Tanggal & Waktu Pemeriksaan : ............................................ & 07.00 WIB
Lokasi Penempatan : Regulated Agent PT. Inti Barokah Utama
Merk/Tipe/Nomer Seri :
NO URAIAN STANDAR JAWABAN
PEMERIKSAAN DAN KELAIAKAN YA TIDAK KETERANGAN PENGUJIAN OPERASI A. Parameter Kelaiakan Peralatan 1. Kinerja Pendeteksi Terdeteksi terhadap bahan peledak 2. Sample acquisition Berfungsi 2.1 Vapours sampling Berfungsi 3. Indicator Alaram 3.1 Audible Berfungsi 3.2 Visible Berfungsi B. Parameter Pendukung 1. Pemeriksaan fisik dan fungsi 1.1 Main unit Baik & tidak cacat 1.2 Control Unit Berfungsi 2. Buku Manual Pemeriksaan Tersedia Kesimpulan : 1. Standar Kelaikan Operasi Peralatan : Laik / Tidak Laik 2. Catatan :