PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN MANDAU
UPT PUSKESMAS DURI KOTA
JLN. JEND. SUDIRMAN - DURI 28784
TELP. (0765) 91063 Fax. (0765) 91246 E-mail : puskesmas.duri@gmail.com

KUISIONER MMD UPT PUSKESMAS DURI KOTA

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban anda :

A. PROMKES
1. Apakah petugas/ kegiatan Penyuluh Kesehatan (Promkes) perlu diadakan oleh
Puskesmas :
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
2. Apakah Kader Kesehatan diperlukan di tiap desa ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
3. Apakah Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dapat mendukung derajat
kesehatan seseorang?
A. Ya B. Tidak
Alasan ...................................................................................................................
4. Apakah kesepakatan untuk Ber-Perilaku Hidup Bersih dan Sehat perlu di
tetapkan dalam Peratutan Desa ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
5. Apakah Forum Kesehatan Desa /KelurahanPerlu diadakan tiap Desa/Kelurahan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ...............................................................................................................

B. GIZI
1. Apakah petugas/ kegiatan Konsultasi gizi perlu diadakan di puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ..................................................................................................................
2. Apakah Kegiatan penimbangan bayi dan balita perlu diadakan di Posyandu
setiap bulan?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
3. Apakah Pemberian PMT untuk gizi buruk dan ibu hamil KEK perlu diberikan oleh
pihak Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
4. Apakah Pemberian Tablet tambah darah dan Vit. A perlu diberikan oleh
Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
5. Apakah kegiatan pemantauan garam beryodium perlu dilakukan ?
4. Apakah Pemberian Tablet tambah darah dan Vit. A perlu diberikan oleh
Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN MANDAU
UPT PUSKESMAS DURI KOTA
JLN. JEND. SUDIRMAN - DURI 28784
TELP. (0765) 91063 Fax. (0765) 91246 E-mail : puskesmas.duri@gmail.com

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA) DAN KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Apakah Kegiatan Pelayanan KB dan KIA perlu diselenggarakan di Puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
2. Apakah kegiatan Kelas Ibu hamil perlu diadakan di desa ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
3. Apakah kegiatan kelas ibi Balita perlu diadakan di desa ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
4. Apakah kegiatan Kemitraan dukun bayi perlu diadakan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
5. Apakah Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi perlu
diadakan ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................

D. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah petugas / kegiatan konsultasi penyakit berbasis lingkungan (Diare, DBD,
TB Paru, ISPA, DLL) perlu diadakan di puskesmas ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
2. Apaka Buang Air Besar Sembarangan (termasuk ke sungai/kolam) berbahaya bagi
kesehatan?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
3. Apakah Air Bersih (bukan Air sungai) diperlukan untuk keperluan sehari-hari
(mandi, mencuci, memasak) ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
4. Apakah saluran air limbah rumah tangga perlu ada di masing-masing rumah ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................
5. Apakah sampah yang mudah membusuk (daun-daunan, sisa sayur) dan sampah
plastik/ kardus perlu dpisah pada saat akan dibuang ke lubang sampah ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................

E. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Apakah kegiatan PSN (menutup, mengubur, menguras bak mandi min 1 minggu
sekali) perlu dilakukan untuk mencegah penyakit Demam Berdarah ?
A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................

2
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN MANDAU
UPT PUSKESMAS DURI KOTA
JLN. JEND. SUDIRMAN - DURI 28784
TELP. (0765) 91063 Fax. (0765) 91246 E-mail : puskesmas.duri@gmail.com

2. Apakah kegiatan PSN adalah tanggung jawab masing-masing warga ?

A. Ya B. Tidak
Alasan ........................................................................................................................
3. Apakah kegiatan PSN perlu dilakukan di sekolah-sekolah?
A. Ya B. Tidak
B. Alasan ..................................................................................................................
4. Apa kegiatan yang akan dialakukan untuk PSN ?
......................................................................................................................
5. Apakah pelayanan Imunisasi lengkap perlu diselenggarakan di Posyandu ?
A. Ya B. Tidak
Alasan .........................................................................................................................