PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

D I NAS K E S E HATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK
Jl. Raden Prabu Cakra Negara No. 07 Kecamatan Tempunak Kode Pos. 78661
Email : Puskesmas.Tempunak@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK

NOMOR :

T E NTAN G
DOKUMENTASI PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN

KEPALA UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK

Menimbang : a. Bahwa guna menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan di puskesmas

dibutuhkan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi sehingga tidak
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
b. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas dibutuhkan
mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan yang
didokumentasikan dengan baik.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu

ditetapkan keputusan kepala Puskesmas Tempunak tentang dokumentasi
prosedur dan pencatatan kegiatan
Mengingat : a. Keputusan Mentri Kesehatan RI, Nomer 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
b. Pedoman Manajemen puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan
mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 128 MENKES/SK/II/2004
tentang kebijakan dasar puskesmas
c. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
pelayanan publik

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Dokumentasi prosedur , formulir dan pencatatan kegiatan dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
KESATU : Jenis-jenis formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan dan
dokumentasi dalam penyelenggaraan program di Puskesmas Tempunak
dibuat dilaksanakan dan tertulis di formulir , antara lain jenis-jenis formulir
a. Poli Umum
b. Poli KIA KB dan (MTBS/MTBM)
c. Poli Gizi
d. Program Kesling (Peninjauan Epidimiologi)
e. Program Posbindu dan Lansia
f. Program Imunisasi
g. Program Perkesmas dan Kesehatan Jiwa
h. Program Promkes dan UKS
i. Program Kesehatan Olahraga
j. Program PKPR
k. Program Prolanis
l. Program P2P
m. Blangko resep, rujukan, TT WUS, KIR catin, KIR Umum, KIR Haji,
keterangan sakit, keterangan sehat, keterangan lahir, blangko
pemeriksaan laboratorium.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan.

DITETAPKAN DI : NANGA TEMPUNAK

PADA TANGGAL : Januari 2017

KEPALA UPTD. PUSKESMAS TEMPUNAK

TITIN NURSELAN, A.Md.Kep

Penata
NIP.19730309 199302 2 002