PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO
Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217
Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472
Email : perIzinan_sidoarjokab@yahoo.co.id
http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN PEMENUHAN
KOMITMEN
IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Nama Perusahaan : ................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ................................................................................

3. Nama Pemilik : ................................................................................

4. Alamat Pemilik : ................................................................................

5. Jenis Usaha : ................................................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP
KABUPATEN SIDOARJO

Nama Pemohon : ...........................

Alamat : ...........................

Nomor Agenda : ...................................... Nama Perusahaan : ...........................

Tanggal : ...................................... Alamat : ...........................

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pembuangan Air Limbah kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Sidoarjo bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB);
3. Fotokopi Izin Pembuangan Air Limbah yang belum berlaku efektif dari OSS;
4 Fotokopi Rekomendasi UKL-UPL/SKKLH atau yang disetarakan;
5. Fotokopi IMB;
6. Untuk perpanjangan melampirkan IPAL asli yang sebelumnya
7. Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan
ditandatangi oleh pimpinan/pemililk perusahaan diatas materai Rp 6.000,-;
8. Bukti / keterangan lainnya ( bila di perlukan);
9. Semua persyaratan rangkap 2 (dua).
10. Uji Lab 3 Bulan terakhir

II. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Sdr. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Kabupaten Sidoarjo
Izin Pembuangan Air Limbah Di
SIDOARJO

Bersama ini
kami
mohon agar
dapat di
berikan
Persetujuan
izin
pembuanga
n air
Limbah. Sebagai dasar
pertimbangan permohonan
tersebut, bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan dan Formulir Izin

Pembuangan Air Limbah kepada Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo
bermeterai Rp. 6.000,-;
2. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB);
3 Fotokopi Izin Pembuangan Air Limbah yang
belum berlaku efektif dari OSS;
4. Fotokopi Rekomendasi UKL-UPL/SKKLH
atau yang disetarakan;
5. Fotokopi IMB;
6. Fotokopi Rekomendasi Teknis Izin
Pembuangan Air Limbah dari Dinas
Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Kabupaten Sidoarjo;
7. Pakta Integritas tentang kebenaran dan
keabsahan dokumen yang disampaikan
ditandatangi oleh pimpinan/pemililk
perusahaan diatas materai Rp 6.000,-;
8. Untuk perpanjangan melampirkan IPAL asli
yang sebelumnya;
9. Bukti / keterangan lainnya ( bila di perlukan);
10. Semua persyaratan rangkap 2 (dua).

Demikian
surat
permohona
n ini dibuat
dengan
sebenar-
benarnya
dan apabila
ternyata tidak
benar, maka
kami bersedia
menerima sanksi
sesuai ketentuan
perundang-
undangan yang
berlaku.
 FORMULIR ISIAN
PERMOHONAN
PEMENUHAN
KOMITMEN IZIN
PEMBUANGAN AIR
LIMBAH

1. Keterangan tentang
pemohon
1. Nama Pemohon
2. Alamat

………………………………... Kode Pos : (……………………)

3. Nomor
Telp/Fax (………..)…………………….. /(………..)………………………
4. Alamat e-mail

2. Keterangan tentang
perusahaan
1. Nama Perusahaan

2. Alamat

………………………………… Kode Pos : (……………………)

3. Nomor Telp/Fax (………..)……………………. /(………..)……………………...
4. Jenis Usaha
5. No/Tanggal Akte Pendirian
6. No. Persetujuan Prinsip
7. NPWP
Izin-izin dan persetujuan No
Perset
Jenis izin
ujuan /
Izin
8. Yang diperoleh 1. AMDAL/UKL-UPL
2. IMB
3. Izin Lokasi
4. SIUP
5. TDP
6. ……
3. Keterangan tentang
izin pembuangan air
limbah (IPAL) yang
diajukan
1. Jenis Izin Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL)
(Baru/Perpanjangan)
2. Perpanjangan Izin ke I / II / III / IV / …………..
3. Tanggal Habis Masa Berlaku
Izin Sebelumnya (Terlampir)

Hormat Kami,
Stempel Perusahaan

MateraiRp. 6000,-

(……………………………….)
Nama/Jabatan
 PAKTA INTEGRITAS
PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama :
Jabatan dalam Lembaga/Institusi :
Nama Lembaga/Institusi :
Alamat :

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan sebagai pemegang kuasa pengurusan izin dari
Lembaga/Institusi/Perusahaan tersebut di atas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
Lembaga/Institusi/Perusahaan sebagai permohonan izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo Pemohon Izin
menyatakan bersedia untuk :

1. Tidak menjanjikan dana atau memberikan dana atau akan memberikan kepada petugas/pejabat
DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo segala bentuk pemberian/gratifikasi atas layanan jasa yang
dimohonkan kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo.
2. Tidak menggunakan jasa perantara/calo dalam hal pengurusan izin.
3. Tidak melakukan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo
dalam pengurusan perizinan,kecuali diatur dalam peraturan perundang-undangan.
4. Mematuhi standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku dalem pengurusan perizinan.
5. Menyatakan dalam segala data, dokumen, informasi keterangan atas pengajuan permohonan
yang saya serahkan adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Apabila
tidak benar/sesuai, maka prodak hukum yang dikeluarkan berdasarkan permohonan ini adalah
tidak sah dengan sendirinya.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, saya atas nama pribadi,
lembaga/institusi/perusahaan bersedia diproses berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Sidoarjo
Pada tanggal
……….,20…
Saya yang membuat pernyataan Pemohon

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6000,-

(..........................................)