No.

Kasus

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama /Hubungan Tn. S
1.2 Nama/Hubungan - / -

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

NO
2.1 Nama Ibu Ny. T
2.2 Umur Ibu 32 Tahun
2.3 Pekerjaan Guru SD
2.4 Pendidikan Akademi/Universitas

2.5 Berapa lama Ibu Sekolah .....................Tahun

2.6 Nama Suami Tn. Sunarto
2.7 Umur Suami 46 Tahun
2.8 Pekerjaan Guru
2.9 Pendidikan Suami Akademi/Universitas
2.10 Berapa Lama suami _________________Tahun
sekolah
2.11 Alamat Desa/Kelurahan : ds. Pengkolrejo rt 1 Rw 1
Kecamatan : Japah. Kab. Blora
2.12 Kepemilikan Rumah Rumah Sendiri
2.13 Lantai Rumah Keramik
2.14 Dinding Rumah Tembok
2.15 Listrik Ada
2.16 Telepon Seluler
2.17 Stiker P4K Ada
2.18 Jarak rumah dengan RS 20 km
terdekat
2.19 Bisa Ditempuh dalam 20 Menit
2.20 Jarak rumah dengan bidan 200 m
atau puskesmas terdekat

1 RAHASIA
 No. Kasus

2.21 Bisa Ditempuh dalam 10 Menit

3. RIWAYAT OBSTETRI
NO Keterangan
Untuk Ibu dengan kehamilan
7.1 Paritas G2 P1 A0

7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup : 1

sebelumnya 2. Lahir Mati : 0
3. Keguguran termasuk ektopic: 0

7.3 Jarak dengan 10 tahun

kehamilan terakhir
Riwayat komplikasi pada kehamilan/ persalianan sebelumnya
7.4 Pendarahan sebelum Tidak
melahirkan
7.5 Pendarahan yang Tidak
banyak setelah
melahirkan
7.6 Retensio/sisa plasenta Tidak

7.7 Antonia uteri (tidak Tidak

merasakan mulas
setelah ari-ari
dilahirkan
7.8 Robekan jalan lahir Tidak

7.9 Partus macet/kelainan Tidak

letak
7.10 Pre –eklamsi (nyeri Ya
kepala/pandangan
mata)kabur/ tekanan
darah tinggi)
7.11 Kejang-kejang karena Tidak
eklamsi
7.12 Operasi sesar Tidak

2 RAHASIA
 No. Kasus

7.13 Perkiraan janin besar Tidak

7.14 Lain-lain, sebutkan : Ibu melahirakn pada umur kehamilan 32 mg karena tensi
tinggi dengan persalinan induksi.

4. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

NO Keterangan
3.7 Apakah ibu Ya
mendapat asuhan
antenatal
3.8 Bila Ya, dimana ? 1. RB Ibu ANC di RB Annisa 1x
2. Bidan Praktek Swasta pada kehamilan 24 mg
kemudian ANC dilanjutkan
ke BPS sebanyak 3x (
Rincian ANC Terlampir)
3.9 Pemberian asuhan 1. Dokter spesialis
antenatal 2. Bidan
3.10 Jumlah 1. Trimester I - kali
pemeriksaan 2. Trimester II 3 kali
pada kehamilan 24 mg
(2x periksa di RB) dan
BPS dan 28 mg
3. Trimester III 1 kali
pada kehamilan 36 mg
Total : 4 kali dengan
Frekwensi yang tidak
sesuai.
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit 1. Dilakukan anamnese
→mengidentifikasi riwayat penyakit dan
penyakit yang dimiliki riwayat kehamilan
ibu terdahulu dengan hasil
2. Promosi kesehatan bahwa ibu tidak memiliki
3. Persiapan persalinan riwayat penyakit jantung,
→termasuk rencana DM dan tidak mengalami
persalinan suatu alergi obat-obatan

3 RAHASIA
 No. Kasus

4. Persiapan kedaruratan maupun makanan

tertentu. Ibu tidak
mempunyai atau sedang
menderita penyakit
menahun ataupun
penyakit menular.
2. Pada riwayat kehamilan
pertama ibu mengalami
PEB dengan tensi 220/110
dan dilakukan
persalinana pada
kehamilan 32 mg.
Sekarang anak umur 10
tahun.
3. Pada ANC dilakukan
pemantauan tensi dan PU
dengan hasil tensi pada
pemeriksaan ANC 1 ;
130/70, ANC 2 130/70,
Anc 3 130/70.
4. Telah dilakukan
pemeriksaan laborat
pada kehamilan 28 mg
dengan hasil HB 8,0 gr%.
Dan kehamilan 32 mg
dengan hasil HB 8,2 gr%,
dan PU +1, HBSAG (-)
dan dilaksanakan
PMTCT. (hasil
terlampir)
5. Ibu telah dianjurkan
untuk melaksanakan
ANC dengan DSOG
6. Dilakukan Penkes
tentang resiko kehamilan
oleh bidan kepada ibu

4 RAHASIA
 No. Kasus

dan suami.
7. Dilakukakan Penkes
tentang tanda persalinan.
Dan apabila ibu
merasakan tanda-tanda
persalinan untuk segera
datang ke PONED
Puskesmas Japah
8. Dilakukan penkes
tentang persiapan
rujukan untuk ibu.
9. Dilakukan pemasangan
Stiker P4K dengan tanda
resiko.

5. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?

Sistem Contoh Penjelasan

Personal/keluarga/masyarakat terlambat mencari Tidak
bantuan
Menolak pengobatan Tidak
atau dirawat
Status sosial Baik
ekonomi
Sistem dimasyarakat Ada (Desa Siaga,
(SIAGA, DASOLIN, P4K)
Desa Siaga, RW
Siaga, P4K

Kondisi lain yang Tidak

relavan (mis.
Kehamilan tidak
diinginkan,
kekerasan dalam
rumah tangga)
Hubungan pasien Tidak ada
dengan keluarga, masalah
masyarakat dan
petugas kesehatan
Hubungan keluarga Tidak ada
dengan masyarakat masalah
dan petugas
kesehatan

5 RAHASIA
 No. Kasus

Kepercayaan Tidak ada

tradisional
Sistem logistik (transportasi Tidak tersedianya Tidak
komunikasi, akses (jarak), transportasi dari
budaya, sosial ekonimi) rumah ke fasilitas
kesehatan
Tidak tersedianya Tidak
tranportasi antar
fasilitas
Gangguan Tidak
komunikasi antar
fasilitas kesehatan
Lokasi fasilitas sulit Tidak
dijangkau
Tidak tersedianya Tidak ada
biaya untuk masalah
persalinan/rujukan
Fasilitas (termasuk Kurang fasilitas, Tidak
berfungsinya fasilitas) peralatan atau bahan
yang diperlukan
(termasukan
ketersediaan darah)
Masalah tenaga kesehatan Kurangnya Iya, dokter tidak
(termasuk berfungsinya sumberdaya manusia standby
fasilitas)
Administrasi Kesulitan dalam Tidak
pengurusan
keterangan tidak
mampu atau askes
terhadap
Jamkesmas/Jamkesda

6. RIWAYAT PERSALINAN
NO Keterangan
5.1 Riwauat Persalianan 1. Tanggal 25-10-2017 jam 08.30 wib,
Sekarang suami datang ke Puskesmas sendiri
untuk minta rujukan ke RS Permata
karena istrinya merasa kenceng-kenceng
sejak pagi, karena ibu bersalin tidak ikut
maka petugas menganjurkan suami
untuk mengajak ibu bersalin datang ke
PONED untuk dilakukan pemeriksaan.
Kemudian suami pulang untuk
mengajak ibu bersalin ke PONED.
Ketika perjalanan menuju ke PONED

6 RAHASIA
 No. Kasus

Puskesmas Japah, Ketuban pecah

spontan di jalan.
2. Pada tanggal 25-10-2017 jam 09.00 ibu
sampai ke PONED Puskesmas Japah
dengan keluhan mules-mules sejak pagi
jam 7.00 WIB.
3. Dilakukan anamnese dan pemeriksaan
fisik. Dengan hasil Tensi 160/88 mmhg,
nadi 80x.mnt. suhu 36o C. Pada
pemeriksaan leopold di dapatkan hasil :
leopold I : TFU : teraba bulat dan lunak
yaitu bokong dengan tinggi fundus 33
cm, Leopold II : bagian kiri teraba
punggung janin, Leopold III : Bagian
terbawah teraba keras yaitu kepala,
Leopold IV : kepala sudah masuk
panggul.
4. Jam 09.15. Dilakukan pemeriksaan
dalam dengan hasil pembukaan lengkap,
prsentasi kepala. UUK kiri atas. KK
negatif jernih, H III+. Ibu ingin
mengejan.
5. Dilakukan pemasangan infus RL 20
tts/mnt
6. Jam 09.25 bayi lahir spontan menangis
keras. Laki- laki dengan bb 3000 gr.
Tidak ada cacat bawaan.
7. Jam 09.30 plasenta lahir spontan,
kolitedon lengkap. Robekan -,
perdarahan -/+ 100cc.
8. Jam 10.00 wib. Dilakukan pengawasan
kala IV.
5.2 Waktu persalinan Kala 1 = __2__: _15___ jam /menit
Kala II = __-__: __10__ jam /menit
Kala III = ____: __5__ jam /menit
Kala IV = 2 jam

7 RAHASIA
 No. Kasus

5.3 Berapa jam ibu 2 jam 15 menit

merasakan perut
mulas (lama dan
teratur) sampai
melahirkan ?
5.4 Pada waktu bersalin, Kepala
apa yang keluar dulu?
5.5 Cara persalinan Spontan/ normal

5.6 Tempat bersalin 1. PONED Puskesmas Japah

5.7 Penolong persalinan Bidan
5.8 Jika ibu meninggal -
sebelum melahirkan,
berapa menit ibu
merasakan perut
mulas (lama dan
teratur) sampai
kemudian meninggal
?
5.9 Adakah pendarahan Tidak
banyak pada ibu
sebelum meninggal?
5.10 Bila ada -
5.11 Apakah ari-ari sudah Ya
dilahirkan ?
5.12 Panas tinggi Tidak

5.13 Keluar cairan berbau Tidak

5.14 Nyeri ulu hati, Ya ( tekanan darah tinggi)

padangan kabur, sakit
kepala hebat, tekanan
darah tinggi
5.15 Kejang-kejang Tidak

5.16 Kesadaran menurun Tidak

8 RAHASIA
 No. Kasus

5.17 Keluar air-air Tidak

sebelum melahirkan
(lebih dari 6 jam
sebelum melahirkan)
5.18 Lain-lain, sebutkan Riwayat PNC :
Tanggal 29-11-2017
Dilakukan kunjungan nifas oleh bidan desa setempat.
Dengan hasil :
Keluhan Ibu : ibu tidak mengeluh apapun. Pusing ( -),
mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-)
Pemeriksaan Fisk :
KU : Baik
Kesadaran : CM
Tensi : 140/70
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,4o C
Penurunan Uterus : Normal
Lochea : Sanguelenta, tidak berbau
Keterangan dari keluarga :
Sejak ibu pulang dari PONED Puskesmas Japah, tidak
mengeluhkan suatu apapun. Ibu sehari hari merawat bayi
di bantu oleh suaminya. Ibu tidak mengeluh pusing, perut
senep, mata kabur ataupun sesak nafas.

7. KRONOLOGI KEMATIAN
Jam 04.00 wib ibu tiba-tiba nglindur. Pertama yang mendengar ibu nglindur adalah
anaknya yang pertama, kemudian anaknya membamgunkan ayahnya yang tidur di
bawah tempat tidur ibu. Kemudian ayah segera membangunkan ibu. Tetapi ibu
terlihat lemas dan tidak bangun. Dari cerita bapak, ibu sudah disadarkan dengan
cara di pijet-pijet, tetapi ibu tidak bangun juga. Ibu tersebut terlihat semakin lemas.
Kemudian ayah memanggil keluarga yang lain. Keluarga yang lain berdatangan.
Seketika itu juga keluarga memanggil bidan desa yang berada sekita 200 m dari
rumah ibu. Bidan desa langsung datang. Bidan desa melakukan pemeriksaan fisik.
KU : ibu lemas, Kesadaran : ibu tidak sadar, Tensi : tidak terdengar, Nadi : tidak

9 RAHASIA
 No. Kasus

teraba. Pupil melebar Kemudian ibu di

rujuk di azahra. Sesampai di azahra dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil
Asistol. Dan ibu dinyatakan meninggal.

8. KESIMPULAN

Sebab kematian maternal adalah : Kemungkinan penyebab kematian adalah Suspeck

Kardiomiopati Post Partum

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH :

Pada Tanggal = 6-11-2017
No Telepon = 08122529684 (Yunengsih, SST)

Tim AMP Puskesmas Japah =

1. dr. Ana Setiyana,
2. Yunengsih, SST,
3. Sri Purwati, S.Tr.Keb,
4. Iswatun Khasanah, Amd.
Keb,
5. Erni Fitri, Amd.Keb.
Dokter Puskesmas Japah
Bidan Koordinator
Wakil Manajemen Mutu
Bidan penolong
Bidan Penolong

Japah, 8 -11-2017
Mengetahui
Kepala UTP Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep, M.Kes

Nip : 19700303 199003 1 006

10 RAHASIA