Sop Kia & Gizi, Gigi, Ok

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PUSKESMAS KABUPATEN BLORA
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
1. Ante Natal Care (ANC)

2. Post Natal Care (PNC)
3. Suntik KB
4. Hypotermi
5. Hypoglikemia
6. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
7. Faktor Risiko Kehamilan
8. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
9. Pemasangan Implant
10. Pencabutan Implant
11. Penatalaksanaan anak gizi buruk
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
JALAN DR. SUTOMO NO. 40 BLORA TELP. (0296) 5321127
TAHUN 2013
PENGERTIAN Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
untuk ibu selama masa kehamilannya.
TUJUAN Meningkatkan jangkauan serta mutu pelayanan antenatal
secara efektif dan efisien.
KEBIJAKAN Dalam peningkatan pelayanan antenatal sesuai standar bagi
seluruh ibu hamil di semua fasilitas kesehatan meliputi 10 T :
1. Timbang BB dan ukur TB
2. Ukur TB
3. Ukur LILA
4. Ukur TFU
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
6. Skrining status imunisasi
7. Pemberian Fe minimal 90 tablet selama kehamilan
8. Tes Laboratorium à rutin dan khusus
9. Tatalaksana kasus
10. Temu wicara (konseling + P4K serta KB pasca persalinan
PERSIAPAN Persiapan Alat dan bahan:
1. Sabun dan air mengalir untuk cuci tangan
2. Register Kohort Ibu, Buku KIA, SOAP
3. Gestogram
4. Timbangan Dewasa
5. Pengukur TB
6. Tensimeter
7. Stetoskop
8. Stetoskop janin (pena?)
9. Fe Tablet-Folat
10. Hb meter
11. Vaksin TT
12. Peralatan suntik
13. Sarung Tangan
14. Surat Rujukan
15. Lab protein urin + gula darah urin
PROSEDUR Gambaran Klinis
1
 Ukur berat à biasanya naik 9-12 kg selama hamil
 Ukur TB à TB < 145 cm à persalinan waspada
 Ukur Tekanan Darah à bila TD ≥ 140/90 mmHg à ukur
ulang, istirahat baring 20 menit.
 Ukur status gizi à LILA < 23,5 cm à nilai KEK
 Ukur TFU (TFU 20 cm: Usia Hamil 20 minggu, TFU 24
cm : Usia Hamil 24 minggu, TFU 28 cm : Usia Hamil 28
minggu, TFU 32 cm : Usia Hamil 32 minggu, TFU 34-36
cm : Usia Hamil 36 minggu.
 Tentukan presentasi janin, DJJ mulai 20 minggu Normal :
120-160 kali/menit. Tanyakan gerakan janin
 Skrining status imunisasi (diberikan pada TM II)
 Tes laboratorium (Rutin : Hb, golongan darah, protein, gula
darah urin. Khusus : Hepatitis B, HIV, Sifilis, Malaria,
TBC, Kecacingan, Thalasemia
 Tatalaksana kasus à sesuai yang ditemukan
 Temu wicara (konseling) dan P4K
UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium, Rontgen
SUMBER Pedoman PWS-KIA, Depkes Tahun 2010
2
D I N A S K E S E H ATA N
JALAN DR. SUTOMO NO. 40 TELP (0296)5321127BLORA
Puskesmas Post Natal Care (PNC)

…………………… No.Rev : - Hal.1/2
Tanggal Terbit, Ditetapkan,

(tgl/bln/thn) Kepala Puskesmas
……………………
(………………………………)
NIP. ………………………..
PENGERTIAN Pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam

sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan untuk
deteksi dini komplikasi dan meningkatkan cakupan KB pasca
persalinan dengan kunjungan nifas minimal 3 kali.
TUJUAN Meningkatkan akses pelayanan Nifas terhadap pelayanan

kesehatan dasar, mengetahui sedini mungkin bila ada kelaianan
dan cepat mendapat pertolongan.
KEBIJAKAN Peningkatan pelayanan bagi seluruh ibu nifas sesuai standar di
semua fasilitas kesehatan.
 Kunjungan nifas I masa 6 jam s/d 3 hari setelah persalinan
 Kunjungan nifas II hari ke-4 s/d hari ke-28 setelah
melahirkan
 Kunjungan nifas III hari ke-29 s/d hari ke-42 setelah
melahirkan
3
PERSIAPAN  Tensimeter dan stetoskop
 Timbangan bayi
 Sarung tangan
 Termometer
 Tali pengikat tali pusat
 Sabun untuk cuci tangan
 Orsitosika dan alat suntik
 Obat antibiotik, analgesik dan tablet tambah darah
 Register
PROSEDUR Gambaran Klinis
 Pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, suhu

 Pemeriksaan tinggi fundus uteri (involusi uterus)
 Pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam
 Pemeriksaan payudara dan anjuran ASI Ekslusif
 Pemberian Kapsul vitamin A 200.000 IU 2 kali
 Pemberian Tablet tambah darah sampai 40 hari melahirkan.
UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium, Rontgen
SUMBER Pedoman PWS, Kementrian Kesehatan RI Dirjen Binkesmas

2010
4
PEMERINTAHKABUPATEN BLORA
JALAN DR. SUTOMO NO. 40 TELP. (0296) 5321127BLORA
Puskesmas Suntik KB
…………………………
No.Rev : - Hal.1/1

…………….
(………………………)
NIP. …………………
PENGERTIAN DMPA (Depo Medroxy Progesteron Acetat (Depoprovera)

diberikan dengan dosis 250 mg/3 cc
TUJUAN  Untuk menghalangi terjadinya ovulasi
 Untuk menipiskan endometrium, sehingga nidasi tidak
mungkin terjadi
 Untuk memekatkan lender serviks
5
KEBIJAKAN Setiap PUS berhak mendapatkan perlindungan kehamilan
dan mendapatkan pelayanan KB
PERSIAPAN - Tensimeter
- Timbangan
- Obat suntikan 3 bulan
- Obat suntikan 1 bulan
- Spuit 5 cc/ 3 cc
- Alkohol 70%
- Sarung Tangan
- Register KB + kartu akseptor KB
PROSEDUR - Tanyakan riwayat kesehatan sekarang dan riwayat

kesehatan masa lalu
- Pemeriksaan fisik à inspeksi, palpasi à ukur tensi darah
- Suntik secara intra muscular dalam
UNIT TERKAIT KIA, BP
SUMBER Buku pedoman Petugas Fasilitas Pelayanan KB, Depkes 1995
No. Kode :
STANDAR Terbitan :
No. Revisi :
PROSEDUR
Tgl. Mulai Berlaku:
OPERASIONAL Halaman :
Puskesmas Hypotermi
……………… No.Rev : - Hal.1/2
…………….
(…………………………)
NIP. ………………………
6
PENGERTIAN Hipotermia adalah suatu keadaan dimana suhu tubuh berada di
bawah 35 derajat celcius. Sedangkan Hipotermi menurut Rutter
tahun 1999 adalah suhu inti tubuh dibawah 36 derajat celcius.
TUJUAN Sebagai acuan dalam penatalaksanaan hypotermi di puskesmas

KEBIJAKAN - Dokter umun
- Paramedis terampil
PERSIAPAN - Termometer
- Stetoskop
- Inkubator / selimut bayi
PROSEDUR Resiko terjadinya hipotermia dapat terjadi bila :
1. Perawatan yang kurang tepat setelah bayi lahir
2. Bayi dipisahkan dari ibunya segera setelah lahir
3. Berat lahir bayi yang kurang dan kehamilan prematur
4. Tempat melahirkan yang dingin
5. Umur bayi belum cukup saat dipindahkan / dikirim untuk rujukan
6. Suhu badan tidak terjaga selama perjalanan Rujukan
7. Asfiksia, hipoksia atau penyakit-penyakit pada bayi
Tanda dan Gejala
a. Tanda-tanda hipotermia sedang (stress dingin) adalah :

 Kaki teraba dingin
 Kemampuan menghisap lemah
 Aktifitas berkurang (letargi)
 Tangisan lemah
 Kulit berwarna tidak rata (cutis marmorata)
 Jika hipotermia berlanjut akan timbul cedera dingin (cold
injury)
 Suhu aksila 32 – 36 derajat celcius
b. Tanda – tanda hipotermia berat ( cedera dingin ) adalah :
 Sama dengan hipotermia sedang

 Bibir dan kuku kebiruan
 Pernafasan lambat
 Pernafasan tidak teratur
 Bunyi jantung lambat
 Suhu aksila < 32 derajat celcius
 Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemia dan asidosis
metabolik
Gejala
Gejala hipotermia bayi baru lahir :

 Bayi tidak mau minum atau menetek
 Bayi tampak lesu dan lemah atau mengantuk saja
 Kulitnya pucat dan tubuh bayi teraba dingin
 Bayi menggigil
7
 Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit
tubuh baayi yang mengeras (sklerema)
Penanganan hipotermi bayu baru lahir
Bayi yang mengalami hipotermi biasanya mudah sekali meninggal.
Tindakan yang harus dilakukan adalah segera menghangatkan bayi
di dalam inkubator atau melalui penyinaran lampu.
Cara lain yang sangat sederhana dan mudah dikerjakan oleh setiap
orang adalah menghangatkan bayi melalu panas tubuh bayi.
Bila tubuh bayi masih dingin masih dingin, gunakan selimut atau kain
hangat yang disetrika terlebih dahulu yang digunakan untuk menutupi
tubuh bayi dan ibu. Lakukanlah berulang kali sampai tubuh bayi
hangat.
Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia , sehingga bayi harus
diberi ASI sedikit – sedikit sesering mungkin . Bila bayi tidak
menghisap , beri infuse glukosa / dektrose 10% sebanyak 60 – 80 ml
/kg per hari.
Komplikasi
 Hipoglikemia
 Asidosis metabolic
 Kematian
UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium

SUMBER Depkes RI, 1994, Pedoman Penanganan Kegawatdaruratan
Obstektrik dan Neonatal, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
8
No. Kode :
STANDAR Terbitan :
No. Revisi :
PROSEDUR
Tgl. Mulai Berlaku:
OPERASIONAL Halaman :
Puskesmas Hypoglikemia
…………………… No.Rev : - Hal.1/2

…………………..
(……………………………)
9
NIP. ………………………
PENGERTIAN Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah
(glukosa) secara abnormal rendah Istilah hepoglikemia
digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna
dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hepoglikemia bila kadar
glukosa darah kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus
tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala
hepoglikemia. Umumnya hepoglikemia terjadi pada neonatus
umur 1 – 2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak
mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma
masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun
dalam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula
darah antara 70-110 mg/dL.
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah <
60 mg/dL ,atau kadar glukosa darah ,<80 mg/dL,dengan
gejala klinis
TUJUAN Sebagai acuan dalam penatalaksanaan hypoglikemia di
puskesmas
KEBIJAKAN - Dokter umun
- Paramedis terampil
PERSIAPAN - Timbangan Bayi
- Termometer
- Alat ukur kadar gula darah
PROSEDUR Faktor-faktor penyebab hipoglikemia adalah:
1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas
sehingga menurunkan kadar gula.darah
2. Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada
penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau
pembentukan glukosa di hati.
Hipoglikemia biasanya terjadi jika seorang bayi pada saat
dilahirkan memiliki cadangan glukosa yang rendah (yang
disimpan dalam bentuk glikogen).
Penyebab lainnya adalah:
 Prematuritas
 Post-maturitas
Tanda dan Gejala
 Letargi
 Tidak mau menyusu
 Kejang
 Penurunan tingkat kesadaran
Penatalaksanaan
Bayi aterm yang masuk bangsal pascanatal dan menyusu,

tidak perlu mendapatkan pengukuran glukosa darah kecuali
10
mereka simtomatik.Yang terutama saran untuk menyusui dan
intervensi tidak boleh didasarkan pada konsentrasi glukosa
darah.
Bayi yang mengalami komplikasi neurologis hipoglikemia
dapat dengan mudah diidentifikasi dan harus dipantau pada :
Usia bayi kurang dari gestasi 37 minggu
Berat badan kurang dari 2,5 kg
Bayi dari ibu penderita diabetes
Bayi dengan sepsis atau hipoksia setelah perinatal
Pencegahan penting yang dilakukan :
Pengendalian suhu yang adekuat – tetap hangat
Menyusu sejak awal (dalam 1 jam kelahiran) dengan 100
ml/kg/jika diberikan susu formula
Pemberian susu secara sering ( setiap 3 jam atau kurang )
Pemeriksaan glukosa darah segera sebelum pemberian air
susu kedua kalinya dan kemudian setiap 4 – 6 jam.
Komplikasi
Kerusakan otak
Koma
Kematian
UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium

SUMBER
11
No. Kode :
STANDAR
Terbitan :
PROSEDUR
OPERASIONAL No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman :
Puskesmas Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

……………… No.Rev : - Hal.1/2

…………….
12
(…………………………)
NIP. ……………………
PENGERTIAN Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) atau Integrated Management of

Childhood Illness (IMCI) adalah suatu pendekatan yang
terintegrasi/terpadu dalam tatalaksana balita sakit dengan fokus pada
kesehatan anak usia 0-59 bulan (balita) secara menyeluruh. MTBS bukan
merupakan suatu program tetapi suatu pendekatan/cara menatalaksana
balita sakit.
TUJUAN Sebagai pedoman kerja bagi petugas/paramedis dalam pelayanan/
pemeriksaan Balita sakit.
KEBIJAKAN - Dokter
- Paramedis
PERSIAPAN - Stetoskop
- Termometer
- Timbangan bayi
- Buku KIA
- Formulir MTBS
- Rekam Medik
PROSEDUR Anamnesa
Wawancara terhadap orangtua bayi dan balita mengenai keluhan utama,

keluhan tambahan, lamanya sakit, pengobatan yang telah diberikan,
riwayat penyakit lainnya.
Pemeriksaan :
a. Untuk bayi muda umur 1 hari s/d 2 bulan

- Periksa kemungkinan kejang
- Periksa gangguan nafas
- Ukur Suhu tubuh
- Periksa kemungkinan adanya infeksi bakteri

- Periksa kemungkinan adanya ictarus
- Ukur BB
- Periksa Status Imunisasi

- Dan seterusnya lihat formulir MTBS
b. Untuk Bayi umur 2 bulan s/d 5 tahun
- Keadaan umum
13
- Respirasi (menghitung nafas)/
- Derajat dehidrasi
- Suhu tubuh
- Periksa telinga (apakah keluar cairan dari lubang telinga)

- Periksa Status Gizi
- Periksa status imunisasi dan pemberian vitamin A

- Penilaian pemberian makna untuk anemia/BGM
Menentukan klasifikasi, tindakan, penyuluhan dan konsultasi dokter
Langkah-langkah kegiatan :
a. Pasien bayi/balita dari loket pendaftaran menuju ruang KIA/Gizi untuk

ditimbang berat badannya, lanjut menuju ruang pelayanan MTBS
b. Petugas menulis identitas pasien pada kartu rawat jalan
c. Petugas melakukan anamnesa
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Lamanya sakit
- Pengobatan yang telah dilakukan

- Riwayat penyakit lainnya
d. Petugas melakukan pemeriksaan
- Keadaan umum
- Respirasi
- Derajat dehidrasi
- Suhu tubuh
- Telinga
- Status gizi
- Status imunisasi dan pemberian vitamin A

e. Petugas menulis hasil anamnesa dan pemeriksaan serta
mengklasifikasi dalam formulir klasifikasi dan memberikan
penyuluhan.
f. Petugas memberikan pengobatan sesuai buku Pedoman MTBS, bila
perlu dirujuk ke ruang pengobatan untuk konsultasi dokter.
Gizi, Laboratorium, Rontgen, BP
14
UNIT
TERKAIT
SUMBER Modul MTBS Revisi 2008, Departemen Kesehatan RI Tahun 2008
15
No. Kode :
STANDAR
Terbitan :
PROSEDUR
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman :
Puskesmas Faktor Risiko Kehamilan

……………… No.Rev : - Hal.1/2

…….…………….
(……………………………)
NIP. ………………………
PENGERTIAN Mendeteksi sedini mungkin faktor resiko kehamilan sehingga

mengurangi terjadinya kematian ibu maternal.
TUJUAN Sebagai acuan dalam menentukan faktor resiko dan resiko tinggi
pada ibu hamil.
KEBIJAKAN - Dokter umum
- Bidan
PERSIAPAN - Timbangan Berat Badan

- Pita pengukur lingkar lengan atas
- Pengukur Tinggi Badan
- Tensimeter
- Buku KIA (score Pudji Rochjati)
- Register Kohort Ibu Hamil
16
- Register KIA
- Status Ibu
PROSEDUR Faktor Resiko Ibu Hamil diantaranya

- Primi muda, hamil ke-1 umur kurang dari 16 tahun
- Primi tua, hamil ke-1 umur lebih dari 35 tahun, atau terlalu lambat
hamil ke-1 kawin lebih dari 4 tahun.
- Terlalu lama hamil lagi, lebih dari 10 tahun.
- Terlalu cepat hamil lagi, kurang dari 2 tahun
- Terlalu banyak anak, Anak lebih dari 4
- Terlalu tua, umur lebih dari 35 tahun
- Tinggi badan kurang dari 145 cm
- Pernah gagal kehamilan
- Pernah melahirkan dengan tarikan tang / vakum
- Pernah melahirkan dengan Uri dirogoh
- Pernah melahirkan dengan diberi infuse/transfusi.
- Pernah operasi seksio
- Adanya penyakit pada ibu hamil : kurang darah, Malaria, TBC

paru, Payah jantung, kencing manis dan penyakit menular seksual.
- Adanya bengkak pada muka/tungkai dan tekanan darah tingi.
- Hamil kembar 2 atau lebih.
- Hamil kembar air (Hydramnion).
- Bayi mati dalam kandungan.
- Kehamilan lebih bulan.
- Hamil letak sungsang.
- Hamil letak lintang.
- Hamil dengan perdarahan.

- Pre eklamsi berat (kejang)
Kriteria Faktor Resiko Tinggi Ibu Hamil diantaranya
- HB kurang dari 8 gr %
- Tekanan darah tinggi (Sistole > 140 mmHg, diastole > 90 mmHg)
- Eklampsia
- Oedema yang nyata
- Perdarahan pervaginam
- Ketuban pecah dini
- Letak lintang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu

- Letak sungsang pada primigravida
- Infeksi berat / sepsis
- Persalinan premature
17
- Kehamilan ganda
- Janin yang besar
- Penyakit kronis pada ibu ; Jantung, paru, ginjal, dll

- Riwayat obstetric buruk, riwayat bedah sesar dan komplikasi
kehamilan.
Penatalaksanaan sesuai kelompok Resiko :
1. Jumlah skor 2, termasuk kelompok Bumil resiko rendah (KRR),
pemeriksaan kehamilan bisa dilakukan bidan, tidak perlu dirujuk,
tempat persalinan bisa di polindes, penolong bisa bidan.
2. Jumlah skor 6-10, termasuk kelompok Bumil resiko Tinggi
(KRT), pemeriksaan kehamilan dilakukan bidan atau dokter,
rujukan ke bidan dan puskesmas, penolong persalinan bidan atau
dokter.
3. Jumlah skor lebih dari 12, termasuk kelompok Resiko Sangat Tinggi
(KRST), pemeriksaan kehamilan harus oleh dokter, penolong harus
dokter
SUMBER Buku Kesehatan Ibu dan Anak, Dinas Kesehatan Kota Malang, 2007
18
No. Kode :
STANDAR
Terbitan :
PROSEDUR
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman :
Puskesmas Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

……………… No.Rev : - Hal.1/3

…………….
19
(…………………………)
NIP. ………………………
PENGERTIAN AKDR adalah kontrasepsi yang terbuat dari plastik yang berbentuk
spiral (lippes loop) atau berbentuk lain (Copper T CU 200, Copper T
220 atau ML CU 250) yang di pasang dalam rahim dengan memakai
alat khusus khusus oleh dokter atau bidan/ paramedis lain yang sudah
dilatih.
TUJUAN Untuk mengatur jarak kehamilan
KEBIJAKAN TKBK : Tim Keluarga Berencana Keliling setiap bulan di setiap

posyandu sejak bulan Juli 2013
Setiap AKDR di biayai secara cuma-cuma di setiap fasilitas pelayanan
dasar (posyandu, pustu) untuk masyarakat pra KS dan KS 1
PERSIAPAN 1. Persiapan klien
2. Persiapan alat
3. Persiapan lingkungan
4. Persiapan penolong
Persiapan klien : radang/ nyeri atas symphisis tidaka kelainan haid
1. Klien dipastikan tidak hamil
2. Klien disuruh BAK
3. Pakaian dalam dibuka, klien naik ke tempat tidur dengan posisi
litotomi
Persiapan alat :
1. Sarung tangan DTT
2. Speculum vagina
3. Larutan klorin 0,5 %
4. IUD Cu T.308
5. Larutan antiseprik
6. Tenakulum
7. Bengkok
8. Kom kecil
20
9. Betadine
10. Kasa
11. Korentang
12. Gunting
13. Ember
Persiapan lingkungan
1. Pasang sampiran
2. Atur pencahayaan jika perlu
Persiapan penolong
Cuci tangan secara 7 langkah menggunakan sabun dibawah air yang
mengalir
PROSEDUR Gambaran klinis
1. Lampu periksa dipasang dan dinyalakan

2. Pasang sarung tangan DTT
3. Periksa genetalia eksterna ( ulkus dan pembengkakan kelenjar)
4. Pasang speculum vagina untuk melihat keadaan porsio (warna dan
posisi serta pembesaran atau massa), periksa adanya cairan vagina
dan serviks, lakukan pemeriksaan mikroskopik bila ada indikasi
5. Masukan speculum yang sudah habis pakai kedalam larutan klorin
0,5%
6. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui adanya nyeri
goyang, konsistensi porsio ( lunak atau kaku) dan periksa gerakan
dari serviks serta tentukan besar dan posisi uterus
7. Lepaskan sarung tangan steril, masukan kedalam larutan klorin
8. Masukan lengan IUD Cu T. 308 didalam kemasan sterilnya :
a. buka sebagian plastic penutupnya dan lipat kebelakang
b. masukan pendorong kedalam tabung inserter
c. letakkan kemasan dalam tempat yang datar
d. selipkan kertas pengukur dibawah lengan IUD
e. tahan kedua ujung lengan IUD ( dengan tangan kiri) dan dorong
tabung inserter sampai ke pangkal lengan sehingga lengan akan
melipat (dengan tangan kanan)
f. setelah lengan melipat hingga meyentuh tabung inserter (tangan
kiri tetap menahan posisi lengan tersebut) tarik yabung inserter
sampai bawah lipatan lengan
g. angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan
ujung lengan IUD yang sudah terlipat tersebut kedalam tabung
inserter
9. Pasang kembali speculum vagina
10. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik (misalnya
larutan povidon, iodin 10%) 2-3 kali
21
11. Jepit serviks dengan tenakulum (pada posisi pukul 12) secara hati-hati
12. Masukkan sonde uterus dengan teknik tidak menyentuh (no touch
technique) yaitu secara hati-hati memasukkan sonde kedalam
rongga uterus dengan sekali masuk tanpa meyentuh dinding vagina
ataupun bibir speculum
13. Tentukan posisi dan kedalaman rongga uterus
14. Keluarkan sonde dan ukurkan kedalaman rongga uterus pada
tabung inserter yang masih berada didalam kemasan sterilnya
dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian buka
seluruh plastik penutup kemasan.
15. Keluarkan inserter dari tempat kemasannya tanpa menyentuh
permukaan yang steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya
terdorong (lengan IUD akan lepas dari inserter) atau pendorongnya
terjatuh
16.Pegang inserter sedemikian sehingga leher biru dalam posisi horizontal
(sejajar arah lengan IUD), kemudian masukkan tabung inserter secara
hati-hati (no touch technique) kedalam uterus sampai leher biru
tersebut meyentuh serviks sampai terasa ada tahanan
17. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
18. Lepaskan lengan IUD dengan menggunakan teknik withdrawal
yaitu menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong
dengan tetap menahan pendorong (pendorong tidak boleh bergerak)
19. Keluarkan pendorong dari tabung inserter, kemudian inserter
didorong kembali keserviks sampai leher biru meyentuh serviks
atau terasa ada tahanan
20. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang IUD
kurang lebih 3-4 cmdari sekviks
21. Keluarkan seluruh tabung inserter
22. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati
23. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik
24. Keluarkan speculum dengan hati-hati
25. Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dengan larutan
klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi
26. Buang bahan yang sudahtidak dipakai lagi ketempat yang sudah
disediakan, untuk sarung tangan pakai ulang celupkan kedua sarung
tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5% kemudian lepaskan cara membaliknya dan rendam dalam
larutan klorin tersebut
27. Cuci tangan dengan air dan sabun
28. Lakukan pencatatan
22
SUMBER Buku Pedoman Petugas Fasilitas Pelayanan KB, Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kontrasepsi
No. Kode :
STANDAR
Terbitan :
PROSEDUR
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman :
Puskesmas Pemasangan Implant
………………… No.Rev : - Hal.1/3

(tgl/bln/thn) Kepala Puskesmas …………….
(…………………………)
NIP. ………………………
PENGERTIAN Implant adalah suatu alat kontrasepsi yang mengandung

levonorgestrel yang dibungkus dalam kapsul silastic silicon
polidymetri dan disusukan di bawah kulit. Jumlah kapsul yang
disusukkan di bawah kulit sebanyak 2 kapsul.
TUJUAN Mencegah kehamilan dengan cara kerja :
1. Lendir serviks menjadi kental
2. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit
terjadi implantasi
3. Mengurangi transportasi sperma
4. Menekan ovulasi
Keuntungan :
23
Daya guna tinggi, perlindungan jangka panjang, pengembalian tingkat
kesuburan yang cepat setelah pencabutan, tidak memerlukan
pemeriksaan dalam, bebas dari pengaruh estrogen, tidak mengganggu
ASI, tidak mengganggu kegiatan senggama dapat dicabut setiap saat
sesuai dengan kebutuhan.
KEBIJAKAN - Dokter yang sudah terlatih
- Bidan yang sudah terlatih
PERSIAPAN Alat :
1. Sabun antiseptik
2. Kasa steril
3. Cairan antiseptik
4. Kain steril yang berlubang
5. Obat anestesi lokal
6. Semprit dan jarum suntik
7. Trokar dan pendorongnya
8. Sepasang handscoon steril
9. Satu set kapsul implant (2 kapsul)
10. Scalpel tajam

11. Larutan Klorin
12. Mangkok kecil steril
13. Band-aid
 Tanyakan apakah klien mendapat konseling tentang prosedur

pemasangan implant
 Periksa kembali rekam medis dan lakukan penilaian lanjutan bila
ada indikasi
 Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat anestesi
 Periksa kembali klien apakah telah mencuci lengannya sebersih
mungkin dengan air dan sabun dan membilasnya sampai bersih
kemudian bantu klien naik ke meja periksa.
 Letakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan
atur posisi lengan klien dengan benar
 Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas,
dengan mengukur 8 cm di atas lipat siku.
 Beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola segitiga terbalik
untuk memasang 2 kapsul implant
24
 Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah di disinfeksi
tingkat tinggi sudah tersedia.
 Buka peralatan steril dari kemasannya
 Buka kemasan implant 2 plus dan jatuhkan ke dalam mangkok
kecil yang steril (pastikan trokar dan kapsul implant berada dalam
selubung plastik dan pendorongnya dalam kondisi baik)
PROSEDUR  Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
 pakai sarung tangan steril
 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptic, gerakkan ke arah
luar secara melingkar dengan diameter 10-15 cm dan biarkan kering
 Pasang kain penutup (doek) steril di sekeliling lengan klien

 Suntikkan anestesi lokal 0,3 cc pada kulit (intradermal) pada tempat
insisi yang telah ditentukan, sampai kulit sedikit menggelembung
 Teruskan penusukan jarum ke lapisan subdermal sepanjang 4 cm dan
suntikkan masing-masing 1 cc pada jalur pemasangan kapsul no.1 & 2
 Uji efek anastesi sebelum melakukan insisi
 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan scalpel hingga mencapai
lapisan subdermal
 Buka selubung plastik trokar dan pastikan kedua kapsul implant-2
plus dalam posisi baik dan berurutan di dalam trokar serta kenali
pangkal trokar yang ada tanda panahnya
 Masukkan ujung trokar (tanda panah posisi atas) hingga mencapai
lapisan subdermal, kemudian luruskan trokar sejajar dengan
permukaan kulit
 Ungkit kulit dan dorong trokar dan pendorongnya sampai batas
tanda 1 (pada pangkal trokar) tepat berada pada luka insisi

 3 ujung pendorong (perhatikan tanda panah pada pendorong

berada pada posisi disebelah atas atau sama dengan trokar) pada
lubang di pangkal trokar hingga terasa tahanan
 Putar (searah jarum jam) pendorong hingga sudut 180° hingga
terbebas dari tahanan dan ujungnya memasuki jalur tempat kapsul
dan tahan pada posisi tersebut.
 Tarik trokar ke arah pendorong hingga terasa tahanan untuk
menempatkan kapsul pertama di lapisan subdernal (pangkal trokar
tidak bertemu dengan pangkal pendorong karena hanya mencapai
½ dari panjang pendorong)
 Tahan ujung kapsul di bawah kulit, tarik trokar dan pendorongnya
secara bersama-sama sampai batas tanda 2 (pada ujung trokar)
terlihat pada luka insisi.
 Kemudian belokkan arah trokar ke samping kapsul pertama dan
diarahkan ke sisi lain dari segitiga terbalik (imajiner) hingga tanda
1 mencapai luka insisi
25
 Putar (berlawanan dengan arah jarum jam) pendorong hingga 180°
hingga terbebas dari tahanan dan ujungnya memasuki jalur tempat
kapsul.
 Tahan pendorong dan tarik trokar ke arah pangkal pendorong
untuk menempatkan kapsul kedua pada tempatnya.
 Tahan ujung kapsul kedua yang sudah terpasang dibawah kulit,
tarik trokar dan pendorong hingga keluar dari luka insisi
 Raba kapsul dibawah kulit untuk memastikan kedua kapsul
implant telah terpasang baik pada posisinya
 Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh
dari luka insisi
 Tekan tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan perdarahan.
 Dekatkan ujung-ujung insisi dan tutup dengan band-aid
 Beri balut tekan untuk mencegah perdarahan dibawah kulit/memar
bawah kulit
 Letakkan semua peralatan dalam klorin, kemudian buka dan
rendam selama 10 menit
 Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan
 Gambarkan letak kapsul pada rekam medik’lakukan observasi
selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang
UNIT TERKAIT KIA
SUMBER Pelatihan Klinik CTU BKKBN
26
JALAN DR. SUTOMO NO. 40 TELP. (0296) 5321127 BLORA
Puskesmas Pencabutan Implant
………………… No.Rev : - Hal.1/1

………………….
(……………………………)
NIP. ………………………
PENGERTIAN Tindakan untuk mengeluarkan implant
TUJUAN - Untuk mengembalikan kesuburan seorang wanita

- Untuk persiapan kehamilan
27
- Ganti cara dalam memilih akseptor yang sesuai dgn pasien inginkan
KEBIJAKAN - Dokter yang sudah terlatih

- Bidan yang sudah terlatih
PERSIAPAN Peralatan:
- Meja periksa
- Sabun
- Kain penutup operasi steril
- 3 mangkok steril atau DDT (1 untuk larutan antiseptic, 1 tempat air
mendidih/steril yang berisi kapas bulat untuk membersihkan bedak
dari sarung tangan dan 1 lagi untuk klorin 0,5% untuk
dekontaminasi kapsul yang sudah dicabut
- Sarung tangan steril / DTT
- Larutan antiseptik
- Anestesi lokal
- Spuit 3 cc
- Skapel no 11
- Klem lengkung dan lurus (mosquito & crik)
- Band aid / kasa steril dengan plester
- Kassa pembalut
- Efinefrin untuk syok anafilaktik
1. Tanyakan pada klien alasan ingin mencabut implant-2
2. Tanyakan apakah sudah mengetahui prosedur pencabutan implant-
3. Tanyakan tentang adanya reaksi alergi terhadap obat anestesi
4. Periksa kembali untuk menyakinkan bahwa klien telah mencuci

lengan sebersih mungkin dengan sabun dan air dan membilasnya
sehingga tidak ada sisa sabun
5.Bantu klien naik ke atas meja periksa, letakkan kain yang bersih dan
kering dibawah lengan klien dan atur posisi lengan klien dengan
benar.
6. Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat insisi guna
mencabut kapsul untuk memperhitungkan jarak yang sama dari
ujung akhir semua kapsul
7. Pastikan bahan peralatan yang steril atau telah di disinfeksi tingkat
tinggi (DTT) sudah tersedia
28
8. Buka peralatan steril dari kemasannya\
PROSEDUR - Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih
- Pakai sarung tangan steril, bila sarung tangan diberi bedak hapus
bedak dengan menggunakan kasa yang telah dicelupkan ke dalam
air steril
- Siapkan peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan
- Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, gerakan ke
arah luar secara melingkar seluas dengan diameter 10-15 cm dan
biarkan kering
- Pasang kain penutup steril/DTT disekeliling lengan klien
(Lanjut ke Tabel Penuntun Belajar Dasar Keterampilan Mencabut
Implan-2 Kapsul)
UNIT TERKAIT KIA
SUMBER Pelatihan Klinik CTU BKKBN
29
A. Pencabutan kapsul dengan Teknik Presentasi dan Jepit
a) Suntikkan anestesi lokal (0,3 cc) intrakutan ditempat insisi dan 1 cc

subdermal di bawah ujung kapsul (¼ panjang kapsul)
b) Uji efek anestesinya sebelum membuat insisi pada kulit
c) Buat insisi kecil (2 mm) dengan ujung bisturi/scalpel sekitar 3 mm di

bawah ujung)
d) Tentukan lokasi kapsul yang termudah untuk dicabut dan dorong
pelan-pelan kearah tempat insisi hingga ujung dapat dipresentasikan
melalui luka insisi
e) Jepit ujung kapsul dengan klem lengkung (mosquito) dan bawa kearah
insisi
f) Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan
menggunakan ujung bisturi atau scalpel hingga ujung kapsul
terbebas dari jaringan yang melingkupinya
g) Pegang ujung kapsul dengan pinset anatomik atau ujung klem,
lepaskan klem penjepit sambil menarik kapsul keluar
h) Taruh kapsul pada mangkok yang berisi larutan klorin 0,5% dan
lakukan langkah yang sama untuk kapsul kedua
B. Pencabutan kapsul dengan Teknik Finger Pop Out

c) Tentukan ujung kapsul yang paling mudah dicabut
d) Gunakan jari untuk mendorong ujung kranial kapsul ke arah tempat

insisi
e) Pada ujung kaudal kapsul menonjol ke luar, lakukan insisi (2-3 mm)
di ujung kapsul sehingga ujung kapsul terlihat
f) Pertahankan posisi tersebut dan bebaskan jaringan ikat yang
melingkupi ujung kapsul sehingga kapsul terbebas keluar
g) Dorong ujung kranial kapsul tersebut sehingga ujung kaudal muncul
keluar (pop out) dan dapat ditarik keluar melalui luka insisi
h) Taruh kapsul pada mangkok yang berisi larutan klorin 0,5% dan
lakukan langkah yang sama untuk kapsul kedua
C. Pencabutan kapsul dengan Teknik U Klasik
30
c) Tentukan lokasi insisi pada kulit diantara kapsul 1 dan 2 lebih kurang
3 mm dari ujung kapsul dekat siku
d) Lakukan insisi vertical di sekitar 3 mm dari ujung kapsul
(setelah ditampilkan dengan melakukan infiltrasi Lidokain 1% pada
bagian bawah ujung kapsul)
e) Jepit batang kapsul pada bagian yang sudah diidentifikasi
menggunakan klem “U” (klem fiksasi) dan pastikan jepitan ini
mencakup sebagian besar diameter kapsul
f) Angkat klem “U” untuk mempresentasikan ujung kapsul dengan
baik, kemudian tusukkan ujung klem diseksi pada jaringan ikat yang
melingkupi ujung kapsul
g) Sambil mempertahankan ujung kapsul dengan klem fiksasi, lebarkan
luka tusuk dan bersihkan jaringan ikat yang melingkupi ujung kapsul
sehingga bagian tersebut dapat dibebaskan dan tampak dengan jelas
h) Dengan ujung tajam klem diseksi mengarah ke atas, dorong jaringan

ikat yang membungkus kapsul dengan tepi kedua sisi klem
(lengkung atas) sehingga ujung kapsul dapat dijepit dengan klen
diseksi
i) Jepit ujung kapsul sambil melonggarkan jepitan klem fiksasi pada
batang kapsul
j) Tarik keluar ujung kapsul yang dijepit sehingga seluruh batang
kapsul dapat dikeluarkan. Letakkan kapsul yang sudah dicabut pada
mangkok
k) Lakukan langkah 2 hingga 8 pada kapsul kedua
Tindakan pasca pencabutan
1 Setelah seluruh kapsul tercabut, hitung kembali jumlah kapsul untuk

memastikan bahwa kedua kapsul telah dikeluarkan
2 Perlihatkan kedua kapsul tersebut pada klien
3 Rapatkan kedua tepi luka insisi dan tutup dengan band-aid
4 Beri pembalut tekan untuk mmencegah perdarahan dan mengurangi memar
5 Beri petunjuk pada klien cara merawat luka. Anjurkan pada klien utnuk
segera kembali ke klinik bila ada nanah atau darah keluar dari luka insisi
6 Masukkan klorin 0,5% dalam tabung suntik dan rendam alat suntik
tersebut dalam larutan klorin selama sepuluh menit
7 Letakkan semua peralatan dalam larutan klorin selama sepuluh menit
untuk dekontaminasi
31
8 Buang peralatan dan bahan habis pakai (kasa, kapas, sarung tangan/alat suntik
sekali pakai dan kapsul Implan-2) ke tempat atau wadah sampah medic
9 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan
klorin 10%, buka dan rendam selama sepuluh menit
10 Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan dengan kain bersih
11 Lakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang
No. Kode :
STANDAR
PROSEDUR Terbitan :
OPERASIONAL
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman :
Puskesmas Penatalaksanaan anak gizi buruk

………………… No.Rev : - Hal.1/3

…………….
(……………………………)
NIP. ……………………
PENGERTIAN Gizi buruk adalah status gizi menurut badan badan (BB) dan tinggi
badan (TB) dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-tanda klinis
(marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwasiorkor).
TUJUAN Sebagai acuan dalam penatalaksanaan kasus anak gizi buruk
KEBIJAKAN - Dokter
- Petugas Gizi
- Bidan/perawat
PERSIAPAN Peralatan :
- Timbangan bayi yang berfungsi baik
- Timbangan anak yang berfungsi baik
- Catatan pemantauan berat badan/KMS
32
- Tabel BB/TB-PB sesuai WHO 2005
Bahan Makanan :
Tersedia bahan makanan untuk membuat Resomal / F-100 / F-135
dan modifikasi. Resomal terdiri dari Oralit, gula pasir, mineral
mix.
F 100 / F 135 : Ada bahan makanan berupa Susu Skim, Gula
Pasir, Minyak sayur, mineral mix dan bahan lain sesuai
modifikasi.
Obat-obatan :
Diamati ketersediaan obat-obatan sebagai berikut :
1. Cairan infus : glukosa/dextrose 10%, Ringer Laktat, Ringer
Dextrosa 5%
2. Mineral Mix
3. Vitamin A 200.000 IU
4. Vitamin A 100.000 IU
5. Oralit
6. Preparet yang mengandung Fe berupa tablet atau sirup
7. Asam folat
PROSEDUR 1. Tahap Identifikasi

Identitas anak :
- Tanggal lahir
- Umur
- Jenis kelamin
- Anak ke berapa
- Berat badan lahir
- Pekerjaan orang tua
- Pendidikan orang tua
2. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Diagnosis Kerja

a. Anamnesis awal dan lanjutan ditulis dengan lengkap sesuai
Pedoman Tatalaksana Anak Gizi Buruk
b. Pada status pasien/rekam medis ditulis tipe, tanda dan gejala
klinis sesuai dengan hasil pemeriksaan klinis yaitu
marasmus, kwashiorkor atau marasmik-kwashiorkor.
33
c. Pada status pasien/rekam medis ditulis hasil penimbangan
berat badan, pengukuran tinggi badan atau panjang badan
dan ditentukan status gizi berdasarkan standar BB/TB atau
BB/PB (WHO 2005)
d. Pada status pasien/rekam medis ditulis hasil pemeriksaan
glukosa darah dan Haemoglobin (Hb)
e. Pada status pasien/rekam medis ditulis hasil pemeriksaan
tanda bahaya :
- Renjatan/Syok
- Letargis
- Diare dan atau muntah dan atau dehidrasi
Dan tanda penting seperti hipoglikemia, hipotermia
Kondisi I bila ditemukan renjatan/syok, letargis, diare dan atau
muntah dan atau dehidrasi
Kondisi II bila ditemukan letargis, diare dan atau muntah dan
atau dehidrasi
Kondisi III bila ditemukan diare dan atau muntah dan atau
dehidrasi
Kondisi IV bila ditemukan letargis
Kondisi V bila tidak ditemukan tanda bahaya dan tanda penting
tersebut di atas.
f. Pada status pasien/rekam medis ditulis hasil pemeriksaan
penyakit penyerta/penyulit seperti ISPA, pneumonia, diare
persisten, cacingan, tuberculosis, malaria, HIV/AIDS dan
penyakit yang lain
g. Ditegakkan diagnosis kerja berdasarkan diagnosis klinis,
diagnosis gizi dan kondisi anak
Diagnosis klinis : ISPA, pneumonia, diare persisten dll
Diagnosis gizi : kwashiorkor atau marasmus atau

Kondisi : I/II/III/IV/V
3. Rujukan dan Persiapan Lanjutan
a. Ada rujukan ke Puskesmas perawatan/rumah sakit
b. Ada rujukan kembali dari rumah sakit ke Puskesmas, dari
Puskesmas ke Posyandu/Pustu/Poskesdes
c. Pernah menerima rujukan balik dari puskesmas
perawatan/rumah sakit
34
d. Pemberian imunisasi campak pada setiap anak gizi buruk
(tanpa melihat status imunisasi campak sebelumnya)
e. Ada penyuluhan atau konseling gizi untuk ibu atau
keluarga anak gizi buruk
f. Ada jadwal tertulis untuk kunjungan
rumah/pendampingan anak gizi buruk
MONITORING DAN EVALUASI
1. Tatalaksana Kasus Gizi Buruk
a. Timbang berat badan setiap minggu/bulan secara berkala
dengan pakaian yang seminim mungkin dan dicatat
sesuai dengan Pemantauan Tatalaksana Anak Gizi
Buruk.
b. PMT Pemulihan/MP-ASI secara berkala selama 90 hari
2. Pencatatan dan Pelaporan
Untuk mendapatkan informasi ini menggunakan data rekam
medik.
a. Catat jumlah kasus gizi buruk yang dirujuk selama 6
bulan terakhir
b. Catat jumlah kasus gizi buruk yang menolak dirujuk
selama 6 bulan terakhir
c. Catat jumlah kasus gizi buruk yang sembuh selama 6
bulan terakhir
d. Catat jumlah kematian dan penyebab kematian selama 6
bulan terakhir
e. Catat jumlah kasus gizi buruk yang dilakukan kunjungan
rumah/pendampingan dalam 6 bulan terakhir
UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium, KIA
SUMBER Buku Pemantauan Tatalaksana Anak Gizi Buruk, Depkes Tahun

2009

35
Pelayanan Kesehatan Gigi
1. Pelayanan Rawat Jalan Gigi

2. Pit n fissure sealant / pencegahan karies
3. Pencabutan sederhana pada gigi dewasa
4. Pencabutan gigi anak
5. Lesi pada mukosa
6. Konservasi dengan glass ionomer
7. Karies Kelas V
8. Karies email dengan kavitasi kelas II
9. Karies email kelas I
10.Ganggren Pulpa
11.Dry Socket
12.Pulpitis Reversible
13.Pulpitis Irreversible
14.Ginggivitis

JALAN DR. SUTOMO NO. 40 TELP. (0296) 5321127
TAHUN 2013

36
PUSKESMA Pelayanan Rawat Jalan Gigi
S
No.Rev : - Hal.1/1
Tanggal Terbit, Ditetapkn,

( / / ) Kepala Puskesmas
.......................
(.........................................)
NIP……………………
Pengertian Salah satu bentuk pelayanan, pengobatan di fasilitas pelayanan kesehatan

dengan tidak harus menginap di fasilita tersebut, baik di dalam gedung
maupun di luar gedung.
Tujuan Memberikan pelyanan pengobatan kepada pasien
Kebijakan 1. Dokter Gigi

2. Perawat gigi yang diizinkan melaksanakan prosedur penatalaksanaan
kepada Pasien yang hanya memerlukan rawat jalan gigi
Persiapan 1. Rekam Medis
2. Standar instrument
Prosedur Gambaran Klinis
Anamnesa :
1. Menanyakan dan mencatat identitas penderita meliputi
 Nama :
 Umur :
 Alamat :
 Pekerjaan
2. Menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan
 Jantung
 Kencing manis
 Darah tinggi
 Kehamilan (pada wanita)
 Kebiasaan individu
 Alergi
 Komplikasi yang pernah dialami pada riwayat pengobatan lalu
 Asma
 TBC(paru)
 HIV/AIDS
3. Keluhan utama
 Kapan dirasakan
 Sifat (sedang,akut,kronis )
 Tempat (lokal,menyebar )
37
 Sudah diobati/belum
Pemeriksaan
E.O : Pipi : dilihat, diraba ada kelainan/tidakBibir : dilihat,diraba ada kelainan/tidak
Kel.Lymphe di leher : dilihat,diraba ada kelainan/tidak
I.O: Gigi geligi warna,posisi,karies,bentuk/ukurankelainan
mukosapipi(ulcus,lesi,radang )
Langit-langit keras (Kista,celah langit,tumor tonus,eksostosis)Dasar mulut
(bengkak,kista,ranula)
I I I . D I A G N O S A
I V. R E N C A N A P E R AWA T A N
Pemberian premedikasi yang diperlukan
Unit Terkait Gizi, Laboratorium, Rontgen
Sumber

38
PUSKESMAS Pit n fissure sealant / pencegahan karies
No.Rev : - Hal.1/1

.......................
(.........................................)
NIP………………………..
Pengertian Pencabutan Gigi adalalah mengangkat gigi dari soketnya yang
dilakukan pada gigi anak yang akan di gantikan oleh gigi permanen
Tujuan - Menghindari gigi berjejal
- Mengangkat sisa gigi susu sebagai tempat pertumbuhan gigi
permanen
kepada pasien yang hanya memerlukan rawat jalan gigi
Persiapan 1. Rekam medis
3. Bahan Anasthesi
4. Tang pencabutan
 Gigi susu yang sudah mobility dan umur anak sudah cukup untuk
tumbuh gigi permanen
 Gigi persistensi pada anak-anak
Prosedur:
 Semprotkan chlor etil pada kapas hingga membentuk Kristal salju
 Tempelkan kapas pada gusi di gigi yang akan di cabut
 Aplikasikan tang pada gigi tersebut
 Cabut gigi tersebut
 Gigit tampon selama 15 menit
 Edukasi pasien utk tidak di hisap-hisap, kumur-kumur.
Pengobatan :
 Pre pencabutan dan pasca pencabutan diberikan vitamin
Sumber
39
PUSKESMAS Pencabutan sederhana pada gigi dewasa

No.Rev : - Hal.1/1

( / / ) Kepala uskesmas.
.......................
(.....................................)
NIP……………….
Pengertian Pencabutan Gigi adalah suatu tindakan mengangkat gigi dari soketnya
Tujuan Menghilangkan penyakit pada gigi dan keluhannya
3. Bahan Anasthesi
4. Tang pencabutan
5. Bein
6. Cryer, apabila diperlukan
 Gigi yang tidak bisa lagi ditumpat
 Gigi yang tinggal radik
Prosedur :
 Tensi pasien
 Jika hasil tensi normal lakukan anasthesi pada gigi yang akan di
cabut
 Aplikasikan bein sampai gigi mobility
 Aplikasikan tang pencabutan
 Exo gigi
Pengobatan :
 Pre pencabutan dan pasca pencabutan diberikan
antibiotik,analgetik,vitamin, As.Traneksamat (apabila banyak
darah setelah di cabut), anti inflamasi.
Sumber
40
PUSKESMAS Pencabutan gigi anak

No.Rev : - Hal.1/1

( / / ) Kepala uskesmas
........................
(........................................
.)
NIP……………………
….
Pengertian Pencabutan Gigi adalalah mengangkat gigi dari soketnya yang
dilakukan pada gigi anak yang akan di gantikan oleh gigi permanen
Tujuan - Menghindari gigi berjejal
- Mengangkat sisa gigi susu sebagai tempat pertumbuhan gigi
permanen
3. Bahan Anasthesi
4. Tang pencabutan
 Gigi susu yang sudah mobility dan umur anak sudah cukup untuk
tumbuh gigi permanen
 Gigi persistensi pada anak-anak
Prosedur:
 Semprotkan chlor etil pada kapas hingga membentuk Kristal
salju
 Tempelkan kapas pada gusi di gigi yang akan di cabut
 Aplikasikan tang pada gigi tersebut
 Cabut gigi tersebut
 Gigit tampon selama 15 menit
 Edukasi pasien utk tidak di hisap-hisap, kumur-kumur.
Pengobatan :
 Pre pencabutan dan pasca pencabutan diberikan vitamin
Sumber

41
PUSKESMAS Lesi pada Mukosa
No.Rev : - Hal.1/1

............................
(.......................................)
NIP…………………
Pengertian Adanya luka pada jaringan lunak di rongga mulut
Tujuan Menghilangkan keluhan dan rasa sakit

kepada Pasien yang hanya memerlukan rawat jalan gigi
Persiapan 1. Rekam Medis
3. Sterilisasi
 Luka dijaringan lunak, rongga mulut, lidah
 Rasa sakit dan rasa terbakar
 Cekungan dengan pinggir warna coklat
Pengobatan
 Beri obat kumur/oles
 Beri resep berupa Vitamin B dan c @ 2X1
Unit Terkait Giizi, Laboratorium, Rontgen
Sumber
42
PUSKESMAS Konservasi dengan glass ionomer

No.Rev : - Hal.1/1

........................
(......................................)
NIP………………..
Pengertian Metode tumpatan pada kavita gigi adalah suatu ilmu untuk mencegah,
merawat dan merestorasi penyakit, kerusakan dan kelainan yang
mengenai jaringan keras dan lunak gigi.
Tujuan Untuk mengembalikan fungsi, bentuk, estetika dan perlindungan
jaringan pendukung gigi serta mempertahankan gigi selama mungkin.
2. Standar instrument, Alat diagnostik
3. Alat dan bahan Konservasi
4. Bahan tambal ( glass ionommer)
Gigi yang masih dapat dilakukan penumpatan dengan glass ionomer
Sumber
43
PUSKESMAS Karies Kelas V

No.Rev : - Hal.1/1

( / / ) Kepala
Puskesmas........................
(......................................)
NIP……………………
Pengertian Adalah karies yang mengenai bagian servikal gigi anterior dan posterior
Tujuan 1. Menghentikan karies

2. Memperbaiki kontur gigi
3. Memperbaiki fungsi pengunyahan dan estetika
3. Bur high speed, bahan tambal, mata bur
4. Alat tambal kelas V (GIC)
5. Alkohol
Prosedur Anamnesa : pemeriksaan intra oral, perkusi pada gigi ybs
Gambaran Klinis: karies pada servikal gigi
Prosedur :
1. bersihkan kavitas
2. betuk kavitas sesuai syarat kavitas kelas V
3. sterilkan kavitas
4. persiapkan bahan tambal
5. aplikasikan bahan tambal pada gigi yang bersangkutan
6. bentuk kavitas dengan baik, sehingga tambalan terasa padat,
nyaman, tidak mengganjal
7. jika selesai, beri pasien DHE
Sumber
44
PUSKESMAS Karies email dengan kavitasi kelas II

No.Rev : - Hal.1/1

( / / ) Kepala
Puskesmas........................
(.....................................)
NIP…………………..
Pengertian Adalah karies yang mengenai permukaan oklusal dan bagian aproksimal
gigi posterior
Tujuan 1. Menghentikan karies / proses kavitasi
3. Meperbaiki fungsi pengunyahan
2. Perawat gigi yang diizinkan melaksanakan prosedur pnatalaksanaan
3. Alat tambal kelas II (amalgam )
4. Alcohol
Prosedur Gambaran Klinis:
Kavitas kelas II, karies pada interdental gigi, kavitas dangkal sampai
dengan sedang, dan belum mencapai pulpa.
Prosedur penatalaksanaan :
2. betuk kavitas sesuai syarat kavitas kelas II
6. bentuk kavitas dengan baik, sehingga tambalan terasa padat, nyaman,
tidak mengganjal
Pengobatan
Jika diperlukan bias diberi antibiotic dan analgetik.
45
Sumber

PUSKESMAS Karies email kelas I

No.Rev : - Hal.1/1

...............................
(......................................)
NIP……………………
Pengertian Adalah karies yang mengenai permukaan oklusal gigi posterior
Tujuan 1. Menghentikan karies / proses kavitasi

3. Meperbaiki fungsi pengunyahan
2. Perawat gigi yang diizinkan melaksanakan prosedur pnatalaksanaan
3. Alat tambal kelas I (amalgam )
4. Alcohol
Prosedur Gambaran Klinis:
Kavitas kelas I, kavitas dangkal sampai dengan sedang, dan belum
mencapai pulpa.
Prosedur penatalaksanaan :
2. betuk kavitas sesuai syarat kavitas kelas I
6. bentuk kavitas dengan baik, sehingga tambalan terasa padat,
nyaman, tidak mengganjal
Pengobatan
Jika diperlukan bias diberi antibiotic dan analgetik.
46
Sumber

PUSKESMAS Ganggren Pulpa

No.Rev : - Hal.1/1

.................................
(......................................)
NIP…………………
Pengertian Peradangan pulpa gigi jika akut, akan menyebabkan nyeri berdenyut
yang hebat
Tujuan 1. Menghilangkan nyeri akut dari penderita
2. Pemberian obat simtomatis
3. Visite pasien berulang dalam waktu 2 minggu
3. Tensimeter
 Gigi yang sudah non-vital dan sudah mengalami perforasi gigi
 Tidak terasa sakit
Sumber
47
EMERINTAH KABUPATEN BLORA
PUSKESMAS Dry Socket
No.Rev : - Hal.1/1

( / / ) Kepala Puskesmas.
................................
(......................................)
NIP…………………
Pengertian Merupakan komplikasi pnyembuhan luka pasca pencabutan yang terjadi
karena tidk terbentuknya bekuan darah dan menyebabkan terbukanya
tulang alveolar
Tujuan 1. Menyembuhkan luka
2. Menghilangkan rasa sakit
Kebijakan Dokter Gigi

3. Spet, kapas, betadine
4. Alveolgel
Prosedur Anamnesa: terdapat rasa sakit dan bau pada luka bekas pencabutan
Gambaran Klinis:
Luka pencabutan berwarna abu abu
Prosedur:
1. anastesi luka post pencabutan
2. kuretase luka pencabutan untuk dibuatkan pendarahan baru
3. irigasi dengan H2O2,
4. isi dengan alveolgel
5. tutup dengan tampon
6. edukasi pasien disertai instruksi untuk tidak sering berkumur,
tidak sering dihisap hisap, tidak makan panas, dll
Pengobatan :
 antibiotic, analgetik dan vitamin
48
Sumber

PUSKESMAS Pulpitis Reversible

No.Rev : - Hal.1/1

( / / ) Kepala
Puskesmas........................
(......................................)
NIP……………………
Pengertian Suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan
oleh stimuli, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak
terinflamasi setelah stimuli ditiadakan.
Tujuan Menghilangkan stimuli dan mengembalikan keadaan pulpa serta keadaan

gigi.
3. Alat dan bahan
4. Bahan tambal sementara (Fletcher dan Eugenol)
5. Bahan Calcyl
1. Ditandai rasa sakit yang tajam, yang hanya sebentar
2. Biasanya diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin, panas
atau udara dingin
3. Jika penyebab dihilangkan, nyeri akan segera reda
Diagnosis :
“ Hyperemia Pulpa “
Pengobatan :
1. Karies dibersihkan denngan eskavator
2. Aplikasikan calcyl pada dentin
49
3. Tumpat dengan bahan tambalan sementara, dibiarkan selama 2
minggu
4. Jika keluhan hilang maka dilakukan penumpatan permanen dengan
glas ionomer semen.
Sumber
PUSKESMAS Pulpitis Irreversible

No.Rev : - Hal.1/1

................................
(.....................................)
NIP…………………
Pengertian Merupakan inflamasi parah yang tidak bisa akan pulih walaupun
penyebabnya dihilangkan dan lambat atau cepat pulpa akan menjadi
nekrosis
Tujuan Memumifikasikan pulpa dan menngembalikan fungsi gigi

3. Alat dan bahan
4. Bahan tambal sementara (Fletcher dan Eugenol)
5. Bahan mummifikasi
50
Pulpitis irreversible terbagi menjadi 2 :
1. Pulpitis Irreversible akut
Dengan gejala
 Ditandai dengan rasa sakit yang timbul secara spontan atau karena
rangsangan panas atau dingin.
 Rasa sakit biasanya bertahan beberapa menit sampai berjam-jam.
 Rasa sakit sering dilukiskan pasien sebagai rasa sakit yang
menusuk tajam atau mengentak-entak.
 Kadang pasien juga merasakan rasa sakit menyebar ke gigi di
dekatnya, ke pelipis, telinga, wilayah yang terkena gigi belakang
2. Pulpitis irreversible kronis
Dengan gejala :
 Ditandai dengan rasa sakit yang timbul secara spontan atau karena
rangsangan panas atau dingin.
 Rasa sakit timbul sewaktu makan atau kemasukan sisa makanan,
berlangsung terus menerus setiap hari.
Diagnosis :
 Pulpitis akut
 Pulpitis kronis
Pengobatan :
Kunjungan I :
 Karies dibersihkan dengan eskavator
 Aplikasikan bahan devitalisasi
 Ditutup tambalan sementara
 Pasien disuruh datang kembali 3 hari kemudian
Kunjungan II :
 Bongkar tambalan sementara
 Buka atap pulpa dengan cara bor
 Aplikasikan bahan mummifikasi
 Tutup dengan tambalan sementara
 Pasien disuruh kembali setelah 3 hari
Kunjungan III :
 Bongkar tambalan sementara
 Buang bahan mummifikasi
 Aplikasikan bahan pengisian kamar pulpa
 Pasang base, Tutup dengan tambalan glass ionomer
Sumber
51
PUSKESMAS Ginggivitis
No.Rev : - Hal.1/1

...............................
(.......................................)
NIP…………………
Pengertian Inflamasi atau peradangan pada gusi disebabkan oleh buruknya
kebersihan mulut
Tujuan Menghentikan peradangan
Kebijakan 1. Dokter gigi

2. Perawat gigi yang diijinkan melaksanakan prosedur
penatalaksanaan pada pasien dengan gingivitis
2. Sterilisasi
3. Standard instrument
4. Dental probe
5. Dental scaller instrument
52
1. Gusi tampak bengkak, kemerahan, lunak dan mudah berdarah,
biasanya terjadi halitosis
2. Dengan periodontal probe biasanya gusi akan berdarah
3. Gingivitis menyebabkan sulkus gusi / poket bertambah 2-3mm jika
diukur dengan periodontal probe
DIAGNOSIS
Ditegakkan dengan periodontal probe, diukur kedalaman poket 2-3mm,
jika ditekan akan terjadi perdarahan berupa titik pada sulkus gingiva
Pengobatan
 Scalling manual pada gigi yang terjadi gingivitis
 Lanjutkan dengan spooling
 Bila dirasa perlu, sarankan pasien untuk menggunakan obat kumur
 DHE kepada pasien agar mampu menjaga kebersihan mulutnya
dengan baik dan benar
Sumber

Pelayanan Kesehatan Laboratorium
1. Pemeriksaan Feaces
2. Pemeriksaan Sputum SPS
3. Hitung Jenis Leukosit
4. Hitung Leukosit
5. Pemeriksaan Malaria
6. Pemeriksaan HB Sahli
7. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
8. Pemeriksaan Warna Urine
9. Pengambilan sampel Urine
10.Pemeriksaan Golongan Darah
11.Pengambilan Sampel Darah Kapiler
12.Pengambilan Sampel Darah Kapiler
53
13.PP Test
14.Laju Endap Darah (LED)
15.Glukose Urine
16.Protein Urine
17.Pemeriksaan Hitung Jumlah Trombosit
18.Pemeriksaan Widal

JALAN BASUKI RAHMAT TELP. (0736) 21072
TAHUN 2013

PUSKESMAS Pemeriksaan Feaces

..................... No.Rev : - Hal.1/1
Tanggal terbit, Ditetapkan,

Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ............................
(..........................................)
NIP. ....................................
PENGERTIAN Sisa hasil pencernaan dan absorbsi dari makanan yang kita makan, dikeluar
kan lewat anus dari saluran cerna. Dalam keadaan normal dua pertiga dari
tinja terdiri dari air dan sisa makanan, zat hasil sekresi saluran pencernaan
epitel usus, bakteri apatogen, asam lemak, urobilin, debrisselulosa gas
indol, skatol, stekobilinogen dan bahan patologis.
TUJUAN Untuk mengetahui adanya sel epitel, makrofag, eritrosit, leukosit, kristal,
sisa makanan, butir lemak, butir karbohidrat, serat tumbuhan, protozoa,
dan telur cacing.
KEBIJAKAN - Dokter
54
- Petugas yang memiliki surat penunjukan tugas
PERSIAPAN - Pot feaces
- Objek glass
- Deg glass
- Mikroskop
- Larutan eosin
- Lidi
PROSEDUR - Taruhlah tinja seujung lidi diatas objek glass
- teteskan larutan eosin diatas tinja tadi kemudian aduk hingga tercampur
- Tutup campuran tersebut dengan menggunakan deg glass
- Baca dengan mikroskop dengan pembesaran 40 x
- laporkan hasil dengan lapangan pandang kecil
UNIT
TERKAIT Laboratorium
SUMBER Penuntun laboratorium Klinik Ganda Soebrata, Kemenkes

PUSKESMAS Pemeriksaan Sputum SPS

........................ No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas.
(tgl/bln/thn) .......................................
(.......................................)
NIP. .................................
PENGERTIAN Sputum adalah sekret yang dibatukkan dan berasal dari bronchi, bukan
yang berasal dari tenggorokan, hidung atau mulut
TUJUAN Untuk melakukan isolasi dan identifikasi bakteri tahan asam pada sputum
KEBIJAKAN - Dokter
PERSIAPAN - Cawan petri steril/pot dahak
- Lampu bunsen
- Carbol-fuchsin
- Alkohol 95 %
- Aguadest
- Methilen blue
55
- Rak pewarna
- Pipet tetes/Pasteur
- Timer
- Objek glass
- Mikroskop
PROSEDUR A. Membuat sediaan apus
- Tampung dahak pada cawan petri atau pot dahak yang steril
- Objek harus benar-benar bersih terus beri normor atau identitas pasien
- Buat apusan 3/4 kaca objek memanjang tidak terlalu tebal atau tipis
- Keringkan pada hawa udara, kemudian fiksasi pada api spiritus
B. Pewarnaan preparat
- Letakkan sediaan sputum yang telah difiksasi pada rak dengan apusan
menghadap keatas.
- Teteskan larutan carbol fuchin 0,3 % keatas apusan sputum sampai
menutupi sediaan
- panaskan dengan nyala api spiritus samapi keluar uap 3 - 5 menit
- singkirkan api spiritus dianmkan selama 5 menit
- bilas dengan air mengalir pelan sampai warna merah yang bebas terbuang
fuchsin hilang
- bilas denggan air mengalir pelan
- teteskan larutan metilen blue 0,3 % pada sediaan samapi menutupi seluruh
permukaan.
- diamkan 10 - 20 detik
- bilas dengan air mengalir pelan
- keringkan pada suhu kamar
C. Membaca sediaan
- Bacalah pada mikroskop dengan pembesaran 100 x dengan menggunakan
emersi oil
D. Interfretasi hasil
Ziehl neelsen positif bila dijumpai kuman batang berwarna merah
Positif 1 : 0 - 20
Positif 2 : 20 - 100
Positif 3 : > 100
UNIT
56
PUSKESMAS Hitung Jenis Leukosit

........................ No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) …………...............
(......................................)
NIP. ................................
PENGERTIAN sedian darah yang difiksasi dan diwarnai dengan reagen giemsa
TUJUAN Untuk melihat infeksi akut atau kronis
KEBIJAKAN - Dokter
PERSIAPAN - Kapas alkohola 70 %
- lancet
- Reagen Giemsa
- tissue
- Objek Glass
- Buffer
- Methanol
57
- Mikroskop
PROSEDUR A. Membuat Apusan Darah
- Sentuhlah tanpa menyentuh kulit setetes darah kecil dengan kaca itu,
kira-kira 2 cm dari ujungnya dan letakkanlah kaca itu di atas meja
dengan tetes darah disebelah kanan
- dengan tangan kanan diletakkan kaca objek disebelah kiri tetes darah tadi
dan gerakkan kekanan hingga mengenai tetes darah.
- Tetes darah akan menyebar pada sisi kaca penggeser itu. Tunggulah
sampai darai itu mencapai titik kira-kira 1/2 cm dari sudut kaca
penggeser.
- Segeralah geserkan kaca itu kekiri sambil memegangnya miring dengan
sudut antara 30 dan 45 derajat. Janganlah menekan kaca penggeser itu
kebawah.
- Biarkan sediaan itu kering diudara
- Tulislah nama penderita dan tanggal pada bagian sediaan yang tebal
B. Memulas sediaan apus
- Letakkan sediaan yang akan dipulas diatas rak tempat memulas dengan
lapisan darah ke atas.
- Teteskan methanol keatas sediaan itu, sehingga bagian yang terlapis
da-
rah tertutup seluruhnya. Biarkan selama 5 nmenit atau lebih lama.
- Tuanglah kelebihan methanol dari kaca
- Liputilah sediaan itu dengan giemsa yang telah diencerkan dengan la-
rutan penyanggah dan biarkan selama 20 menit.
- Bilas sediaan dengan air mengalir
- Keringkan
C. Membaca hasil
- baca pada mikroskop dengan pembesan 100 x dengan menggunakan
emersi oil
- Basofil 0 - 1 %
- Eosinofil 1 - 3 %
- Netrofil batang 2 - 6 %
- Netrofil Segnen 50 - 70 %
- Monosit 2 - 8 %
- Limposit 20 40 %
UNIT
58
PUSKESMAS Hitung Leukosit

........................... No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) …………................
(..........................................)
NIP. ....................................
PENGERTIAN Darah diencerkan dalam pipet leukosit, kemudian dimasukkan kedalam
kamar hitung. Jumlah leukosit dihitung dalam volume tertentu dengan
menggunakan faktor konversi jumlah leukosit per ul darah dapat
diperhi-
tungkan.
TUJUAN Untuk melihat adanya infeksi
KEBIJAKAN - Dokter
- lancet
59
- Reagen Turk
- tissue
- Kamar Hitung
- Deg Glass
- Pipet Leukosit
- Mikroskop
PROSEDUR A. Mengisi pipet leukosit
- Isaplah darah kapiler sampai tanda garis 0,5 tepat
- hapus kelebihan darah yang melekat pada ujung pipet
- masukkan ujung pipet dalam larutan Turk sambil menahan darah pada
garis tadi. Pipet dipegang dengan sudut 45⁰ dan larutan Turk dihisap
perlahan-lahan sampai garis tanda 11. Hati-hati yang sampai ada ge-
gelembung udara.
- Angkat pipetdari caiaran; tutup ujung pipet dengan ujung jari lalu le-
paskan karet penghisap.
- Kocoklah pipet itu selama 15-30 detik.
B. Mengisi kamar hitung
- Letakkanlah kamar hitung yang bersih benar dengan kaca penutupnya
terpasang mendatar diatas meja
- Kocok pipet yang diisi selama 3 menit terus menerus; jagalah jangan
sampai ada caiaran yang terbuang dari dalam pipet itu diwaktu mengocok
- Buang cairan 3 sampai 4 tetes dan segera sentuhkan ujung pipet dengan
sudut 30⁰ pada permukaan kamar hitung dengan menyinggung pinggir
kaca penutup. Biarkan kamar hitung itu terisi cairan perlahan-lahan
dengan daya kapilaritasnya sendiri
- Biarkan kamar hitung tersebut 2 atau 3 menit supaya leukosit dapat
mengendap.
C. Menghitung Jumlah Leukosit
- Hitung jumlah leukosit dengan pembesaran 10 x yang terdapat dalam
empat bidang
- Mulailah menghitung daris sudut kiri keatas terus kekanan kemudian
kebawah
- Hasil leukosit yang dihitung dalam empat bidang dikalikan 20.
UNIT
60
PUSKESMAS Pemeriksaan Malaria

....................... No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ...............................
(..........................................)
NIP. ....................................
PENGERTIAN Pemeriksaan darah pulasan giemsa secara mikroskopis
Untuk mengetahui atau ditemukannya parasit plasmodium dalam
TUJUAN darah
KEBIJAKAN - Dokter
- Bidan
- lancet
- Baffer
- tissue
61
- Aquadest
- Methanol
- Objek glass
- Giemsa
- Mikroskop
PROSEDUR - Ambil sampel darah kapiler, teteskan 2 tetes pada 2 sisi objek glass
- Buat sediaan tebal dan sefiaan tipis kemudian keringkan
- Piksasi sediaan tipis dengan methanol dan diamkan sampai kering.
- Warnai preparat dengan giemsa perbandingan 1 : 9, diamkan selama
15 menit
- Cuci sediaan dengan air mengalir kemudian keringkan
- Baca sediaan pada mikroskop dengan pembesaran 100 X dengan
menggunakan emersi oil
- Lihat ada atau tidaknya plasmodium pada 100 lapangan pandang
dan
bila positif laporkan jenis plasmodium.
UNIT TERKAIT Laboratorium

PUSKESMAS Pemeriksaan HB Sahli

...................... No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ..............................
(....................................)
NIP. ............................
Pada cara ini hemoglobin diubah menjadi hematin asam, kemudian warna
PENGERTIAN yang terjadi dibandingkan dengan secara visual dengan
standar dalam alat itu
TUJUAN - Untuk memantau kadar hemoglobin dalam sel darah merah
- Untuk membantu mendiagnosis anemia
- Untuk mengetahui depisit cairan tubuh akibat peningkatan kadar Hb
KEBIJAKAN - Dokter
- Bidan
PERSIAPAN - Haimositometer
62
- lancet
- kapas alkphol 70 %
- tissue
- HCL 0,1 n
PROSEDUR - Masukkan kira-kira 5 tetes HC L 0,1 n ke dalam tabung pengencer
hemometer.
- Isap darah (kapiler, EDTA ) dgn pipet hemoglobin sampai garis tanda20 ul.
- hapuslah darah yang melekat padfa sebelah luar ujung pipet
- Catatlah waktunya dan segeralah alirkan darah dari pipet ke dalam dasar
tabung pengencer yang berisi HCL. Hati-hati jangan sampai terjadi
gelembung udara.
- Angkatlah pipet itu sedikit lalu isap asam HCL yang jernih itu kedalam
pipet 2 atau 3 kali untuk membersihkan darah yang masih tinggal dalam
pipet . Campurlah isi tabung agar darah dan asam berseyawa ; warna
campuran menjadi coklat tua.
- tambahkan aguades setetes demi setetes tiap kali diaduk dengan batang
pengaduk yang tersedia. Persamaan warna campuran dan batang stan-
dar harus dicapai dalam waktu 3 sampai 5 mmenit setelah darah dan
HCL dicampur. Pada usaha mempersamakan warna hendaknya tabung
diputar sedemikian sehingga garis bagi tidak terlihat.
- Bacalah kadar hemoglobin dengan gr/100 ml darah.
Nilai normal
Laki-laki : 14 - 16 g/dl
Wanita : 12 - 14 gr/dl
UNIT
63
PUSKESMAS Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

...........................
. No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) .............................
(.......................................)
NIP. ...............................
PENGERTIAN Glukosaa ter bentuk dari karbohidrat dalam makan dan disimpan sebagai
glikogen di hati dan otot rangka. Insulin dan glukagon, dua hormon dalam
darah yang berasal dari pankreas yang dapat mempengaruhi kadar gula
darah.
TUJUAN - Untuk memastikan diagnostik status pradiabetes atau diabetes militus
- Untuk memnatau kadar glukosa darah pada klien diabetik mengonsumsi
obat antidiabetik ( insulin atau obat hipoglikemik oral )
KEBIJAKAN - Dokter
64
PERSIAPAN - lancet
- kapas alkphol 70 %
- tissue
- Stik gula darah
- Alat gula darah
PROSEDUR - Periksa prosedur alat pemantauan glukosa spesifik
- Bersihkan sisi jari dengan alkohol ; lakukan sapuan kering
- tusuk sisi lateral jari, seka dulu tetesan darah yang pertama, jangan
memeras jari.
- Biarkan tetesan darah yang besar jatuh diatas strip reagen, darah harus
menutupi lapisan strip.
- Tempatkan strip reagen pada meteran untuk dibaca temuannya, ikuti
petunjuk yang tertera pada meteren.
- Tekan jari sampai perdarahan berhenti.
- Baca hasil yang ditampilkan alat.

PUSKESMAS Pemeriksaan Warna Urine

............................ No.Rev : - Hal.1/1

Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) .............................
(..........................................)
NIP. ....................................
PENGERTIAN Memperhatikan warna urine bermakna karena kadang-kadang didapat

kelainan yang berarti untuk klinik
TUJUAN Untuk mengetahui kelainan pada urine secara makroskopis
65
KEBIJAKAN - Dokter
PERSIAPAN - Urine
- Wadah urine
PROSEDUR - setelah diamati cara makroskopis kemudian nyatakanlah pendapat

dengan salah satu dari : Jernih, Agak Keruh, Keruh atau sangan keruh.

PUSKESMAS Pengambilan sampel Urine

............................ No.Rev : - Hal.1/1

Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ...............................
66
(..........................................)
NIP. ....................................
PENGERTIAN Mengambil sample urine dengan menggunakan wadah steril yang
akandigunakan sebagai bahan pemeriksaan
TUJUAN Diperolehj sample urine yang steril
KEBIJAKAN - Dokter
- Bidan
PERSIAPAN - Botol penampung/wadah
- Tissue
- Etiket
- Mikroskop
PROSEDUR - Siapkan wadah yang bermulut besar
- pastikan wadah urine steril saat diberikan pada pasien
- Beri label atau nama identitas pasien
- Ambil urine dan tampung pada wadah

PUSKESMAS Pemeriksaan Golongan Darah

........................... No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) .............................
(..........................................)
67
NIP. ...................................
PENGERTIAN Untuk Menentukan jenis golongan darah seseorang melalui pemeriksaan
laboratorium
TUJUAN Untuk mengetahui golongan darah seseorang apakah golongan darahnya
A, B, AB, dan O
KEBIJAKAN - Dokter
- Atas permintaan sendiri
- Petugas yang mempunyai surat petugas
PERSIAPAN - Reagen Golongan darah Anti A - Lancet
- Reagen Golongan darah Anti B - Objek Glass
- Reagen Golongan darah Anti AB - kapas Alkohol
- Reagen Golongan darah Anti O - Tissue kering
- Reagen Golongan darah Anti D -kartu golongan darah
PROSEDUR - Ambil darah kapiler

- Teteskan darah pada kartu golongan darah satu tetes
- kemudian teteskan setiap reagen pada tetesan darah
- aduk darah dan antikougulan dengan lidi hingga tercampur
- Goyang kartu golongan darah dengan membuat lingkaran
- perhatikan adanya aglutinasi
Interfretasi hasil
Golongan
Anti A Anti B Anti AB darah
- - - O
+ - + A
- + + B
+ + + AB
UNIT

PUSKESMAS Pengambilan Sampel Darah Kapiler

............................ No.Rev : - Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ………...............
68
(......................................)
NIP. ................................
PENGERTIAN
TUJUAN Untuk pengambilan sampel Hematologi dan Kimia
KEBIJAKAN - Pada bayi dan anak kecil Pada tumit dan ibu jari kaki
- Pada orang dewasa pada ujung jari dan anak telinga
PERSIAPAN - Kapas alkohol
- Lancet steril
- Tisue / kapas kering
PROSEDUR Cara kerja
- bersihkan bagian yang akan ditusuk dengan menggunakan alkohol 70 %
- Pegang bagian yang akan ditusuk supaya rasa nyeri berkurang
- Tusuklah dengan cepat memakai lancet steril pada jari dengan arah te-
gak lurus pada garis-garis sidik kulit jari. Bila memakai daun telinga tusuk
lah pinggirnya jangan sisinya.
- Tusukan harus cukup dalam agar darah mudah keluar jangan menekan
jari atau telinga untuk mendapatkan cukup darah karena akan
mempengaruhi hasil.
SUMBER Penuntun laboratorium Klinik Ganda Soebrata

PUSKESMAS Sedimen Urine

........................ No. Rev : Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) .............................
69
(..........................................)
NIP. ....................................
PENGERTIAN Urine diputar dengan kecepatan dan waktu yang ditentukan untuk
mendapatkan mendapatkan endapan yang diperiksa secara mikroskopis
Untuk mengetahui adanya kelainan pada ginjal dan saluran kemih serta
TUJUAN berat ringannya penyakit
KEBIJAKAN Dokter
petugas yang memiliki surat penunjukan tugas
PERSIAPAN Centrifuge
Tabung Centrifuge
Deg Glass
Objec Glass
Mikroskop binokuler
PROSEDUR Putar urine untuk mendapatkan endapan.
Buang bagian atas urine hingga yang tersisa hanya endapan saja.
Teteskan diatas objec Glass dan tutup dengan Deg Glass.
Baca dengan perbesaran LPK ,laporkan sel yang ditemukan.
UNIT
SUMBER Penuntun kimia klinik Gandasubrata, kemenkes

PUSKESMAS
PP Test
..................... No. Rev : Hal.1/1
Tanggal terbit,
Ditetapkan,
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ………...................
70
(.............................................)
NIP. ......................................
PENGERTIAN Hcg dalam urine akan bereaksi dengan strip/compact tes pack
TUJUAN Mendeteksi hormon Hcg dalam urine
KEBIJAKAN  Dokter
 Bidan
 Petugas yang memiliki surat penunjukan tugas
PERSIAPAN  Wadah urine

 Tes Pack
PROSEDUR Celupkan tes pack sampai tanda batas.

Biarkan 20 menit,lalu lihat garis yang timbul pada tes pack.
Baca sesuai prosedure produk.

71
PUSKESMAS LED ( LAJU ENDAP DARAH )

......................... No. Rev : Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ..............................
(............................................)
NIP. .....................................
Darah EDTA dibiarkan dalam waktu tertentu,maka sel sel darah akan
PENGERTIAN mengendap
Untuk mengetahui kecepatan eritrosit mengendap dalam waktu
TUJUAN tertentu
KEBIJAKAN Dokter
PERSIAPAN 1.Tabung Westergren
2.Rak Westergren
3.Penghisap karet
4.Timer
5.Spuit 5 cc
6.Natrium sitrat 3,8 %
PROSEDUR Sediakan botol yang telah diberi 0,4 cc Na sitrat 3,8 %
Campur baik- baik
Hisap campuran tersebut kedalam tabung Westergreen
sampai tanda 0.
Biarkan pipet tegak lurus dalam rak Westergren.
Baca tingginya plasma selama 1 jam.
Nilai Rujukan :Laki -laki 0-15 mm/jam
Perempuan 0-20 mm/jam
SUMBER Penuntun Kimia Klinik Gandasubrata

72
PUSKESMAS GLUKOSE URINE

..................... No. Rev : Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ……….....................
(.......................................)
NIP. ................................
PENGERTIAN Pemeriksaan glukose dilakukan dalam suasana alkalis,glukose mereduksi
kupri menjadi kupro,kemudian menjadi CuS04 yang mengendap dan
TUJUAN berwarna merah .Intensitas warna merah secara kasar menunjukkan
kadar glukose dalam urine yang diperiksa.
KEBIJAKAN Dokter
PERSIAPAN Tabung reaksi
penjepit tabung
lampu bunsen
ball pump
Fehling A dan B
PROSEDUR Pipet fehling A dan B masing -masing sebanyak 1 mL dan dimasukkan
kedalam tabung reaksi,kocok hingga homogen.
Panaskan dengan api bunsen hingga mendidih.
Lihat perubahan warna yang terjadi
Negatif :tetap biru atau hijau jernih
positif (+) :Keruh warna hijau kekuningan
positif (++) :Keruh warna kehijaun dengan endapan kuning.
positif (+++) :kuning kemerahan endapan kuning merah.
positif (++++)merah jingga sampai merah bata.
UNIT

73
PUSKESMAS PROTEIN URINE

......................... No. Rev : Hal.1/1
Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) ................................
(.............................................)
NIP. ......................................
Terjadinya endapan dan kekeruhan bila urine direaksikan dengan asam
PENGERTIAN sufosalisilat
TUJUAN Untuk mengetahui adanya protein dalam urine.

KEBIJAKAN Dokter
PERSIAPAN 1.Tabung reaksi 7.Lampu spritus/bunsen
2.Penjepit tabung 8.Beker glass
3.Rak Tabung 9.Asam asetat 6%
4.Pipet tetes
5.corong
6.Pipet volume
PROSEDUR 1.Isi urine hingga sepertiga tabung,tambahkan 3-5 tetes asam acetat 6%.
2.Panaskan tabung hingga mendidih.
3.Perhatikan apakah terjadi kekeruhan
4.Beri penilaian hasil pemeriksaan tersebut :
Negatif :Tidak terjadi kekeruhan
Positif + :kekeruhan ringan tanpa butiran
Positif ++ :kekeruhan mudah dilihat dan dengan butiran.
Positif +++ :Kekeruhan dengan kepingan dan jelas kekeruhan.
Positif ++++:Kekeruhan dengan gumpalan.
UNIT
SUMBER Penuntun Kimia Klinik Gandasurata

74
PUSKESMAS PEMERIKSAAN HITUNG JUMLAH TROMBOSIT
....................... No. Rev : Hal.1/1

Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) .............................
(...............................................)
NIP. ........................................
PENGERTIAN Darah diencerkan dalam pipet erytosit,kemudian dimasukkan ke dalam

kamar hitung.Jumlah Trombosit dihitung dalam volume
tertentu,dengan
menggunakan faktor konversi jumlah trombosit per ul darah dapat
diperhitungkan
TUJUAN Menghitung jumlah trombosit dalam 1 mm3 darah.
KEBIJAKAN Dokter
PERSIAPAN pipet thoma
kamar hitung Improved Neubauer
Cawan Petri berisi kapas basah
Larutan Rees Ecker
1. Isaplah darah (kapiler,EDTA,Oxalat) dengan pipet eritrosit sampai

PROSEDUR garis tanda 1 tepat
2. Hapuslah kelebihan darah yang melekat pada ujung pipet.
3. Masukkan ujung pipet ke dalam Rees Ecker sambil menahan darah
pada garis tadi.
4. Pipet dipegang dengan sudut 45⁰ dan larutan Rees Ecker diisap
perlahan sampai garis tanda 101.Jangan sampai ada gelembung udara
5. Angkat pipet dari cairan,tutup ujung pipet dengan ujung jari lalu
lepaskan karet penghiisap .Kocok pipet itu selama 3 menit
6. Buang cairan dari pipet 3-4 tetes dan segera sentuhkan ujung pipet
dengan sudut 30⁰ pada permukaan kamar hitung dengan menyinggung
pinggir kaca penutup.Biarkan kamar hitung itu terisi cairan dengan
daya kapilernya
7. Biarkan kamar hitung itu 2-3 menit pada cawan petri yang telah berisi
kapas basah trombositnya mengendap
75
8. Hitung jumlah Trombosit dengan menggunakan objektif kecil 40x pada
5 bidang kecil. Pengenceran yang terjadi ialah 100x.luas tiap bidang
kecil 1/400 mm3,tinggi kamar, hitung 1/10 mmsedangkan luasnya 1/5
mm². Faktor untuk mendapatkan jumlah eritrosit per µl darah menjadi
5x10x00=5000.Trombosit dihitung dalam 5x16 bidang kecil yang
jumlah
9. Rumus: ∑ Trombosit = N x 5.000.
UNIT
Penunutun Kimia Klinik Gandasubrata,
SUMBER kemenkes
76
PUSKESMAS PEMERIKSAAN WIDAL

......................... No. Rev : Hal.1/1

Kepala Puskesmas
(tgl/bln/thn) .............................
(.............................................)
NIP. .......................................
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mereaksikan serum dengan
PENGERTIAN antigen dan dinilai dengan memperhatikan aglutinasi yang terjadi
TUJUAN Mengetahui adanya antibodi spesifik terhadap bakteri Salmonella
KEBIJAKAN Dokter
PERSIAPAN Serum
Mikropipet
Slide
Reagen Widal
PROSEDUR 1. Siapkan slide yang diberi 3 lingkaran
2. Dengan mikropipet masukkan serum ke dalam masing -masing
lingkaran
dengan volume berturut-turut :80 ul,40ul,dan 20ul
3. Tambahkan ke dalam masing-masing serum 1 tetes antigen (pengencer
an 1:20,1:40,dan 1:80) 4.
5. Campur dengan cara digoyang -goyangkan selama 1 menit
6. Perhatikan aglutinasi yang terjadi.Setiap sample yang menunjukkan
aglutinasi dikonfirmasi dengan Tube Aglutination Test
UNIT
SUMBER
77
STANDAR DIAGNOSA RUJUKAN PUSKESMAS PELAYANAN

KESEHATAN
1. SOP Rujukan Pelayanan KIA dan Gizi
2. SOP Rujuk Rawat Jalan

3. SOP Rujukan Pelayanan Kesehatan Gigi danMulut

JALAN BASUKI RAHMAT TELP. (0736) 21072
TAHUN 2013
78
STANDAR DIAGNOSA RUJUKAN PUSKESMAS

KABUPATEN BLORA
NO DIAGNOSA STANDAR DIAGNOSA RUJUKAN
SOP Rujukan Pelayanan KIA dan Gizi

1. ANC 1. Perdarahan
2. Preeklamsia berat
3. Anemia berat
4. DJJ janin tidak jelas
5. Hamil dengan penyakit kronis
6. Eklamsia
7. Syok
2. PNC 1. Perdarahan
2. Syok sepsis
3. Anemia berat
4. Tromboplebitis
5. Penyakit kronis
3. Hypoglikemia 1. Ada tanda-tanda syok
2. Penyakit kronis
3. Penurunan kesadaran
4. Hypotermia 1. Terdapat tanda tanda syok
3. BBLR
4. Ikterik berat
5. Suntik KB 1. Apabila terdapat tanda-tanda syok
2. Abses
6. Faktor Resiko 1. Tinggi fundus>40 cm
2. Penyakit kronis
Kehamilan
3. Anemia berat
4. Tinggi Badan < 140

5. Letak sungsang primi
6. Preeklamsia dan Eklamsia
7. Riwayat Section Caesaria
8. Umur ibu < 20 tahun atau > 50 tahun
9. Jarak anak dekat
10. Bumil KEK berat
7. MTBS 1. Pneumonia berat
2. Diare Dehidrasi berat
3. Diare persisten tidak ada perbaikan setelah terapi
4. Gizi Buruk dengan kondisi lemah
5. Penyakit Kongenital
79
8. AKDR 1. Translokasi AKDR
2. Benang putus
3. Erosi
4. Perdarahan
9. Pemasangan Implan 1. Apabila ada tanda-tanda syok
10 Pencabutan Implan 1. Perdarahan
2. Gagal tindakan pengambilan implant setelah
dialakukan dua kali sebelumnya
11 Imunisasi Bayi Balita 1. Apabila terdapat KIPI
2. Apabila terdapat tanda syok anafilaktik
12 Imunisasi tetanus toxoid 1. Ada tanda-tanda syok anafilaktik
13 Abortus 1. Abortusinkomplit
2. Perdrahan
3. Apabila terdapat tanda-tanda syok
14 Atonia Uteri 1. Apabila terdapat tanda-tanda syok
2. Perdarahan
15 Hiperemesis 1. Apabila terdapat tanda-tanda syok
16 BBLR 1. Gizi buruk dengan komplikasi
2. Dengan penyakit congenital
3. Sepsis
17 Hipertensi dalam 1. Eklamsia
2. Hypertensi urgency
Kehamilan
3. Dengan disertai penyakit kronis
18 Ketuban pecah dini 1. Apabila ada tanda-tanda gawat janin dan ibu
(KPD)
19 Distosiabahu 1. Apabila ada tanda-tanda gawat janin dan ibu
2. Apabila ada tanda-tanda syok pada ibu
3. Atonia uteri
20 Preeklamsi 1. Eklamsia
2. Ada tanda-tanda syok
3. Dengan disertai penyakit kronis
11 Manual Placenta 1. Apabilat elah dilakukan manual tidak berhasil
22 Gizi Buruk 1. Ada tanda-tanda syok
2. Dengan penyakit kronis
3. Dengan penyakit kongenital
23. Ikterik Patologi 1. Penurunan kesadaran
2. Perlu penanganan dengan fototerapi, IVIG dan
transfusi tukar
24. Asfiksia 1. DJJ Janin tidak respon
25. Kehamilan dengan 1. Disertai dengan penyakit kronis dan komplikasi
2. Gawat ibu dan gawat janin
penyakit penyerta
26. Hemoragi Postpartum 1. Syok Perdarahan
80
SOP Rujukan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
1 Asma Bronkiale 1. Status asmatikus

2. Gastritis 1. Hematemesis dan melena
3. Arthritis 1. Deformitas
2. Fisioterapi
4. Cacingan 1. Anemia berat sebelumnya telah diberikan terapi
2. Ada tanda-tanda ileus
5. Luka bakar 1. Derajat III walaupun belumada tanda syok
Derajat I
Derajat II
Derajat III
6. Demam Typoid 1. Tidak ada perbaikan setelah terapi 5 hari
2. Ada tanda-tanda perforasi
7. Tuberculosa 1. Hemoptisis
2. Tb MDR
3. TB HIV
4. TB Ekstra Paru
5. TB dengan alergi obat
6. TB dengan penyakit kronis
8. Malaria 1. Malaria dengan komplikasi penyakit
2. Malaria Cerebral
9. Hepatitis 1. Dengan penyakit kronis
2. Hepatitis B
3. Hepatitis akut yang sangat berat
4. Hiperemesis berat
10 Diare 1. Diare dengan dehidrasi sedang berat
2. Ada tandatandasyok
3. Hiperemesisberat
11 Kejang Demam 1. Panas tidak turun selama 2 jam langsung rujuk
12 Dermatomikosis 1. Bila ada komplikasi systemic
2. Telah diberikan pengobatan 1 bulan tidak ada
perubahan setelah diberi terapi dipuskesmas
13 Pneumonia 1. Pneumonia berat
14 Otitis Media Akuta 1. Penurunan Pendengaran
2. Stadium Supurasi setelah diberikan pengobatan 14 hari
3. Stadium Perforasi setelah diberikan antibiotik 14 hari
15 Herpes Zoster 1. Disertai penyakit komplikasi
16 Herpes Simplek 1. Disertai penyakit komplikasi
17 Diabetes Melitus 1. Disertai Penyakit Komplikasi
2. DM dengan insulin dependent
3. Luka Ganggren tidak sembuh setelah diterapi di
81
Puskesmas
18 Dermatitis Atopi 1. Tidak ada perubahan setelah diterapi di Puskesmas
selama 1 bulan
19 Varisela 1. Disertai penyakit komplikasi
20 Fluor Albus 1. Disertai gejala erosi
2. Tidak ada perubahan setelah diterapi di Puskesmas
selama 14 hari
21 Gonore 1. Disertai Penyakit komplikasi
selama 14 hari
22 Hipertensi 1. Urgensi Hipertensi
23. Syok Anafilaksi 1. Setelah dilakukan ABC dan Penatalaksanaan
Kegawatdaruratan pasien di Puskesmas
24. Bronkhitis Akut 1. Tidak ada perubahan setelah diterapi di Puskesmas
selama 14 hari
2. Bila ada tanda obstruksi
25. Sistitis 1. Disertai Penyakit Komplikasi
selama 14 hari
26. Pitiriasis Versicolor 1. Tidak ada perubahan setelah diterapi di Puskesmas
selama 1 bulan
27 Gangguan Neurotik 1. Gangguan Afek
2. Skizofrenia
28. Rabies 1. Timbuil Stadium rabies
29. Parotitis 1. Tidak ada perubahan setelah pengobatan selama 7 hari
2. Disertai penyakit komplikasi
30. Pertusis 1. Tidak ada perubahan setelah pengobatan selama 14
hari dan disertai dengan sesak yang berat
31. Hordeolum 1. Gangguan penglihatan
32. Disentri 1. Dehidrasi derajat sedang
2. Syok
33. GOUT 1. Pemeriksaan Laboratorium Asam Urat
2. Tidak ada perubahan setelah diterapi selama 14 hari
34. Keracunan Jengkol 1. Anuria
35. Tonsilitis 1. T3 dan T4 perlu tindakan operatif
SOP Rujukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Caries yang di sertai Abces 1. Penjalaran infeks imencapai daerah

Periapikal buccinators
2. Membutuhkan tindakan trepanasi abses extra
oral
2. Pulpitis akutpadagigi anterior 1. Memerlukan perawatan saluran akar dengan
82
tindakan anasthesi
2. Follow up akhir memerlukan tamba lanestetik
dengan bahan tumpatan light curing
3. Pulpitis kronis di sertai 1. Penjalaran infeksi meluas ke daerah sub
abcesexacerbasi gingival
2. Membutuhkan perawatan saluran akar
4. Abces sub mandibularis 1. Penjalaran abce s mencapai daerah trigeminus
2. Asimetris wajah
3. Membutuhkan tindakan surgical abcesektra
oral
5. Gigi molar III impaksi dan / 1. Mebutuhkan tindakan bedah minor untuk
mesio angular, kelas 1,2,3. mengangkat gigi tersebut
6. Pulpitis kronis pada gigi 1. membutuhkan tindakan perawatan saluran akar
anterior yang berkelanjutan
2. follow up akhirmembutuhkan tambalan
estetik dengan bahan tumpatan light curing
7. Missing teeth 1. Membutuhkan pembuatan prothesa
berkelanjutan
8. Periodontitis 1. Periodontitis generalized dengan atau tanpa
disertai penyakit sistemik
2. Biasanya disertai mobility gigi
9. Gigi berjejal 1. Crowding gigipadakelas I,II, III.
2. Membutuhkanperawatanorthodonti
10. Malo klusigigikelas I, II dan Membutuhkanperawatanorthodonti
III
11. Pencabutan gigi 1. Gigi denganpasien yang
disertaipenyakitsistemik
2. Gigi dengankondisipasienhamil
3. Angulasigigiygtidakpadatempatnya
4. Gigi impaksikelas I,II, III.
5. Gigi yang disertaikomplikasiperadangan
gingival
12. Semualesi pada 1. Lesidenganbentukteraturataupuntidakberaturan
2. Biasanyalesiygtidakdisertai rasa sakit.
mulutygdicurigaiadanya
3. Lesi timbul dalam jangka waktu panjang danb
keganasan
erulang.
13. Penonjolan tulang pasca 1. Membutuhkantindakanalveolektomi.
pencabutan
14. Gingivitis sub gingival 1. Plak calculus sudahmencapaidaerah sub
gingival
2. Membutuhkantindakanscallingdenganatautanp
83
arootplaning.
15. Avulsi gigi 1. Gigi yg keberadaannya di luar socket gigi
akibat benturan, traumatic oklusi dan kasus
kecelakaan
2. Membutuhkan tindakan wiring
84

Sop Kia & Gizi, Gigi, Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Kia & Gizi, Gigi, Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PUSKESMAS KABUPATEN BLORA

Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

1. Ante Natal Care (ANC)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Puskesmas Post Natal Care (PNC)

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

PENGERTIAN Pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam

TUJUAN Meningkatkan akses pelayanan Nifas terhadap pelayanan

PROSEDUR Gambaran Klinis

 Pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, suhu

UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium, Rontgen

SUMBER Pedoman PWS, Kementrian Kesehatan RI Dirjen Binkesmas

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

PENGERTIAN DMPA (Depo Medroxy Progesteron Acetat (Depoprovera)

PROSEDUR - Tanyakan riwayat kesehatan sekarang dan riwayat

UNIT TERKAIT KIA, BP

SUMBER Buku pedoman Petugas Fasilitas Pelayanan KB, Depkes 1995

TUJUAN Sebagai acuan dalam penatalaksanaan hypotermi di puskesmas

a. Tanda-tanda hipotermia sedang (stress dingin) adalah :

 Sama dengan hipotermia sedang

Gejala hipotermia bayi baru lahir :

UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

Bayi aterm yang masuk bangsal pascanatal dan menyusu,

UNIT TERKAIT Gizi, Laboratorium

Tgl. Mulai Berlaku:

Puskesmas Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

PENGERTIAN Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) atau Integrated Management of

Wawancara terhadap orangtua bayi dan balita mengenai keluhan utama,

a. Untuk bayi muda umur 1 hari s/d 2 bulan

- Periksa kemungkinan adanya infeksi bakteri

- Periksa Status Imunisasi

- Periksa telinga (apakah keluar cairan dari lubang telinga)

- Periksa status imunisasi dan pemberian vitamin A

a. Pasien bayi/balita dari loket pendaftaran menuju ruang KIA/Gizi untuk

- Pengobatan yang telah dilakukan

- Status imunisasi dan pemberian vitamin A

Tgl. Mulai Berlaku:

Puskesmas Faktor Risiko Kehamilan

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

PENGERTIAN Mendeteksi sedini mungkin faktor resiko kehamilan sehingga

PERSIAPAN - Timbangan Berat Badan

PROSEDUR Faktor Resiko Ibu Hamil diantaranya

- Adanya penyakit pada ibu hamil : kurang darah, Malaria, TBC

- Hamil letak sungsang.

- Hamil letak lintang.

- Hamil dengan perdarahan.

- Oedema yang nyata

- Ketuban pecah dini

- Letak lintang pada usia kehamilan lebih dari 32 minggu

- Janin yang besar

- Penyakit kronis pada ibu ; Jantung, paru, ginjal, dll

UNIT TERKAIT KIA, BP

Tgl. Mulai Berlaku:

Puskesmas Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

Tanggal Terbit, Ditetapkan,

KEBIJAKAN TKBK : Tim Keluarga Berencana Keliling setiap bulan di setiap

PROSEDUR Gambaran klinis

1. Lampu periksa dipasang dan dinyalakan

UNIT TERKAIT KIA, BP

Tgl. Mulai Berlaku: