Asuhan Keperawatan

1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan – Asuhan Keperawatan

Askep adalah proses atau tahapan kegiatan dalam perawatan yang diberikan langsung
kepada pasien dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan askep dilakukan
berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang didasarkan ilmu dan
kiat keperawatan yang bersifat humanistic, dan berdasarkan kebutuhan objektif pasien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien serta dilandasi kode etik dan etika
keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Dalam proses perawatan, asuhan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap

yang meliputi:

 Pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Perencanaan (Intervensi)
 Pelaksanaan (Implementasi)
 Evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Asuhan keperawatan dapat dilakukan atau diberikan kepada pasien sebagai rangka
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang didasarkan pada 5 kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan fisiologis meliputi oksigen,cairan,nutrisi, kebutuhan rasa aman dan
perlindungan,kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri. Hal tersebut sesuai dengan pengertian asuhan keperawatan
(Askep) menurut ahli berikut :

“Proses Keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang ilmiah, sistematis,

dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah
kesehatan pasien / klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan
Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan
Keperawatan (evaluasi). Menurut Ali (1997)”

Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan asuhan
keperawatan adalah seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada
pasien yang berkaitan dengan kiat-kiat keperawatan yang dimulai dari pengkajian hingga
evaluai dalam usahan memperbaiki atau memelihara derajat kesehatan yang optimal.

1. Fungsi Proses Keperawatan

Fungsi proses keperawatan memiliki beberapa fungsi , antara lain:

 Memberikan pedoman dan bimbingan sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan
dalam memcahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan.
 Memberi ciri profesional dengan pemberian asuhan keperawatan melalui pendekatan
pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
  Memberikan kebebasan pada pasien untuk mendapatkan pelayanan yang optimal
sesuai dengan kebutuhan dalam kemandirian dalam bidang kesehatan.

2. Tujuan Asuhan Keperawatan

Tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan, antara lain:

 Membantu individu agar dapat mandiri

 Mengajak individu untuk bisa berpartisipasi dalam bidang kesehatan
 Membantu individu untuk mengembangkan potensi dalam memelihara kesehatan
secara optimal
 Membantu individu agar tidak tergantung pada orang lain dalam memeliharan
kesehatan
 Membantu individu untuk memperoleh derajat kesehatan yang optimal.

3. Tahapan Asuhan Keperawatan

Secara resmi tahap Asuhan Keperawatan diberlakukan untuk diterapkan pada seluruh
rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637
tahun 1993. Tahapan asuhan keperawatan meliputi :

a. Tahap Pengkajian
Asuhan keperawatan yang sempurna memerlukan data lengkap yang dikumpulkan
secara terus menerus yang berkaitan dnegan keadaan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan. Data yang dikumpulkan harus bermanfaar bagi
semua anggota tim kesehatan. Komponen data pengkajian keperawatan tersebut
meliputi :

 Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku,

sistematis, diisi sesuai dengan item yang tersedia, aktual dan absah (valid).
 Pengelompokkan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data
sosial, data spiritual.
 Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh
data yang telah dikumpulkan.

b. Tahap Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang
dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan
kriteria sebagai berikut:

 Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan

pemenuhan kebutuhan pasien
 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat
 Komponen terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari
masalah dan penyebab (PE), yang bersifat aktual apabila masalah kesehatan
pasien sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien
kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.

c. Tahap Perencanaan (Intervensi)

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang
meliputi beberapa point seperti :

 Prioritas asuhan keperawatan dengan kriteria : Spesifik, bisa diukur, bisa

dicapai, realistik, ada batas waktu
 Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa
dicapai, realistik, ada batas waktu
 Rencana tindakan dengan kriteria yang disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan paien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang
budaya pasien/keluarga, menentukan alternative tindakan yang tepat,
mempertimbangkan kebijaksaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumberdaya, dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi
pasien, kalimat intruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti.

d. Pelaksanaan (Implementasi)
Tahap implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan
yang diharapkan. Karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tahap implementasi asuhan keperawatan meliputi 3 tahapan, antara lain:

 Tahap 1 : Persiapan. Tahap ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang

akan di indentifikasi pada tahap perencanaan.
 Tahap 2: Intervensi. Tahap ini berfokus pada tindakan perawatan yaitu
kegiatan dan pelaksanaan tindakna dari perencanaan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi
tindakan independen, dependen, dna interdependen.

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk
menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan
dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, yang
selanjutnya hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi
melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar.

Setelah proses tahapan awal hingga tahap evaluasi selesai, maka seluruh
tindakan harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
(potter 2005).

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.1 Pengertian

Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):

Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang

langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan,
dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang

meliputi tahap:

 Pengkajian
 diagnosa keperawatan
 perencanaan (intervensi)
 pelaksanaan (implementasi)
 evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian

asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan
penyelesaian masalah (Nursalam, 2001:6).

1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan

untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.

1.3 Standar Asuhan Keperawatan.

Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk

diterapkan di seluruh rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari :

Standar I : Pengkajian keperawatan.

Standar II : Diagnosa keperawatan.

Standar III : Perencanaan keperawatan.

 Standar IV : Intervensi keperawatan.

Standar V : Evaluasi keperawatan.

Standar VI : Catatan asuhan keperawatan (Dokumentasi).

1. Standar I.

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan

dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua
anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi :

a. Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku,

sistematis, diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid).
b. Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data
sosial, data spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh
data yang telah dikumpulkan.

2. Standar II.

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,

dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan
kriteria : diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat,
komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari
masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien
sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien
kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.

3. Standar III.

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan .

Komponen perencanaan keperawatan meliputi :

1. Perencanaan (Intervensi)

4. Standar IV.

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang diten

tukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang
mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan
kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya dengan kriteria :
 a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f. Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.
g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan mengutamakan
keselamatan pasien.
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang
telah ditentukan.

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar

meliputi:

1. Memenuhi kebutuhan oksigen.

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
4. Memenuhi kebutuhan keamanan.
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
8. Memenuhi kebutuhan spiritual.
9. Memenuhi kebutuhan emosional.
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.

5. Standar V.

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana,

untuk menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan
dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, selanjutnya
hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien,
keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar.
 6. Standar VI.

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria :

dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai
bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan
dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah
yang baku, sesuai pelaksanaan proses keperawatan, setiap pencatatan harus
mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan
waktunya, menggunakan formulir yang baku dan disimpan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

2. Proses Keperawatan.

A. Pengertian.

Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan dalam
praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem solving
yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap
yang sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi (Iyer et al, 1996)

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilakukan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan
berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi
ketergantungan dan saling berhubungan. ( Hidayat, 2004. 95).

B. Karakteristik / Ciri Khas Proses Keperawatan.

Adapun karakteristik proses keperawatan menurut Hidayat (2004.97) sebagai berikut

1. Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah yang bersifat

terbuka dan fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, juga selalu berkembang
terhadap masalah yang ada dan mengikuti perkembangan zaman.
2. Proses keperawatan dapat dilakukan melalui pendekatan secara individual dari
pemenuhan kebutuhan pasien.
3. Melalui proses keperawatan terdapat beberapa permasalahan yang sangan perlu
direncanakan.
4. Melalui proses keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
5. Proses keperawatan itu sendiri merupakan suatu siklus yang saling berhubungan
antara tahap satu dengan yang lain dan tidak berdiri sendiri.
6. Adanya proses keperawatan penentuan masalah akan lebih cepat diatasi
mengingat didalam proses keperawatan terdapat penekanan validasi data serta
 adanya pembuktian masalah dan menekankan pada umpan balik atau pengkajian
ulang dalam mengetahui kebutuhan dasar secara komperhensif.

C. Manfaat Proses Keperawatan.

Manfaat proses keperawatan menurut Gaffar (1999) meliputi beberapa aspek yaitu:

a. Aspek Administrasif.

Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan pelaporan

akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini dapat
dikomunikasikan dan dievaluasi perkembangan klien.

b. Aspek Hukum.

Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan analisa,

yang bertujuan untuk memberikan jaminan agar masalah kesehatan klien
teridentifikasi sehingga intervensi yang dilakukan lebih efektif dan dapat
dipertanggung jawabkan, sehingga akan memberikan perlindungan dan
kepastian hukum bagi klien.

c. Aspek Ekonomi.

Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai dengan

kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya karena lebih
proposional dalam arti sesuai kebutuhan klien.

d. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.

Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan pelatihan,

sebaliknya pendidikan keperawatan tidak akan berkembang dengan baik tanpa
asuhan dari proses keperawatan sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan
keperawatan.

D. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pengertian.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Kegunaan Dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002. 6-7) mempunyai beberapa

kegunaan bagi perawat dan klien antara lain:

a. Sebagai Alat Komunikasi.

Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang

terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi
yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi
juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

b. Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang

pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran
standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung jawabkan dan
dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.

c. Metode Pengumpulan Data.

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang

kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecenderungan yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan
penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan
kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data
statistik.

d. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang

kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio,
spiko, sosial dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari
pelayanan keperawatan.

e. Sarana Evaluasi.

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan

adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
 f. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga

kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari
tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara
professional.

g. Sarana Pendidikan Lanjutan.

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih
baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus
bagi tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk
meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.

E. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.

Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan

asuhan keperawatan.

F. Model Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001, 125-

133) antara lain :

 SOR ( Source – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata.

2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik / penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
 POR ( Problem – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada
Masalah.

Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun

menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :

1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika
masuk rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, dan hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah, dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat.

 PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/

Kemajuan ).

Catatan perkembangan adalah catatan perawat “ Flowsheet “ dan catatan

pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada
masalah.

1. Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian, tindakan

keperawatan yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan yang bersifat
pendelegasian, evaluasi dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang
dilakukan dokter dan kunjungan dari beberapa tim kesehatan yang lain.
2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada
flowsheet.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan. Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terachir, penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan
dan istirahat kemampuan untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga
informasi pada klien.
 CBE ( Charting By Exception ).

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :

1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan
dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

 PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan

penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

 FOCUS ( Proces Oriented System ).

Suatu proses–orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.

G. Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995 telah menetapkan

petunjuk tentang Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah
Sakit yang terdiri dari :

 Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

(Instrumen A). meliputi :

1. Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :

a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :

1) Pengkajian Keperawatan.
2) Diagnosa Keperawatan.
3) Perencanaan Keperawatan.
4) Tindakan Keperawatan.
5) Evaluasi Keperawatan.
6) Catatan Asuhan Keperawatan.
b. Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai
berikut:

1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.

2) Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.
3) Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan
keperawatan di Rumah Sakit.

c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai

berikut

1) Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat

minimal 3 (tiga) hari diruangan yang bersangkutan.
2) Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien
dikembalikan pada bagian Medical Recort Rumah Sakit.
3) Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan
setelah pasien dipindahkan ke ruang lain / pulang.
4) Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode
evaluasi berjumlah 20 untuk setiap ruangan. Pada setiap akhir
penilaian dibuat rekapitulasinya.

d. Bentuk instrument A terdiri dari :

1) Kolom 1 : No urut yang dinilai.

2) Kolom 2 : Aspek yang dinilai.
3) Kolom 3 : No kode rekam medik yang dinilai.
4) Kolom 4 : Keterangan.

e. Cara pengisian instrument A.

1) Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.

2) Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode
berkas pasien (1, 2, 3, …… dst), sesuai dengan urutan waktu
pulang, pada periode evaluasi.

Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu

rekam medik pasien.

3) Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ V “ bila aspek yang
dinilai ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai tidak
ditemukan pada rekam medik pasien yang bersangkutan.
4) Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu
mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.
5) Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “
V “ yang ditemukan pada masing-masing kolom.
 6) Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 …… dan
seterusnya.
7) Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :

Total

Prosentase = x 100 %

Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.

2. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.

Aspek yang dinilai :

a) Pengkajian.

1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.

2) Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).
3) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.
4) Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

b) Diagnosa.
1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.

c) Perencanaan.

1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.

2) Disusun menurut urutan prioritas.
3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.
4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga.
5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan
lain.

d) Tindakan.

1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.

2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
 e) Evaluasi.

1) Evaluasi mengacu pada tujuan.

2) Hasil evaluasi dicatat.

f) Catatan Asuhan Keperawatan.

1) Menulis pada format yang baku.

2) Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.
3) Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
4) Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.
5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

 Instrument Evaluasi Persepsi Pasien Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan di

Rumah Sakit ( Instrumen B ) meliputi :

a) Petunjuk penggunakan instrumen B.

b) Instrumen evaluasi persepsi pasien terhadap asuhan keperawatan di Rumah Sakit.

 Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit

(Instrumen C) meliputi :

1. Petunjuk penggunaan instrumen C.

2. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang medical surgical atau
ruang penyakit dalam / ruang bedah.
3. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang kebidanan.
4. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di kamar operasi.
5. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di instalasi gawat darurat.
6. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perawatan intensif.
7. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perinatologi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS SEDERHANA DENGAN PENDEKATAN
PROSES KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F DENGAN HIPERTERMI

Disusun Oleh :

1. Supriyadi
2. Widya Oktaviona

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MITRA BUNDA PERSADA BATAM