IC.10 No.

MR : ____________________________
Nama Lengkap : ____________________________
Jenis Kelamin :L/P*
RS. Bhakti Husada Cikarang
Tanggal Lahir : ____________________________
Jl. R.E. Martadinata (By Pass) Cikarang – Bekasi 17530
Telp : (021) 8900530 – 8900531, Fax : (021) 8900570 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR PENGHENTIAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN
PEMBERIAN INFORMASI
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Diagnosis (DK& DB)

2 Dasar Diagnosis
3 Ruang Perawatan

4 Risiko dan Komplikasi

Prognosis :
5 Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan

Alternatif & Risiko :

6 Pilihan pengobatan /
penatalaksanaan.

10 Hal Lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar dan jelas dan Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Tanda tangan
Pasien/Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya**

** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :
Nama :..........................................., laki – laki / perempuan*,
tanggal lahir :........................................... no HP : ....................................... no KTP : ....................................
alamat :.........................................................................................................
dengan ini menyatakan Menghentikan perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit Bhakti Husada II Purwakarta
terhadap saya / suami / istri / orang tua / anak / keluarga .....................*
nama : .............................. laki – laki / perempuan*,
tanggal lahir :........................................
alamat : ..................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat perawatan dan pengobatan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul tidak dilakukan perawatan dan pengobatan. Saya akan bertanggung jawab
secara penuh atas segala akibat yang timbul dengan menghentikan perawatan dan pengobatan sampai kemungkinan terburuk yaitu
meninggal, baik saat perjalanan pulang atau saat di rumah.

, tanggal jam

Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )
*coret yang tidak perlu

RM.RI.REV1.02A.05.16 1|1
RM.RI.REV1.02A.05.16 1|1