DAFTAR INDUK REKAMAN

Bidang : Unit Pelayanan Umum

Media Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyimp Metode Index Simpan Retensi Penyimpanan
anan
Pengendali
1 Buku Register Pasien RJ - Buku per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
2 Buku Register Surveilans - Buku per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
3 Buku Sensus Penyakit Buku per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
4 Form Rujukan JKN Kertas per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
5 Form Rujukan Umum Kertas per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
6 Form Rujukan Internal Kertas per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
7 Lembar Resep Kertas per tanggal UPU 5 tahun Unit
Pengendali
8 Informed concern Kertas per tanggal UPU 6 tahun Unit
Form Surat Keterangan Pengendali
9 Kertas per tanggal UPU 7 tahun
Sakit Unit
Form Surat Keterangan Pengendali
10 Kertas per tanggal UPU 8 tahun
Berobat Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui

Tgl: Tgl:
 DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Layanan Laboratorium
Media Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyimp Metode Index Simpan Retensi Penyimpanan
anan
Buku Register Lemari Pengendali
1 - Buku per tanggal 5 tahun
Laboratorium Lab Unit
Pengendali
2 Buku Register VCT - Buku per tanggal Lab 5 tahun Unit
Pengendali
3 Buku register IMS - Buku per tanggal Lab 5 tahun Unit
Pengendali
4 Buku Register TB 04 - Buku per tanggal Lab 5 tahun Unit
Pengendali
5 Buku Register TB 06 - Buku per tanggal Lab 5 tahun Unit
Form Lap. Stok Reagen Pengendali
6 - Kertas per bulan Lab 5 tahun
VCT & IMS Unit
Pengendali
7 Form hasil Pemeriksaan - Kertas per tanggal Lab 5 tahun Unit
Pengendali
8 Form Informed Concern - Kertas per tanggal Lab 5 tahun Unit
Pengendali
9 Kartu Golongan Darah - Kartu per tanggal Lab Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui

Tgl: Tgl:
 DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Layanan KIA
Media Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyimp Metode Index Simpan Retensi Penyimpanan
anan
Buku Register Pengendali
1 - Buku per tanggal Unit KIA 5 tahun
Kunjungan Unit
Buku Kesehatan Ibu & Pengendali
3 Buku per tanggal Unit KIA 5 tahun
Anak Unit
Pengendali
5 Kohort Ibu Hamil Buku per tanggal Unit KIA 5 tahun Unit
Buku Audit Maternal Pengendali
6 Buku per tanggal Unit KIA 5 tahun
Perenatal Unit
Pengendali
7 Lembar Resep Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun
Unit
Form Permintaan Cuti Pengendali
8 Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun
bersalin Unit
Pengendali
9 Form Informed Concern Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun Unit
Pengendali
10 Form TIPK Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun Unit
Pengendali
11 Form Rujukan Internal Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun Unit
Pengendali
12 Form Rujukan JKN Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun Unit
Pengendali
13 Form Rujukan Umum Kertas per tanggal Unit KIA 5 tahun Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui

Tgl: Tgl:
 DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Layanan KB
Media Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyimp Metode Index Simpan Retensi Penyimpanan
anan
Pengendali
1 Buku Register KB - Buku per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Pengendali
2 Form Rujukan JKN - Kertas per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Pengendali
3 Form Rujukan Umum - Kertas per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Pengendali
4 Form Rujukan Internal - Kertas per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Pengendali
5 Kartu Akseptor - Kertas per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Pengendali
6 Form Informed Concernt - Buku per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Pengendali
7 Form Resep - Kertas per tanggal Unit KB 5 tahun Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui

Tgl: Tgl:
 DAFTAR DAFTAR INDUK REKAMAN
Bidang : Unit Loket Pendaftaran
Media Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyimp Metode Index Simpan Retensi Penyimpanan
anan
Pengendali
1 Buku Register Pasien - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
2 Buku Register Indek - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
3 Form Pasien > 5 Tahun - Kertas per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
4 Form Anak 0-5 Tahun - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
5 Form Gigi - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
6 Form Ibu Hamil - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
7 Kartu Pasien - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit
Pengendali
8 Buku Bantu - Buku per tanggal LOKET 5 tahun Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui

Tgl: Tgl:
 DAFTAR INDUK REKAMAN

Bidang: Unit TU
Media Lokasi Masa PJ
No Nama Form No Form Penyimp Metode Index Simpan Retensi Penyimpanan
anan
Pengendali
1 Buku Agenda Surat Per tanggal TU 5 Tahun
- Buku Unit
Form Permintaan Cuti Pengendali
2 - Kertas Per tanggal TU 5 tahun
Pegawai Unit
Form Permohonan Pengendali
3 - Kertas Per tanggal TU 5 tahun
Rekomendasi Unit
Form Permintaan Izin Pengendali
4 - Kertas Per tanggal TU 5 tahun
Pegawai Unit
Pengendali
5 Form Izin /Tugas Belajar - Kertas Per tanggal TU 5 tahun Unit
Pengendali
6 Form Absen Pegawai - Kertas Per tanggal TU 5 tahun Unit
Pengendali
7 Form SKP - Kertas Per tanggal TU 5 tahun Unit
Pengendali
8 Form Rekapitulasi Absen - Kertas Per tanggal TU 5 tahun Unit
Pengendali
9 Form Surat Tugas - Kertas Per tanggal TU 5 tahun Unit
Pengendali
10 Form Daftar Hadir - Kertas Per tanggal TU 5 tahun Unit

11 Form SPPD - Kertas Per tanggal TU 5 Tahun Pengendali

Unit
Pengendali
12 Buku Kegiatan Lapangan - Buku Per tanggal TU 5 Tahun Unit
Pengendali
13 Buku Tamu - Buku Per tanggal TU 5 Tahun Unit
Pengendali
14 Buku Ekspedisi - Buku Per tanggal TU 5 Tahun Unit
Pengendali
15 Buku Notulen Rapat - Buku Per tanggal TU 5 Tahun Unit

Ditetapkan oleh, Menyetujui

Tgl: Tgl: