Pasien
selalu merasa khawatir dengan kematian, dan persepsi pasien saat ini terhadap penyakit
yang diderita sangat mengganggu aktivitas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Hepatitis C

5. Riwayat Penyakit Keluarga : -

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama keluarga, yang terdiri 1 orang anak, 1 orang menantu dan 3
orang cucu. Pasien sudah tidak bekerja, dan untuk biaya kehidupan sehari-harinya d
tanggung oleh kelurga. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi
menengah ke atas.

7. Riwayat Kebiasaan:
Pasien sangat aktif dalam berbagai kegiatan-kegiatan, termasuk hobbu dalam berdansa.
Pasien memeiliki kebiasaan minum legen dan tape yang mengandung alcohol pada saat 6
tahun lalu sehingga mempengaruhi terhadap hepar.

1
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital Sign :

Kesadaran : Compos Mentis

Tek. Darah : 120/80 mmHg
Frek. Nadi : 18 x/menit
Frek. Pernapasan : 76 x/menit
Suhu : Afebris

3. Status Gizi:
BB : 38 Kg
TB : 158 cm
BB Ideal : (158-100)-(10% x 38) = 54,2 Kg
IMT : BB (Kg)

[TB (cm)/ 100]2

= 38 Kg

[158/ 100]2
= 38 Kg

2, 4964

= 15, 22 (Termasuk dalam kategori BB kurang, < 18, 5)

IMT KATEGORI
< 18,5 Berat badan kurang
18,5 – 22,9 Berat badan normal
≤ 23,0 Kelebihan berat badan
23,0 – 24,9 Berisiko menjadi obesitas
25,0 – 29,9 Obes I
≥ 30,0 Obes II

4. Status Generalis :
a. Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Rambut : Warna hitam dan sebagian putih, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+)
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
 Telinga : Normal, tidak ada kelainan
 Hidung :Septum tidak deviasi, tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)

2
  Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
b. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)
c. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
d. Kulit : Tidak ada kelainan kulit, turgor kulit menurun.

5. Status Lokalis : -

D. Pemeriksaan Penunjang (Bila ada)

1. Laboratorium: Pemeriksaan darah rutin (Na, K, Cl, Albumin), dimana terjadi
peningkatan kadar Kalium 3,1 mEq/L (3,5-5,0 mEq/L) dan Albumin 2,63 g/dl (3,4–
5,4 g/dl) dari hasil laboratorium.

2. Radiologi: MRI, CT-Scan, USG

E. Pola Makan: (Food Record)

1. Food Record: (Selama 3 hari)
Kamis, 22 Desember 2016 Pagi:
Susu hepatosol
Lemper + marie regal
Siang:
Nasi
Ayam kremes
Sore:
Es krim durian
Malam:
Nasi
Sayur sop
Abon sapi

Jum’at, 23 Desember 2016 Pagi:

Susu hepatosol
Nasi
Ayam kremes
Siang: -
Sore:
Susu hepatosol
Malam:
Nasi
Sayur lodeh
Ikan goreng
Jus alpukat

Sabu, 24 Desember 2016 Pagi:

Susu hepatosol

3
 Marie regal
Nasi
Telur rebus
Siang:
Nasi
Udang
Sayur bayam
Malam:
Nasi
Ayam panggang
Sayur bayam
Jus alpukat

2. Analisis Food Record: (dibandingkan dengan kebutuhan kalori ideal)

Kamis, 22 Desember 2016 Pagi:
Susu hepatosol 1 gelas = 230 Kkal
Lemper + marie regal 3 pcs = 240 Kkal
Siang:
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Ayam kremes 1 potong = 397 Kkal
Sore:
Es krim durian 1 = 97 Kkal
Malam:
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Sayur sop 1 Mangkuk = 1,25 Kkal
Abon sapi 1 pcs = 158 Kkal

TOTAL 1. 810, 25 Kkal

Jum’at, 23 Desember 2016 Pagi:
Susu hepatosol 1 gelas = 230 Kkal
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Ayam kremes 1 potong = 397 Kkal
Siang: -
Sore:
Susu hepatosol 1 gelas = 230 Kkal
Malam:
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Sayur lodeh 1 mangkuk = 0,75 Kkal
Ikan goreng 1 potong = 63,75 Kkal
Jus alpukat 1 gelas = 240 Kkal

TOTAL 1. 511, 5 Kkal

Sabu, 24 Desember 2016 Pagi:

4
 Susu hepatosol 1 gelas = 230 Kkal
Marie regal 3 keping = 330 Kkal
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Telur rebus 1 butir = 97 Kkal
Siang:
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Udang 1 mangkuk = 68, 25 Kkal
Sayur bayam 1 mangkuk = 1 Kkal
Malam:
Nasi 1 piring = 175 Kkal
Ayam panggang 1 potong = 164,3 Kkal
Sayur bayam 1 mangkuk = 1 Kkal
Jus alpukat 1 gelas = 240 Kkal

TOTAL 1. 656, 55 Kkal

BMR untuk perempuan:

655,0955 + (9,5634 x BB kg) + (1,8496 x TB cm) – (4,6756 x usia)

= 655,0955 + (9,5634 x 38 Kg) + (1,8496 x 158 cm) – (4,6756 x 78 thn)
= 655,0955 + 363,4434 + 292,2368 – 364,6968
= 946,0789

Kebutuhan Kalori perHari:

BMR x Nilai level aktivitas
= 946, 0789 x 1,2 (Tidak aktif, tidak berolahraga sama sekali dalam seminggu)
= 1. 135, 29468 Kkal

F. Kegiatan Sehari-hari: (Activity Daily Living)

Kegiatan sehari-hari pasien di dalam rumah hanya berbaring, menonton tv,
berjemur di waktu pagi hari di balcon. Sedangkan kegiatan mingguan pasien, setiap hari
sabtu dan hari minggu pasien di ajak oleh keluarga untuk jalan pagi atau makan bersama
di luar namun pasien menggunakan kursi roda. Selain kegiatan tersebut, setiap satu bulan
dua kali, pasien di ajak refreshing bersama keluarga ke mall menggunakan kursi roda.

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Nama Kepala keluarga : Tn. Rachmadi Hardadi

b. Nama Pasangan: Ny. Dian Ardhani

c. Struktur Komposisi Keluarga: (Isilah tabel berikut)

5
 Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Kedudukan dan Peran Pendi- Keterangan

No. Nama L/P Umur Pekerjaan Tambahan
Dalam Keluarga dikan

1 Tn. Rachmadi Hardadi Kepala Keluarga/Anak L 56 th S2 Karyawan -

Swasta
2 Ny. Dian Ardhani Istri/Menantu P 46 th D3 IRT -

3 Alim Muslimah Cucu P 21 th SMA Mahasiswi -

4 Rachmad Mochammad Cucu L 20 th SMA Mahasiswa -

5 Niken Rachmawati Cucu P 13 th SD Pelajar -

6 Ny. Wikatiningsih Nenek P 78 th - - Pasien

2. Bentuk Keluarga:
Keluarga terdiri dari 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Ny.
Wikatiningsih berusia 78 tahun sebagai pasien sirosis hati sekaligus orangtua dari
Tn. Rachmadi Hardadi berusia 56 tahun, kemudian seorang istri bernama Ny.
Dhian Ardhani berusia 46 tahun yang memiliki 3 orang anak. Bentuk keluarga ini
adalah keluarga besar (extended family).

3. Tahapan Siklus Keluarga:

- Tahap keluarga dengan anak yang dewasa ( The Family with adolescent)
- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life)
Ny. Wikatiningsih berusia tahun sebagai pasien sirosis hati sekaligus
orangtua dari Tn. Rachmadi Hardadi yang kemudian menikah dengan Ny. Dhian
Ardhani dan dikaruniai 3 orang anak yang terdiri dari Alim Muslimah berusia 21
tahun, Rachmad Mochammad berusia 20 tahun, dan Niken Rachmawati berusia
13 tahun dimana ketiganya masih tinggal dirumah bersama Ny. Wikatiningsih.

4. Dinamika keluarga:
Dinamika pada keluarga ini termasuk pada aspek ke dua yaitu tiap keluarga
memiliki cara tertentu untuk menyampaikan pendapatdan pikiran mereka yang
dikenal dengan komunikasi.

5. Fungsi Keluarga:
a. Biologi: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga. Kemungkinan
penyakit yang diderita oleh pasien berasal dari kebiasaan pasien 6 tahun yang
lalu dengan mengkonsumsi makanan legen ataupun tape yang mengandung
alcohol, sehingga mempengaruhi hepar dan terdiagnosis awal yaitu hepatitis C,
dan berlanjut hingga saat ini terdiagnosis sirosis hati.

6
 b. Psikologi: pasien selalu merasa khawatir dengan kematian karena penyakit
yang dideritanya tidak dapat disembuhkan. Prognosis untuk enyakit yang
diderita oleh pasien tersebut biasanya sangat kecil kemungkinan untuk sembuh.
c. Ekonomi: keadaan ekonomi pasien sangat mencukupi sehingga pasien dapat
menjalani pengobatan di rumah sakit
d. Sosial: hubungan keluarga pasien dengan pasien terjalin baik, sehingga
keluarga dapat membantu dan mensupport pasien dalam mengkonsumsi obat,
mengingat obat yang dikonsumsi oleh pasien sirosis hati cukup banyak.
e. Agama: keluarga pasien selalu mengingatkan pasien untuk menjalankan ibadah
walaupun kondisi pasien sangat lemah.

6. Family Map (Genogram):

Ny. Wikantiningsih
(78 th)

Tn. Rachmadi (56 th) Ny. Dhian (46 th)

Alim (21 th) Rachmad (20 th) Niken (13 th)

Keterangan:

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

7
B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
1. Lingkungan tempat tinggal: (Isilah tabel berikut)

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Status kepemilikan rumah: Milik sendiri

2. Kepadatan perumahan : Padat

3. Lingkungan perumahan : Bersih

4. Kondisi Rumah : Kesimpulan

a. Luas rumah : 350 m2 Ny. Wikantiningsih

b. Jumlah penghuni dalam satu rumah : 8 orang tinggal di rumah
c. Luas halaman rumah : 12 m2 bersama
d. Luas tiap kamar : 36 m2. Penghuni tiap kamar : 2 org keluarganya dengan
e. Bertingkat jumlah penghuni
f. Lantai rumah dari : Keramik rumah secara
g. Dinding rumah dari : Tembok keseluruhan 8 orang
h. Jamban keluarga: MS (bersih/ada air dan cukup/ada termasuk asisten
sabun) rumah tangga.
i. Tempat bermain: Tidak Rumah terdiri dari
j. Ventilasi : Ada ruang tamu, ruang
k. Ketersediaan air bersih : Ada dan cukup keluarga, ruang tv,
l. Tempat pembuangan sampah : Ada dan cukup ruang makan, dapur,
serta memiliki 5
kamar tidur. Rumah
m. Pencahayaan : ada dan cukup (alami/buatan) memiliki kamar
mandi. Pasien
biasanya tidur di
kamar yang di
sediakan oleh
keluarga untuk Ny.
Wikantiningsih.
Ketersediaan air
bersih dan
pembuangan
sampah keluarga
cukup baik.

n. Kebersihan rumah : Bersih

Ket: MS : Memenuhi Syarat

8
 2. Kepemilikan barang barang berharga : (kendaraan, elektronik, peralatan RT)

- Kendaraan (Mobil, motor, sepeda)

- Eletronik (TV, computer, kulkas, ac, kipas angina, laptop, handphone,
telephone rumah)
- Peralatan rumah tangga (Piring, mangkok, sendok & garpu, wajan, kompor,
kulkas, microwave, panci)

3. Denah Rumah

Lantai 1

Kolam Ikan Gudang Kamar Tan Kamar

Mandi gga

Ruang Keluarga Ruang Makan Dapur

Toilet Garasi
Tangga
Ruang Tamu &
Kamar Tidur Utama Ruang
Ruang Kerja
Tamu
Kamar Mandi

Taman Teras

Lantai 2

Kamar Tangga
Tidur
Lantai 1
Ruang Santai Kamar
Tidur

Tangga Teras Atas & Jemuran

Kamar Tidur Anak Kamar Tidur Anak

Kamar tidur nenek

Kamar Mandi Kamar Mandi

Balkon Balkon Balkon

C. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

1. Bila Sakit Ringan: Bila pasien mengalami keluhan ringan seperti pusing, keluarga
pasien dapat mengatasi dengan sendiri

9
 2. Bila Sakit Berat: Bila pasien mengalami keluhan yang berat seperti disorientasi,
keluarga pasien membawanya ke rumah sakit dan ditangani oleh tenaga
kesehatan. Terjadinya disorientasi ini kemungkinan karena tingginya konsumsi
protein sehingga kadar hasil pemecahan protein dalam darah tinggi, salah satunya
amonia yang memegang peranan penting dan secara langsung bisa mengenai otak
sehingga terjadi penurunan fungsi otak terutama gangguan kesadaran, perubahan
yang hampir tak kentara terjadi pada pemikiran logis, kepribadian dan tingkah
laku.

3. Kepemilikan KMS(Balita): -

4. Kepemilikan Asuransi/Jaminan kesehatan : -

D. Sarana Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

No. Faktor Keterangan Kesimpulan

1. Cara mencapai pusat pelayanan Kendaraan Pasien berobat ke

kesehatan pribadi rumah sakit
2. Tarif pelayanan kesehatan Sangat mahal menggunakan
3. Kualitas pelayanan kesehatan Sangat kendaraan pribadi.
memuaskan Tarif pelayanan
pasien sangat mahal
namun pasien juga
merasa cukup puas
dengan pelayanan
kesehatan yang ada
di rumah sakit.

E. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

1. Kebiasaan makan :
Keluarga Tn. Rachmadi dan Ny. Dhian memiliki kebiasaan makan sehari 3
kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak tetap. Menu makanan
yang biasanya disediakan Ny. Dhian adalah nasi dengan lauk pauk seperti
sayuran, daging ayam, ikan, telur, daging sapi dll. Keluarga ini sering
mengkonsumsi buah-buahan. Ny. Dhian memasak sendiri makanan untuk
keluarganya, terkadang di bantu oleh asisten rumah tangganya.

2. Menerapkan pola gizi seimbang :

Keluarga Tn. Rachmadi menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena
pengetahuan yang cukup tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu
tidak adanya hambatan terhadap factor ekonomi dalam memenuhi kebutuhan

10
 sehari-hari. Keluarga ini mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah,
kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%.

F. Nilai/Kepercayaan yang Dianut Keluarga terkait Kesehatan:

Keluarga pasien percaya bahwa berobat kedokter sangatlah penting dan setiap
kondisi pasien memburuk, pasien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit.

G. Pola Dukungan Keluarga

1. Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan dalam keluarga:
Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga inti dapat membantu
menyelesaikan masalah kesehatan Ny. Wikantiningsih. Jarak rumah dengan
rumah sakit yang cukup jauh namun dapat diakses mudah dengan kendaraan
pribadi sehingga memudahkan pasien untuk selalu kontrol rutin. Selain itu,
biaya berobat di rumah sakit relatif terjangkau oleh pasien.

2. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan dalam keluarga:

Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, dan makan.
Namun apabila pasien sangat sulit untuk makan, maka keluarga
memperlakukannya dengan membiarkan pasien sampai pasien benar-benar
merasa lapar. Dari saran dokter yang merawat pasien, bahwa pasien harus
pantang terhadap bebrapa jenis makanan, namun keluarga berpendapat lain
karena pasien yang terkadang sangat sulit makan dan kurang nutrisi sehingga
keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi pasien yang
dapat mempengaruhi penyakitnya. Pasien mengaku jika penyakitnya sulit untuk
di sembuhkan sehingga beban pikirannya menjadi semakin meningkat.

DIAGNOSIS HOLISTIK
A. Aspek Personal: (Alasan Kedatangan, Harapan, Kekhawatiran, Persepsi)
Pasien berobat ke rumah sakit menggunakan kendaraan pribadi karena jarak yang
cukup jauh dari rumah pasien. Tarif pelayanan pasien sangat mahal namun pasien juga
merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit. Pasien dating
berobat dengan harapan rasa sakit yang di rasakn dapat berkurang dengan bantuan
dokter di rumah sakit. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya menjadi beban
keluarga dan tidak dapat di sembuhkan.

B. Aspek Klinik: (Diagnosis dan Diagnosis Banding, Penyakit akibat kerja atau
bukan)
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium di dapat
kan hasil pemeriksan tekanan darah pasien 120/80 mmHg serta didapatkan pasien
dengan diagnosis sirosis hepatis. Penyakit yang di derita oleh Ny. Wikantiningsih
bukan akibat kerja.

11
 C. Aspek Risiko Internal:
Pasien sering mengkonsumsi tape dan legen yang mengandung kadar alkohol. Pola
makan pasien tidak teratur, karena kondisi pasien terkadang menolak untuk makan.
Saat ini pasien sangat khawatir dengan kondisi yang dideritanya, sehingga terkadang
pasien mengalami disorientasi.

D. Aspek Risiko Eksternal: (Psikososial Keluarga)

Tidak ada

E. Aspek Fungsional: (Skor 1-5 berdasarkan ICPC 2)

Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala 4 , yaitu pasien tidak
melakukan aktivitas kerja, namun pasien tergantung pada keluarga. Dalam keadaan
tertentu masih mampu merawat diri, tapi sebagian besar aktivitas hanya duduk dan
berbaring.

RENCANA PENATALAKSANAAN
Tabel 4. Rencana Penatalaksanaan*
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan

Aspek Menjelaskan kepada Pasien dan Pada saat Pemahaman pasien Bersedia
personal pasien tentang penyakit keluarga kunjungan ke tentang penyakit yang
sirosis hati rumah pasien dideritanya dan pasien
membutuhkan mau terus berobat
pengobatan yang
berkelanjutan dan
memerlukan ketekunan
berobat
Aspek klinik Memberikan obat Pasien Pada saat Pasien mampu Bersedia
Ornispar dan Vip kunjungan ke meminum obat secara
Albumin serta rumah pasien teratur
menjelaskan fungsi obat
dan cara konsumsinya
Aspek risiko - Menganjurkan pasien Pasien dan Pada saat Pasien menjaga pola Bersedia
internal merubah pola makan keluarga kunjungan ke makanan dengan baik
dengan rumah pasien
memberitahukan
makanan apa yg boleh
dimakan sesuai
kebutuhan kalori pasien.
- Menganjurkan pasien
agar dapat
mengendalikan stress.
- Menganjurkan untuk
latihan jasmani
Aspek - Menganjurkan Pasien dan Saat Keluarga memberi Bersedia
psikososial keluarga memberi keluarga kunjungan ke perhatian lebih
keluarga dukungan kepada rumah pasien kepada pasien
pasien agar selalu
menjaga kesehatannya (1x1 minggu)
dan selalu
mengingatkan pasien
untuk kontrol berobat.

12
 - Menganjurkan
keluarga memberikan
perhatian kepada pasien
untuk mengurangi
beban pikirannya
Aspek Menyarankan pasien Pasien dan Saat Kondisi tubuh pasien Bersedia
fungsional untuk berkativitas keluarga kunjungan ke lebih sehat dan kuat,
ringan contoh: jalan rumah pasien serta tidak stress
pagi meskipun
menggunakan kursi (1x1 minggu)
roda (untuk menghirup
udara segar), refreshing
(untuk mennurunkan
beban pikiran)

PROGNOSIS

A. Ad Vitam : Dubia ad Malam

B. Ad Sanactionam : Dubia ad Malam

C. Ad Fungsionam : Dubia ad Malam

13
Lampiran:

14