PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO
Jalan Apel No.62 Telp. (0561) 774144
PONTIANAK
PEMERIKSAAN SANITASI
PADA PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO
NO Variabel Komponen Yang Dinilai
I PERSYARATAN LOKASI PUSKESMAS
1

Jumlah Persentase Pemenuhan persyaratan Lokasi Puskesmas

II PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS
A Arsitektur Bangunan
a
1 Tata Ruang Bangunan
b

a
2 Desain
b

g
 a
3 Lambang

4 Ruang

Ruang kantor :
1
2
3
Ruang pelayanan
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18
Pendukung
1

2
 5 Persyaratan komponen bangunan dan a
material

2
b

2
c

3
f

B Struktur Bangunan 1

Jumlah Persentase Pemenuhan Persyaratan Bangunan Puskesmas

III PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS
A Sistem penghawaan 1

3
 4

B Sistem pencahayaan 1

C Sistem sanitasi 1

3 a

b
D Sitem kelistrikan 1

2
a
b
d
3
a
b
c

E Sistem Komunikasi

F Sistem Gas Medik

2
3

G Sistem Proteksi Petir

H Sistem Proteksi Kebakaran 1

I sistem Pengendalian Kebisingan

Sistem Transportasi Vertikal dalam

J 1
Puskesmas
a

2
a

b
 Puskesmas keliling(Pusling)dan
K Ambulance)

Jumlah Persentase Pemenuhan Persyaratan Prasarana Puskesmas

Jumlah Persentase Pemenuhan Persyaratan lokasi,bangunan dan Prasarana Puskesmas Kom Yos Sudarso
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO
Jalan Apel No.62 Telp. (0561) 774144
PONTIANAK
PEMERIKSAAN SANITASI
PADA PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO
Komponen Yang Dinilai Ya Tidak

Geografis Puskesmas tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

Aksesbilitas untuk jalur transportasi (mudah dijangkau oleh masyarakat, 1

transportasi umum dan jalur yang aksibel untuk penyandang disabilitas)

Kontruksi tanah tidak pada bekas TPA 1

Fasilitas parkir harus memadai, menyesuaikan dengan kondisi lokasi, dan 1
ekonimi daerah setempat
fasilitas keamanan, Puskesmas mempunyai pagar 1
Ketersediaan Utilitas Publik, Puskesmas Merupakan pelayanan publik harus
mempunyai sarana air bersih, pembuangan air kotor atau limbah, listrik dan 1
jalur telepon

Puskesmas harus menyediakan fasilitas khusus untuk pengelolaan kesehatan

lingkungan seperti (air bersih, pengelola limbah berbahaya seperti limbah 1
padat dan cair yang bersifat infeksius da non infeksius serta pemantauan
imbah gas/udara dari emisi incenerator dan genset

Puskesmas tidak berada pada area saluran udara tegangan tinggi (SUTT) dan 1
saluran udara tegangan ekstra tinggi (SUTET)
atan Lokasi Puskesmas 8

Rencana tata ruang/bangunan agar memperhatikan fungsi sebagai fasilitas 1

pelayanan kesehatan
Bangunan harus sesuai dengan peruntukan lokasi yang diatur dalam rencana 1
tata ruang wilayah (RTRW)
Tata ruang Puskesmas mengikuti peraturan tata ruang daerah 1

Tata letak ruangan pelayanan Puskesmas harus diatur dengan memperhatikan 1

zona Puskesmas sebagai banguan fasilitas pelayanan Puskesmas

Tata letak ruangan diatur dan dikelompokan dengan memperhatikan zona 1

infeksius dan non infeksius
ada zona berdasarkan privasi kegiatan yag terdiri dari :
Area publik, yaitu area yang mempunyai akses langsung dengan lingkungan 1
luar puskesmas misalnya ruang pendaftaran

Area semi publik, yaitu area yang tidak berhubungan langsung dengan
lingkungan luar Puskesmas umumnya area yang menerima beban kerja dari 1
area publik, ruang laboratorium, ruang periksa, rapat, diskusi, apotik, dll.

Adanya zona berdasarkan pelayanan 1

Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman untuk semua bagian 1
banguan
Harus disediakan fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat-obatan khusus 1
dan vaksin dengan suplai listrik yang tidak terputus

lebar koridor disarankan 2,40 m dengan tinggi langit-langit minimal 2,80m.

Koridor sebaiknya lurus, apabila terdapat perbedaan ketinggian permukaan 1
pijakan, maka dapat ram dengan kemiringannya tidak melebihi 7 derajat
menggunakan
 Puskesmas harus mempunyai lambang agar mudah dikenal oleh masyarakat 1
dan diletakan didepan bangunan puskesmas

jumlah dan jenis ruang di Puskesmas ditentukan melalui analisis kebutuhan

ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan dan ketersediaan sumber
daya
Ruang kantor :
Ruang administrasi kantor 1
Ruang kepala Puskesmas 1
Ruang rapat 1
Ruang pelayanan
Ruang pendaftran dan rekam medik 1
Ruang tunggu 1
Ruang pemeriksaan umum 1
Ruang tindakan 1
Ruang KIA, KB dan imunisasi 1
Ruang kesehatan gigi dan mulut 1
Ruangan ASI 1
Ruang promosi kesehatan 1
Ruang farmasi 1
Laboratorium 1
Ruang sterrilisasi 1
Kamar mandi / WC pasien (laki-laiki perempuan terpisah) 1
Kamar mandi / WC petugas (laki-laiki perempuan terpisah) 1
Gudang Umum 1
Pendukung
Rumah Dinas tenaga Kesehatan 1
Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans dan puskesmas 1
keliling
 Atap

Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin puting beliung,

gempa, dll), tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan 1
vektor
Material atap tidak korosip dan tidak mudah terbakar 1
Langit-langit
Langit-langit harus kuat, berwarna treang, mudah dibersihkan, tanpa profil 1
dan tanpa sambungan (seamless)
Ketinggian lagit-langit dari lantai minimal 2,8 m 1
Dinding
Material dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, 1
kedap air, mudah dibersihkan
Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 m 1
Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak 1
berpori
Lantai

Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna 1
terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin

Pintu dan Jendela

Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat minimal 120 cm atau
dapat dilalui brankar dan pintu-pintu yang bukan akses brankar memiliki lebar 1
bukaan minimal 90 cm. Pintu harus terbuka keluar
Pintu khusus untuk KM / WC penyandang disabilitas, harus terbuka keluar 1
dan lebar daun pintu minimal 90 cm
Material pintu untuk KM/WC harus kedap air 1
Kamar mandi (KM/WC)

Memiliki ruang gerak yang cukup untuk masuk dan keluar oleh pengguna 1

Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak tergenang 1

Pintu harus mudah dibuka dan ditutup 1

Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi 1
kondisi darurat
Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan kebutuhan dan kebiasaan pengguna 1
ada daerah setempat
Aksesibilitas penyandang disabilitas dan lansia
Umum, setiap bangunan puskesmas harus menyediakan fasilitas dan
aksesibilitas untuk menjamin terwujudnya kemudahan, keamanan dan 1
kenyamanan
Persyaratan teknis
a. Fasilitas dan aksesibilitas meliputi KM/WC, tempat parkir, telepon umum, 1
jalur pemandu, rambu dan marka, tangga, pintu, ram
b. Penyediaan fasilitas dan aksesibilitas disesuaikan dengan fungsi, luas dan 1
ketinggian bangunan puskesmas

Struktur bangunan puskesmas harus direncanakan kuat / kooh, dan stabil

dalam menahan beban / kombinasi beban, antara lain gempa, angin dan 1
memenuhi aspek pelayanan selama umur layanan yang direncanakan dengan
mempertimbangkan fungsi bangunan

ketentuan lebih lanjut mengenai pembebanan, ketahanan terhadap gempa

dan angin, dan perhitungan strikturnya mengikuti pedoman dan standar 1
teknis yang berlaku
atan Bangunan Puskesmas 50 2

Ventilasi sesuai dengan kebutuhan, menghilangkan gas-gas yang tidak 1

menyenangkan, cukup enjamin rasa nyaman
Luas ventilasi min 15% dari luas lantai 1
Besarnya Pertukaran Udara<12xpertukaran udara 1
perjam,KM/WC10xpertukaran udara perjam
Ventilasi dengan dasar jumlah udara berkualitas,arah aliran udra 1
efisien,proses udara didalam ruangan bergerak
Ventilasi memperhatikan kondisi lokal 1

Bangunan puskesmas harus mempunyai pencahayaan alami dan buatan 1

Pencahayaan terdistribusikan rata dalam ruangan 1

Lampu-lampu yang digunakan dari jenis hemat energi 1

Tingkat pencahayaan yang direkomendasikan

a.Ruang Admin,R.KA,R Pendaftaran,R.P.Umum,R.KIA/KB,R 1

Imunisasi,R.Gigi,R.Promkes,R.Farmasi Tk Pencahayaan(Lux) =200

b.R.Lab,R.Tindakan,R.UGD tingkat pencahayaan (Lux)=300 1

c.dapur,R.Tunggu,Gudang Umum,KM/WCingkat pencahayaan (Lux)=100 1

Sistem air bersih

Sistem air bersih harus direncanakan dan dipasang dengan 1

mempertimbangkan sumber air bersih dan sistem pengalirannya

Sumber air bersih dapat diperoleh langsung dari sumber air berlangganan
atau sumbar air lainnya dengan baku mutu yang memenuhi dan sesuai 1
dengan ketentuan yang berlaku
Sistem penyaluran air kotor

Tersedia sistem pengolahan limbah yang memenuhi persyaratan kesehatan 1

Saluran airlimbah harus kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi 1
penutup dengan bak kontrol
Sitem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius harus direncanakan
dan dipasang dengan pertimbangan fasilitas perwadahan, TPS dan 1
pengolahannya

Pertimbangan jenis perwadahan dan pengolahan limbah infeksius dan non

infeksius diwujudkan dalam bentuk penempatan dan perwadahan dan 1
pengolahannya tidak mengganggu kesehatan penghuni, masyarakat dan
lingkungannya serta tidak mengundang datangnya vektor / penyebar penyakit
Umum
Sistem kelistrikan dan penempatannya mudah dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak membahayakan, tidak memnggangu lingkungan, bagian 1
bangunan dan instalasi lain

Perencanaan dan pelaksanaannya harus memenuhi SNI 0225-2011, tentang 1

persyaratan umum instalasi listrik atau edisi yang terbaru

Sumber daya Listrik

Sumber daya Listrik memenuhi kebutuhan 1
Sumber daya listrik berlangganan PLN 1
Sumber daya listrik darurat (ginset,UPS) 1
Sistim Distribusi
Panel-panel listrik 1
Instalasi Pengkabelan 1
Instalasi kotak-kontak dan sakelar 1

Alat Komunikasi untuk hubungan komunikasi dilingkup dan keluar puskesmas 1

Gas Medik yang digunakan di Puskesmas adalah Oksigen (O2)dengan 1

persyaratan tehnis
Pengolahan,penggunaan,penyimpanan dan pemeliharaan gas sesuai 1
ketentuan yg berlaku
tabung/silinder sesuai sfesifikasi 1
Tabung /silinder dicat putih 1

Tabung/silinder pada saat digunakan diletakkan samping tempat tidur pasien 1

dengan pengaman troli tabung atau dirantai

Tutup pelindung katup harus dipasang erat 1

Sistem Proteksi petir melinndungi semua bagian dari bangunan Puskesmas
termasuk manusia ,intalasi srta peralatan didalamnya terhadap kemungkinan 1
bahaya petir

Bangunan puskesmas mempunyai Alat pemadam Kebakaran 1

Alat Pemadam Kebakaran kapasitas minimal 2 kg 1

Pemasangan alat pemadam kebakaran pada dunding dengan ketinggian 15 1
cm-120 mm dari permukaan lantai
intensitas kebisingan equivalent (leq)diluar bangunan puskesmas tidak lebih 1
55dBA dan didalam bangunan Puskesmas tidak lebih 45 dBA

Tangga

Umum
tangga dirancang dengan mempertimbangkan ukuran dan kemiringan pijakan 1
dan tanjakan dengan lebar yang memadai
Persyaratan tangga
*Dimensi Pijakan dan tanjakan seragam 15-17 cm 1
*Kemiringan tangga 60 1
*Lebar tangga minimal 120 cm 1
*Tidak terdapat tanjakan yang berlubang 1
*Dilengkapi rel pegangan tangan 1
*Rel Pegangan tangan mudah dipegang 1
*Rel Pegangan tangan pada ujungnya ditambah 30 cm 1
RAM
Umum
Ram memiliki bidang dengan kemiringan tertentu 1
Persyaratan ram
*Kemiringan ram tidak melebihi 70 1
*Lebar ram minimal 120 cm dengan tepi pengaman 1
*Pada awalan dan akhiran ram bebas dan datar 1
 Ketentuan mengenai Pusling dan ambulance mengikuti ketentuan teknis yang 1
berlaku

atan Prasarana Puskesmas 49 1

n Persyaratan lokasi,bangunan dan Prasarana Puskesmas Kom Yos Sudarso 107 3

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kom Yos Sudarso

dr.Mery Lolita
NIP:19741023 200604 2 016
PERSENTASE

100.00
96.15
 98.00
97.27

Kom Yos Sudarso

00604 2 016
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO
Jalan Apel No.62 Telp. (0561) 774144
PONTIANAK
ANALISA HASIL KAJIAN DAMAPAK NEGATIF LINGKUNGAN
PADA PUSKESMAS KOM YOS SUDARSO
TAHUN 2017

NO IDENTIFIKASI MASALAH PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN

Sampah infeksius dari Ruang
KIA,KB,Ruang Poli Gigi,Ruang
laboratorium,Ruang Imunisasi,Ruang
Tindakan,ruang IMS yang tidak bisa
langsung diolah,menunggu jadwal
pengambilan sesuai MOU kerja sama
Pegolahan limbah padat medis antara
1 Puskesmas Kom Yos Sudarso dengan Puskesmas Kom Yos Sudarso belum mempunyai sarana Usulan Pengadaan Pengolahan limbah padat
UPTD Puskesmas Kecamatan pengolahan limbah padat cair medis medis
Pontianak Barat
 Sampah infeksius dari Ruang Poli
Gigi,Ruang laboratorium yang tidak
bisa langsung diolah,menunggu
jadwal pengambilan sesuai MOU kerja
sama Pegolahan limbah padat medis
antara Puskesmas Kom Yos Sudarso
dengan UPTD Puskesmas Kecamatan
Pontianak Selatan Puskesmas Kom Yos Sudarso belum mempunyai sarana Usulan Pengadaan Pengolahan limbah cair
pengolahan limbah cair medis medis

Sampah infeksius dari Ruang
KIA,KB,Ruang Poli Gigi,Ruang
laboratorium,Ruang Imunisasi,Ruang
Tindakan,ruang IMS yang tidak bisa
2 langsung diolah
Sampah yang berupa jarum bekas,kain kasa bekas kapas bekas Petugas pengumpul samaph Puskesmas harus
pot bekas dahak ini berbahaya bagi,pengumpul menggunakan PAD
sampah,pengangkut sampah dan petugas puskesmas lainya
apabila sampah tidak dikelola sesuai prosedur yang sudah
ditentukan

Tidak ada Sistem Proteksi petir

melinndungi semua bagian dari
2 bangunan Puskesmas termasuk
manusia ,intalasi srta peralatan
didalamnya terhadap kemungkinan
bahaya petir
Tidak ada Sistem Proteksi petir melinndungi semua bagian dari
bangunan Puskesmas termasuk manusia ,intalasi srta peralatan
didalamnya terhadap kemungkinan bahaya petir

3 Tidak memiliki Ruang sterrilisasi Keterbatasan Ruangan Penambahan Ruang Baru

Kepala Puskesmas Kom Yos Sudarso

dr.Mery Lolita
NIP:19741023 200604 2 016