Adenokarsinoma ginjal

Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimal
ginjal. Dikenal dengan nama lain yakni Grawitz, Hipernefroma, karsinoma sel ginjal atau
internist tumor.

Epidemiologi
Adenokarsinoma merupakan salah tumor ganas yang sering ditemukan di bagian bedah urologi,
hanya di bawah kasrsinoma buli-buli dan karsinoma prostat, atau menempatti sekitar 3% dari
tumor ganas seluruh tubuh orang dewasa. Tumor ini banyak diderita pada usia lanjut diatas 40
tahun, namun pada usia muda adenokarsinoma ginjal umumnya timbul pada remaja, insiden pada
pria lebih tinggi daripada wanita sekitar 2:1.Observasi terakhir menemukan, insiden cenderung
merambat naik secara perlahan. Hal ini dikarenakan telah digunakannya alat bantu diagnosis
seperti USG dan CT Scan.

Etiologi
Etiologi karsinoma sel renal masih belum jelas, tapi studi epidemologis menemukan merokok,
konsumsi kopi, pemberian esterogen, obesitas dan diabetes mellitus merupakan faktor relative,
pekerja yang kontak dengan cadmium atau yang berkaitan dengan timbulnya karsinoma renal.
Timbulnya karsinoma sel renal berkaitan erat dengan perubahan gen dan hereditas. Pada
karsinoma renal sporadic 95% kasus memiliki perubahan lengan pendek kromosom nomor 3
(delesi, translokasi, rekombinasi atau mutasi).
Pada karsinoma renal papiliformis herediter (karsinoma renal papiliformis tipe I) terdapat
aktivasi gen Men, yang merupakan gen pencetus kanker, terletak di lokus 31.1-34 dari lengan
pendek kromosom nomor 7.

Patologi
Tumor ini berasal dari epitel tubuli renal yang mula-mula berada di dalam korteks kemudian
menembus kapsul ginjal. Adenokarsinoma umumnya unilateral, insiden berimbang di kiri dan
kanan. Adenokarsinoma tidak berkapsul, tapi parenkim ginjal sekitarnya yang terkompresi dapat
membentuk pseudokapsul. Adenokarsinoma bermetastasis secara hematogen ataupun limfogen,
atau langsung menginvasi organ sekitar. Dengan penyebaran ke vena renal atau vena cava,
membentuk thrombus kanker. Lokasi metastasis yang sering adalah ke paru, otak, tulang dan
hati. Namun Adenokarsinoma ≤3cm umumnya sangat jarang bermetastasis.

Manifestasi klinis
Asimptomatik
Dewasa ini secara klinis terdapat sekitar 20-40% karsinoma renal ditemukan pada saat
pemeriksaan fisik rutin atau sebab lainnya, pasien tanpa gejala apapun, sebagian besar ternasuk
lesi stadium dini, prognosis relative baik.
Gejala local tipikal
Hematuria, nyeri dan masa merupaka triangle tipikal adenokarsinoma ginjal. Sindrom ini hanya
ditemukan pada sebgaian kecil pasien (10%), seringkali pertanda penyakit sudah termasuk lanjut;
sebagian besar pasien hanya menunjukkan satu atau dua gejala dari sindrom tersebut :
a. Hematuria: sekitar 40-50% pasien adenokarsinoma ginjal mengalami hematuria total
makroskopik yang internitten, tidak nyeri. Pada sebagian kecil kasus terjadi hematuria
mikroskopik. Hematuria massif dengan bekuan darah dapat menimbulkan kolik renal,
buang air kecil sakit atau sulit, bahkan air retensi urin.
b. Massa : ginjal terletak retroperitoneal, lokasinya dalam, palpasi abdomen sulit
merabanya, hanya bila tumor cukup besar atau terletak di kutub bawah ginjal, barulah
teraba, sekita 10-40% pasien terasa massa abdominal.
c. Nyeri : tumor bebrdarah hingga terbentuk hematom subkapsul ginjal dapat timbul nyeri
tumpul atau nyeri samar, bila terjadi bekuan darah hingga obstruksi saluran kemih dapat
timbul kolik bdan disuria. Tumor menginvasi jaringan organ sekitar seperti otot psoas
atau saraf dapat menimbulkan nyeri pinggang dan punggung menetap berat. Frekuenasi
kejadian nyeri adalah 20-40%.

Manifestasi sistemik
Terdapat demam, anemia, lesu, berat badan turun, mengurus, hipertensi, hiperkalsemia dan
gangguan fungsi hati (sindrom Stauffer), varikokel, dilatasi vena dinding abdomen, dll.
1. Demam : terjadi pada 10-20% pasien. Tumor menyebar luas, hemorhagi, nekrosis dapat
menimbulkan demam, sitokin seperti interleukin-6 yang disekresi sel karsinoma renal
juga dapat menimbulkan demam.
2. Anemia : terjadi pada 15-40% pasien, labih sering pada kasus dengan prognosis buruk;
3. Lesu : terjadi pada sekitar1/3 pasien;
4. Nafsu makan menurun : berat badan turun, mengurus; terjadi pada sekitar 1/3 pasien
berkaitan dengan reaksi antigen-antibodi terhadap jaringan saraf dalam tumor sehingga
fungsi saraf tepi terganggu, tidak selalu penanda stadium lanjut;
5. Hipertensi : 15-40% pasien adenokarsinoma ginjal menderita hipertensi; paska
nefrektomi tensi dapat turun dan kembali normal;
6. Hiperkalsemia : terjadi pada 10% pasien, berkaitan dengan sekresi zat mirip hormone
paratiroid dari sel adenokarsinoma ginjal, pasca reseksi tumor primer kadar kalsium
darah akan turun. Bila kadar kalsium darah tidak turun atau setelah turun nail lagi
pertanda metastasis atau rekuerensi;
7. Gangguan fungsi hati : kelainan fungsi hati bersumber renal; disebut juga sindrom
Stauffer, tampil sebagai kelainan hasil laboratorium fungsi hati, leukopeni, demam dan
focus nekrosis dalam hati, tapi tanpa metastasis hati. Pasca nefrektomi fungsi hati
kembali normal, 88% pasien memiliki survival lebih dari 1 tahun. Sindrom Stauffer
menetap atau rekurens pertanda terjadi metastasis atau rekurensi;
8. Varikokel atau dilatasi vena dinding abdomen; terjadi pada sekitar 2-3% kasus. Tumor
menginvasi vena renal atau vena kava inferior, membentuk embolus kanker hingga
menghambat aliran balik vena, dapat timbul varikokel, dilatasi vena dinding abdomen.
Vena spermatic kiri bermuara langsung ke vena renal kiri, dapat timbul varikokel kiri
 secara mendadak. Sedangkan embolus kanker vena kava inferor menyebabkan timbulnya
dilatasi vena dinding abdomen secara bertahap.

Klasifikasi
1. Klasifikasi TNM [JACC edisi 6 (tahun 2002)]
T : tumor primer
Tx : tumor primer tak dapat dinilai
T0 : tak ada bukti tumor primer
T1 : diameter terbesar tumor < 7,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal
T1a : diameter terbesar tumor < 4,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal
T1b : diameter terbesar tumor 4,0-7,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal
T2 : diameter terbesar tumor > 7,0 cm, terlokalisasi dalam ginjal
T3 : tumor menginvasi trunkus venosus, kelenjar adrenal atau jaringan perirenal, tapi
belum menembus fasia Gerota
T3a : tumor langsung menginvasi jaringan perirenal atau kelenjar adrenal, tapi belum
menembus fasia Gerota
T3b : secara makroskopik tumor menginvasi vena renal aau vena kaya subfrenik
T3c : secara makroskopik tumor menginvasi bena kava inferior, berekstensi ke
supradiafragma atau menginvasi dinding vena kava inferior
T4 : tumor menginvasi jaringan parirenal, menembus fasia Gerota

N : kelenjar limfe regional

Nx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai
N0 : tak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 : metastasis ke satu kelenjar limfe regional
N2 : metastasis ke banyak kelenjar limfe regional

M : metastasis jauh
M0 : tak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh
Penggolongan stadium
 I : T1 N0 M0
II : T2 N0 M0
III : T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T3a N1 M0
T3b N0 M0
T3b N1 M0
T3c N0 M0
T3c N1 M0
IV: T4 N0 M0
T4 N1 M0
T apapun N2 M0
T apapun N apapun M1
2. Klasifikasi stadium Robson
Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu sering memakai
sistem klasifikasi ini.
Stadium I : tumor terlokalisasi dalam ginjal
Stadium II : tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia Gerota
Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota
IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava (supra dan
subdiafragma serta atrium kanan)
IIIb : metastasis kelenjar limfe regional
IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe
Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh
IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)
IVb : metastasis jauh
Tatalaksana
1. Nefroktomi
Nefroktomi radikal merupakan gold standard penatalaksanaan pada tumor yang masih
dalam stadium dini. Pada tumor yang berada diatas kutub ginjal, dianjurkan mengangkat
kelenjar adrenal. Nefroktomi bisa dilakukan melalui opeasi terbuka ataupun laparoskopi.
2. Nephron Sparring
Dilakukan pada kasus yang measih mungkin dilakukan pengangkatan tumor dan sebagian
dari ginjal. Tindakan ini dilakukan pada:
 Tumor yang mengenai ginjal tunggal
 Tumor multifocal dan bilateral, terutama pada pasien sindroma von Hipple
Lindau, untuk mencegah terjadinya terapi penggantian ginjal (renal replacement)
 Stadium T1 dengan ginjal sisi kontralateralnya nomal, kecuali kalau tumor dekat
dengan sistem pelvikalises ginjal.
3. Embolisasi
Dilakukan pada pasien yang megeluhkan hematuria dan tidak memungkinkan untuk
dilkaukannya pembedahan.