7. Bagan Alir
8. Hal – hal
perlu yang di
perhatikan
9. Unit Terkait Penanggung jawab program,pelaksana program,admin
10.Dokumen Notulen, Daftar hadir , Plan of Action (POA )
Terkait
10. 11. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
11. Historis
DAFTAR TILIK
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah tim menyiapkan instrument SMD?
2 Apakah tim mempersiapkan materi dan
administrasi yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan pemberdayaan masyarakat?
3 Apakah tim membagi instrument SMD
kepada pelaksana kegiatan SMD?
4 Apakah tim memfasilitasi masyarakat
dalam melakukan pengumpulan data
berdasarkan instrument yang telah
disediakan?
5 Apakah tim menandatangani bukti
penerimaan hasil SMD?
6 Apakah tim menganalisis hasil SMD?
7 Apakah tim membuat laporan hasil analisis
SMD?
8 Apakah tim melaporkan hasil analisis
kepada kepala puskesmas?
9 Apakah tim melaksanakan rekomendasi
dari kepala puskesmas untuk
melaksanakan kegiatan selanjutnya yaitu
fasilitasi MMD?
10 Apakah tim mendokumentasikan semua
kegiatan?
Hamidah ,A.Md.Keb