FORMAT PENYULUHAN PHBS SEKOLAH

PUSKESMAS : SUM
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019
MATERI PENYULUHAN METODE ALAT BANTU
LEMBAR KET
NO DESA SEKOLAH BUANG BAHAYA LIFLET VIDEO FILM LCD FLIPCHART LAIN LAIN
CTPS GIGI MULUT KANTIN DAN MENGGUNAK OLAHRAGA BEBAS DLL CERAMAH DISKUSI LAIN-LAIN POSTER BALIK
SAMPAH ROKOK/KTR JAJANAN AN JAMBAN TERATUR JENTIK SEBUTKAN
SEHAT
1 SUM SD GPM SUM
2 SD N 156 HAL-SEL
3 SMP N 48 HAL-SEL
4 SMA N 31 HAL-SEL
5 WOOI SD N 155 HAL-SEL
6 SD GPM WOOI
7 SMP PEDULI BANGSA WOOI
8 SMA PEDULI BAGNSA WOOI
9 SOSEPE SD SOSEPE
10 KELO SD KELO
11 SMP LPM KELO

Mengetahui Pengelola Program

Kepala Puskesmas

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude Amd. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Januari
TAHUN : 2019

JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

NO DESA
SEMBUH PENGOBATAN LENGKAP
1 2 3 4
1 SUM 0 0
2 WOOI 0 0
3 SOSEPE 0 0
4 KELO 0 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Januari
TAHUN : 2019

NO DESA JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

1 2 3
1 SUM 1
2 WOOI 0
3 SOSEPE 0
4 KELO 0

JUMLAH 1

Mengetahui Sum, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : SUM
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

PEMERIKSAAN DAHAK
SEBELUM PENGOBATAN AKHIR TAHAP AWALAKHIR BULAN KE 3 BULAN KE 5 AKHIR PENGOBATAN
NO DESA HASIL (POS/NEG/TD) Ket
No Reg Hasil BTA No Reg Hasil BTA No Reg Hasil BTA No Reg Hasil
Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg)
BTA Biakan Tes Cepat

1 SUM Pos No Reg Lab RSUD

LABUHA
2 WOOI
3 SOSEPE
4 KELO

Mengetahui Sum, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Februari
TAHUN : 2019

JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

NO DESA
SEMBUH PENGOBATAN LENGKAP
1 2 3 4
1 SUM 0 0
2 WOOI 0 0
3 SOSEPE 0 0
4 KELO 0 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 februari 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Februari
TAHUN : 2019

NO DESA JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

1 2 3
1 SUM 1
2 WOOI 0
3 SOSEPE 0
4 KELO 1

JUMLAH 2

Mengetahui Sum, 28 februari 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : SUM
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2019

PEMERIKSAAN DAHAK
SEBELUM PENGOBATAN AKHIR TAHAP AWAL AKHIR BULAN KE 3 BULAN KE 5 AKHIR PENGOBATAN
NO DESA HASIL (POS/NEG/TD) Ket
Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA Hasil
No Reg Lab No Reg Lab No Reg Lab No Reg Lab
BTA Biakan Tes Cepat (Pos/Neg) (Pos/Neg) (Pos/Neg) (Pos/Neg)

1 SUM Pos
2 WOOI
3 SOSEPE
4 KELO Pos

Mengetahui Sum, 28 Februari 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Maret
TAHUN : 2019

JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

NO DESA
SEMBUH PENGOBATAN LENGKAP
1 2 3 4
1 SUM 0 0
2 WOOI 0 0
3 SOSEPE 0 0
4 KELO 0 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 Maret 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Maret
TAHUN : 2019

NO DESA JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

1 2 3
1 SUM 0
2 WOOI 0
3 SOSEPE 0
4 KELO 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 Maret 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : SUM
BULAN : MARET
TAHUN : 2019

PEMERIKSAAN DAHAK
SEBELUM PENGOBATAN AKHIR TAHAP AWAL AKHIR BULAN KE 3 BULAN KE 5
NO DESA HASIL (POS/NEG/TD)
Hasil BTA Hasil BTA
No Reg Lab No Reg Lab No Reg Lab
BTA Biakan Tes Cepat (Pos/Neg) (Pos/Neg)

1 SUM
2 WOOI
3 SOSEPE
4 KELO

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sum

Ernisco Coling Amd. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
L TAHUN 2013
N LINGKUNGAN

BULAN KE 5 AKHIR PENGOBATAN

Ket
Hasil BTA Hasil
No Reg Lab
(Pos/Neg) (Pos/Neg)

Sum, 28 Maret 2019

Pengelola TB

Garadis Saude A.Md. Kep

 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : April
TAHUN : 2019

JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

NO DESA
SEMBUH PENGOBATAN LENGKAP
1 2 3 4
1 SUM 0 0
2 WOOI 0 0
3 SOSEPE 0 0
4 KELO 0 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 April 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : April
TAHUN : 2019

NO DESA JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

1 2 3
1 SUM 1
2 WOOI 0
3 SOSEPE 0
4 KELO 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 April 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : SUM
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019

PEMERIKSAAN DAHAK
SEBELUM PENGOBATAN AKHIR TAHAP AWAL AKHIR BULAN KE 3 BULAN KE 5 AKHIR PENGOBATAN
NO DESA HASIL (POS/NEG/TD) Ket
Hasil BTA Hasil BTA No Reg Hasil BTA No Reg Hasil
No Reg Lab
BTA Biakan Tes Cepat (Pos/Neg) No Reg Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg)

1 SUM
2 WOOI
3 SOSEPE
4 KELO

Mengetahui Sum, 28 April 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Mei
TAHUN : 2019

NO DESA JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

1 2 3
1 SUM 0
2 WOOI 0
3 SOSEPE 0
4 KELO 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 Mei 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : Sum
BULAN : Mei
TAHUN : 2019

JUMLAH PASIEN KASUS BARU BTA POSITIF

NO DESA
SEMBUH PENGOBATAN LENGKAP
1 2 3 4
1 SUM 0 0
2 WOOI 0 0
3 SOSEPE 0 0
4 KELO 0 0

JUMLAH 0

Mengetahui Sum, 28 Mei 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012
 RENCANA AKSI PERCEPATAN PELAKSANAAN PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2013
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN

PUSKESMAS : SUM
BULAN : Mei
TAHUN : 2019

PEMERIKSAAN DAHAK
SEBELUM PENGOBATAN AKHIR TAHAP AWALAKHIR BULAN KE 3 BULAN KE 5 AKHIR PENGOBATAN
NO DESA HASIL (POS/NEG/TD) Ket
No Reg Hasil BTA No Reg Hasil BTA No Reg Hasil BTA No Reg Hasil
BTA Biakan Tes Cepat Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg) Lab (Pos/Neg)

1 SUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 WOOI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SOSEPE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KELO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Sum, 28 Mei 2019

Kepala Puskesmas Sum Pengelola TB

Ernisco Coling Amd. Kep Garadis Saude A.Md. Kep

Nip: 19800521 201001 1 012