Anda di halaman 1dari 10

POMR

Clue & Cue Problem DD P.Diagnostik P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat Pengobatan Prognsi Resep
List untuk s
meruju
k
Wanita usia 48 1.Dyspep 1.1 1. endoskopi 1.IVFD 1. TTV hindari - Perdarahan - Penatalaksanaan Que et
tahun sia Dispepsia ec 2. urea breath NaCl 2. makanan saluran cerna penurun kegawatdaruratan vitam :
Anamnesis : Sistemik test 0,9% 250 Keluhan yang bagian atas an BB UGIB bonam
Nyeri uluhati 3 jam 1.2. 3 IgM dan cc+ 3.DL merangsang (melena dan -disfagia -oksigenasi Que et
SMRS, nyeri terasa Dispesia ec IgG H.pylori furosemid asam hematemesis) progresif pemberian O2 fuctiona
tertusuk diperut organic e 80 lambung -muntah tergantung saturasi m dubia
bagian atas tidak 1.3. mg/24 jam seperti kopi, terus oksigen et
menjallar, keluhan dyspepsia 2.omepraz lemak, pedas menerus -Resusitasi cairan bonam
ini diperingan ketika fungsional ole 2x 20 -makan -anemia menggunakna Que et
minum obat dan 1.4. dispesia mg 2 jam selambat – -tanda sesuai dengan sanantio
diperberat ketika ec obat- ac lambatnya 2 infeksi tingkat kehilangan nam :
makan, keluhan obatan jam sebelum -massa cairan dubia et
juga berupa rasa tidur abdomen - pemasangan bonam
penuh pada perut -makan - NGT untuk
dan mual disertai sesuai jadwal perdarah mencegah distensi
keluhan ini hilang - edukasi an dan perbaiki
timbul sejak 7 bulan tentang saluran proses hemostatik
yang lalu. kemungkinan cerna -Inj asam
Pemfis : nyeri tekan penyebab tranexamat 3 x
diregio epigastrium penyakit 500 mg iv
pada pasien -omeprasol 80 mg
bolus iv,
dilanjutkan
perinfus
omeprazol 80 mg/
jam selama 72 jam
lanjutkan
omeprazole 20
mg/ hr PO selama
8 mggu.
Clue & Cue Problem DD P.Diagnosti P. Terapi Monit Edukasi Komplikasi Saat Pengobatan Prognsi Resep
List k or untuk s
merujuk

Wanita usia 48 2.Anemia 2.1.Anemia Pemeriksaan Pemberian DL KIE Anemia heart Bila anemia Terapi Que et
tahun normositik penyakit apusan eritropoetin : tiap 4 tentang diseases tidak kegawatdaruratan vitam :
Anamnesis : normokro kronik ec darah tepi Awal : 200- mingg kondisi terkorek pada Gagal bonam
Pasien juga mudah m CKD Commb test 4000 UI u pasien , si jantung akut Que et
Subkutan 2- 3x -Pemberian O2
lelah sejak 1 bulan 2.2. Panta Diet fuctiona
/ minggu tergantung SpO2
trakhir saat Anemia selama 4 u makanan - nitrogliserin 10 m dubia
melakukan aktifitas hemolitik minggu status -20 ug et
sehari-hari. sampai naik 1- besi : -bila pasien syok bonam
Diperingan saat 2 g/ dl dalam 4 TS tan hipovolemik : Que et
istirahat minggu atau FS infuse dopamine sananti
DM tipe II (+) sejak HTC naik 2-4 tiap 3 3- 5 ug/kg/min onam :
2013 dan dalam % dalam 2- 4 bulan
minggu
dubia
pengobatan insulin, et
CKD on HD sejak 7 SF 2 x 200
mg/ hari bonam
bulan lalu,
Asam folat 5
Pemeriksaan fisik : mg/ hr
Rambut merah dan Syarat
kering, mata pemberian
konjungtiva anemis, EPO :
mukoasa bibir - Cadangan
kering. besi adekuat ,
Pemeriksaan feritin serum
penunjang > 100 Ug/L,
HB : 5,9 mg/ dl saturasi
tranferin> 20
HTC : 18,1 %
%
MCV : 85,4 fl
- Tidak ada
MCH : 27,8 pg infeksi berat
SI : 58 ug/dl
TIBC : 308 ug/dl
Clue & Cue Problem DD P.Diagnostik P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List merujuk

Wanita usia 48 tahun 3.Anemi 3.1. DL Pemberian Gejala KIE tentang Anemia heart Bila anemia Terapi Que et
Anamnesis : a berat Anemia Saturasi tranfusi anemia kondisi pasien diseases tidak kegawatdaruratan vitam :
Pasien juga mudah penyakit tranferin unit PRC / DL post Diet makanan terkorek pada Gagal bonam
lelah sejak 1 bulan kronik ec Feritin serum hari sampai tranfusi 4 yang si jantung akut Que et
trakhir saat CKD Pemeriksaan target HB > bag PRC meningkatkan Saat terjadi -Pemberian O2
fuctiona
melakukan aktifitas 3.2.Anemia apusan darah 10 mg/dl Pantau HB komplik tergantung SpO2
hemolitik tepi atau status besi asi - nitrogliserin 10 m dubia
sehari-hari.
Diperingan saat Commb test hematokrit : TS tan -20 ug et
istirahat > 30% , FS tiap 3 -bila pasien syok bonam
DM tipe II (+) sejak setiap bulan hipovolemik : Que et
2013 dan dalam pemberian infuse dopamine sananti
pengobatan insulin, 4 unit PRC 3- 5 ug/kg/min onam :
CKD on HD sejak 7 diberikan
pemberian
dubia
bulan lalu,
Pemeriksaan fisik : Ca et
Rambut merah dan glukonaks bonam
kering, mata 10 cc dlm
konjungtiva anemis, NS 50 cc
mukoasa bibir kering. drip > 30
Pemeriksaan menit
penunjang
HB : 5,9 mg/ dl
HTC : 18,1 %
Clue & Cue Problem DD P.Diagnostik P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List merujuk

Wanita usia 48 tahun 4. CKD 4.1 CKD ec DM Nonfarmak DL KIE tentang Kardiovaskula Rujuk untuk Sesuai Que et
Anamnesis : grade V 4.2 CKD ec Non ologi : Kimia kondisi pasien r, Imbalance segera dapat komplikasi vitam :
Pasien penderita DM DM Pengaturan darah , electrolit , terapi , CaCO3 2x 1 bonam
tipe II sejak 2013 dan asupan Terapi nutrisi asam basa, adanya tab untuk Que et
dalam pengobatan protein Batasi cairan cairan, komplikasi osteodistrofi
fuctiona
insulin, CKD on HD Hemodialis Komplikasi osteodistrofi renal
sejak 7 bulan lalu, a : 1 – 1,2 penyakit dan renal , anemia Asam folat m dubia
hipertensi.(+) 5 bulan gr/ pengobatan Kelebihan 2x1 tab untuk et
lalu KgBBideal/ cairan hiperhomosis bonam
TTV : hr Hiperhomosist tenemia Que et
TD : 150/ 90 mmHg Kalori : 35 enemia sananti
N : 89x/ mnt S : kal/kgbbide onam :
o
36,7 C RR : 18x/ mnt al/hr
Lemak :
dubia
BB : 43 kg , TB : 155 et
cm IMT : 18,73, 30-40 % dr
Status gizi : Normal kal total/ bonam
JVP 5 + 2. Edema hari
tungkai, shifting Garam : 2-3
dullness (+), gr/hr
Pemeriksaan Jumlah
penunjang cairan :
HB : 5,9 mg/ dl Jumlah urin
HTC : 18,1 % + 500 cc
uL Farmakolog
BUN : 49, 0 mg/dl i:
Transplanta
Creatinin : 9, 28 mg/dl si

USG : CKD + ascites


+ efusi pleura dextra
sinistra Dialisa :
hemodialisa
Peritonealdi
alisa
Clue & Cue Problem DD P.Diagnost P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List ik merujuk

Wanita usia 48 tahun 5. DM 5.1 DM terkontrol GDP, Nonfarmakol GDS, KIE tentang Akut : Rujuk untuk Kegawatdaru Que et
Anamnesis : tipe II 5.2 DM tidak G2PP, ogi : GDP, kondisi pasien Ketoasidosis segera dapat ratan DKA : vitam :
Pasien penderita DM terkontrol HBA1C Terapi nutrisi G2PP, , penyakit DM, diabetik terapi , - Cairan : bonam
tipe II sejak 2013 dan GDS : Kh 60 – 70 HBAIC, cara Hiperosmolar adanya NaCL 1000 Que et
dalam pengobatan % protein 10- Profil pengendalian Non Ketotik komplikasi cc 1 jam fuctiona
insulin, CKD on HD 15 % lemak Lipid dan pemantuan Hipoglikemia pertama, m dubia
sejak 7 bulan lalu, 20-25 % Urinalisis DM, penyulit Kronik : 1000 cc jam et
hipertensi.(+) 5 bulan Kolesterol Kimia DM, Makroangiopat kedua bonam
lalu yang darah pengobatan i : PJK, Stroke - Insulin iv + Que et
BB : 43 kg , TB : 155 disarankan < Evaluasi DM Mikroangiopat insulin sananti
cm IMT : 18,73, 300 mg/hr ( 2- 4 i : netinopati subkutan onam :
Status gizi : Normal MUFA> minggu diabetikum, - Pemberian
dubia
Skala nyeri VAS : 3 PUFA), serat nefropati kalium
Pemeriksaan fisik : 25 gr/ hr diabetikum - Bila kadar
et
Rambut merah dan Olahraga 3-4 Neuropati glukosa < bonam
kering, mata kali selama Rentan infeksi 200 berikan
konjungtiva anemis 30 menit Kaki diabetik dextrose 5%
mata kabur , mukoasa Farmakologi Disfungsi - Pemberian
bibir kering., : ereksi bicarbinat
Pemeriksaan Novarapid 3 - Pemberian
penunjang x 8 IU/ hr fosfat
GDP 85 mg/dl
G2 PP : 90 mg/ dl
Clue & Cue Problem DD P.Diagnost P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List ik merujuk

Wanita usia 48 tahun 6. 6.1HT sekunder 1. Micardis 1 x 1. TTV Penjelasan Hipertensi Bila terjadi Bila terjadi Que et
Hipertens e.c CKD pemeriksaa 80 mg PC 2.Keluhan penyakit Heart Diseases krisis hipertensi gagal jantung vitam :
Pasien penderita DM i stage 1 6.2 HT esensial n tekanan pagi CVA Hipertensi akut : bonam
tipe II sejak 2013 dan Modifikasi
terkontrol darah amlodipin 1x Hipertensi Urgensi -Nitrogliserin Que et
dalam pengobatan 2. EKG 10 mg malam gaya hidup Urgensi Hipertensi 10-20 ug/min
insulin, CKD on HD Kontrol GD fuctiona
4.USG Hipertensi Emergensi sublingual
sejak 7 bulan lalu, abdomen dan profil Emrgensi - furosemide m dubia
hipertensi.(+) 5 bulan 5.Urinalisis lipid 40 mg iv et
lalu Nutrisi : -ISDN 1 bonam
kurangi mg/jam Que et
TTV : TD : 150/ 80 naikna 10 sananti
sodium tidak
mmHg N : 89x/ mnt S mg/jan
o boleh lebih onam :
: 36,7 C RR : 18x/ dari 2,400
mnt dubia
mg /hr et
BB : 43 kg , TB : 155 Aktivitas bonam
cm IMT : 18,73, fisik 3 – 4 x
Status gizi : Normal / minggu 40
Skala nyeri VAS : 3
menit
sehari.
Pemeriksaan fisik :

Rambut merah dan


kering, mata
konjungtiva anemis,
mukoasa bibir kering.

Pemeriksaan thorax :
cor normal pulmo rh
di paru bagian tengah
dan basa paru
Pemeriksaan abdomen
: shifting dullness (+)
Clue & Cue Problem DD P.Diagnost P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List ik merujuk

Wanita usia 48 tahun 7. 7.1Penyakit 1. Infus NaCl 1. TTV KIE tentang Edena Bila terjadi Konsul dr Sp Que et
Overloa Ginjal et CKD pemeriksaa 0,9 % + 2.pemerik penyakit , KIE Pulmonum komplikasi sesuai vitam :
Pasien penderita DM d cairan 7.2Penyakit n tekanan furosemid 80 saan fisik tentang komplikasi bonam
tipe II sejak 2013 dan Jantung ec CHF darah mg / 24 jam Balance edukasi nutrisi Que et
dalam pengobatan 2. EKG Batasi cairan Cairan dan batasan
insulin, CKD on HD fuctiona
3. .Urinalis masuk cairan
sejak 7 bulan lalu, m dubia
hipertensi.(+) 5 bulan et
lalu bonam
Que et
TTV : TD : 150/ 80 sananti
mmHg N : 89x/ mnt S
o onam :
: 36,7 C RR : 18x/
mnt dubia
et
Pemeriksaan fisik : bonam
Rhonki di lapangan
paru bilarteral, ascites
( Shiftingdullnes (+))
Edema tungkai

Ro : cardiomegali

USG abd : CKD +


ascites minimal +
efusi pleura D/S
Clue & Cue Problem DD P.Diagnost P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List ik merujuk

Wanita usia 48 tahun 8. 8.1Dilusi albumin Cek Atasi Cek KIEkeadaan Edema tungkai Bila terjadi Tranfusi Que et
Hipoalb ec CKD albumin penyakit albumin pasien ascites komplikasi albumin bila vitam :
Pemeriksaan tgl uminemi 8.2berkurangnya penyebab Terapi nutrisi albumin < 2,5 bonam
21/9/2018 a sisintesis albumin mg/dl Que et
ec malnutrisi Farmakologi
Pasien penderita DM fuctiona
8.3kehilangan :
tipe II sejak 2013 dan albumin yang Vipalbumin 3 m dubia
dalam pengobatan meningkat x 2 caps / hari et
insulin, CKD on HD 8.4 Redistribusi bonam
sejak 7 bulan lalu, albumin Que et
hipertensi.(+) 5 bulan sananti
lalu
onam :
TTV : dubia
TD : 140/70 mmHg N et
o
: 69x/ mnt S : 36,8 C bonam
RR : 20x/ mnt
BB : 43 kg , TB : 155
cm IMT : 18,73,
Status gizi : Normal
Pemeriksaan fisik :

Rhonki di lapangan
paru bilarteral, ascites
( Shiftingdullnes (+))
Edema tungkai

Lab :

Albumin 2,6 mg/ L


Clue & Cue Problem DD P.Diagnost P. Terapi Monitor Edukasi Komplikasi Saat untuk Pengobatan Prognsis Resep
List ik merujuk

Wanita usia 48 tahun 9. Hiper 9.1Kurangnya Cek asam Allopurinol Cek asam KIEkeadaan -Gout arthritis Bila terjadi Allopurinol Que et
urisemia ekskresi asam urat urat 1x 100 mg / urat pasien -Batu saluran komplikasi 1x 100 mg vitam :
Pemeriksaan tanggal ec CKD hr Terapi nutrisi kencing dosis awal bonam
21/9/18 9.2 Overproduksi -Penyakit Que et
asam urat jantung
Pasien penderita DM fuctiona
koroner
tipe II sejak 2013 dan -neuropati m dubia
dalam pengobatan et
insulin, CKD on HD bonam
sejak 7 bulan lalu, Que et
hipertensi.(+) 5 bulan sananti
lalu
onam :
TTV : TD : 130/80 dubia
mmHg N : 99x/ mnt et
o
S : 36,7 C RR : 20x/ bonam
mnt

Pemeriksaan fisik :

Rhonki di lapangan
paru bilarteral, ascites
( Shiftingdullnes (+))
Edema tungkai

Lab :

Asam urat 12,1 mg/


L
RESEP

RSUD W.Z. JOHANES


dr. Maria Claudia Novitasari Ganggut
SIP : 1408010043

Alamat : kuanino
Hari/tanggal : Minggu, 15 /10/2018
R/ NaCl 0,9 % kolf 500 cc No. I
s.i.m.m
________________________________
R/ Furosemide amp 20 mg No. IV
s.i.m.m
_________________________________
R/ Omeprazole vial 40 mg No. II
s. i.m.m
_________________________________
R/ Aquades no II
s.i.m.m
___________________________________
R/ Ketorolac amp 30 mg No. III
s.i.m.m
___________________________________
R/ Mikardis tab 80 mg No. I
S1-0-0 tab ac
___________________________________
R/ Amlodipin tab 10 mg No. I
S 0- 0- 1 tab pc
___________________________________
R/ CaCO3 kaplet 500 mg No. II
S2dd1 tab pc
___________________________________
R/ Alopurinol tab 100mg No. I
S1dd1 tab
R/ Vipalbumin caps 500 mg No. VI
S3dd2 tab pc
______________________________
R/ Novorapid flexpen No. I
S3dd 8 IU sc, ac
_______________________________

Nama : Ny. Fransiana Ludji


Usia : 48 Th
Alamat : Tenau