Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi Hermawan

Tempat/Tgl Lahir : Nunukan, 27 Agustus 1989

NIM : 040280156

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas Muslim Indonesia

Institut

Alamat Rumah/Kost : PK. III BTN. HAMZY blok F/34

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya
sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses
pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer
menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Nama Bank : BNI

Nomor Rekening : 0149246457

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 27 Mai 2012

Pemohon

DEDI HERMAWAN