VIII.

Tiba di : Desa Poowo Berangkat dari : Desa Poowo

Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Poowo Barat
Kepala : Desa Poowo Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Poowo

IX. Tiba di : Desa Poowo Barat Berangkat dari : Desa Poowo Barat
Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Dutohe
Kepala : Desa Poowo Barat Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Poowo Barat

X Tiba di : Desa Dutohe Berangkat dari : Desa Dutohe

Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Dutohe Barat
Kepala : Desa Dutohe Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Dutohe

XI. Tiba di : Desa Dutohe Barat Berangkat dari : Desa Dutohe Barat
Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Talango
Kepala : Desa Dutohe Barat Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Dutohe Barat

XII. Tiba di : Desa Talango Berangkat dari : Desa Talango

Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Toto Selatan
Kepala : Desa Talango Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Talango

XIII. Tiba di : Desa Toto Selatan Berangkat dari : Desa Toto Selatan
Pada Tanggal : 2017 Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Desa Toto Selatan Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Toto Selatan

XIV. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 2017 dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

IYAM TOMBOKAN,S.Kep.Ns IYAM TOMBOKAN,S.Kep.Ns

NIP. 19740330 199803 2 004 NIP. 19740330 199803 2 004
XV. Catatan Lain-lain :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap

I Berangkat dari : Puskesmas Kabila

Ke : Desa Poowo Barat
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kabila

dr.Nurhayati Ayuba
NIP. 19761104 200604 2 010
II. Tiba di : Desa Poowo Barat Berangkat dari : Desa Poowo Barat
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Desa Poowo Barat Pada tanggal :
Kepala : Desa Poowo Barat

(…………………………..……….) (…………………………..……….)

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Puskesmas Kabila

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat yang Berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

dr.Nurhayati Ayuba
NIP. 19761104 200604 2 010

VI Catatan Lain-lain :
 I Berangkat dari : Puskesmas Kabila
Ke : Desa Poowo Barat
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kabila

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
II. Tiba di : Desa Poowo Barat Berangkat dari : Desa Poowo Barat
Pada Tanggal : Ke : Desa Toto Selatan
Kepala : Desa Poowo Barat Pada tanggal : :
Kepala : Desa Poowo Barat

III. Tiba di : Desa Toto Selatan Berangkat dari : Desa Toto Selatan
Pada Tanggal : Ke : Desa Poowo
Kepala : Desa Toto Selatan Pada tanggal : :
Kepala : Desa Toto Selatan

IV. Tiba di : Desa Poowo Berangkat dari : Desa Poowo

Pada Tanggal : Ke : Desa Dutohe Barat
Kepala : Desa Poowo Pada tanggal : :
Kepala : Desa Poowo

V. Tiba di : Desa Dutohe Barat Berangkat dari : Desa Dutohe Barat

Pada Tanggal : Ke : Desa Dutohe
Kepala : Desa Dutohe Barat Pada tanggal : :
Kepala : Desa Dutohe Barat

VI Tiba di : Desa Dutohe Berangkat dari : Desa Dutohe

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Desa Dutohe Pada tanggal : :
Kepala : Desa Dutohe

VII Tiba di : Puskesmas Kabila

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Pejabat yang Berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
VIII Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I Berangkat dari : Puskesmas Kabila
Ke : Desa Talango
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kabila

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
II. Tiba di : Desa Talango Berangkat dari : Desa Talango
Pada Tanggal : Ke : Kelurahan Oluhuta Utara
Kepala : Desa Talango Pada tanggal : :
Kepala : Desa Talango

III. Tiba di : Kelurahan Oluhuta Utara Berangkat dari : Kelurahan Oluhuta Utara
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Kelurahan Oluhuta Utara Pada tanggal :
Kepala : Kelurahan Oluhuta Utara

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

V. Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepa : :

VI Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VII Tiba di : Puskesmas Kabila

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat yang Berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
VIII Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I Berangkat dari : Puskesmas Kabila
Ke : Desa Poowo
Pada tanggal : 2017

Kepala Puskesmas Kabila

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
II. Tiba di : Desa Poowo Berangkat dari : Desa Poowo
Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Poowo Barat
Kepala : Desa Poowo Pada tanggal : : 2017
Kepala : Desa Poowo

III. Tiba di : Desa Poowo Barat Berangkat dari : Desa Poowo Barat
Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Dutohe
Kepala : Desa Poowo Barat Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Poowo Barat

IV. Tiba di : Desa Dutohe Berangkat dari : Desa Dutohe

Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Dutohe Barat
Kepala : Desa Dutohe Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Dutohe

V. Tiba di : Desa Dutohe Barat Berangkat dari : Desa Dutohe Barat

Pada Tanggal : 2017 Ke : Desa Talango
Kepala : Desa Dutohe Barat Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Dutohe Barat

VI Tiba di : Desa Talango Berangkat dari : Desa Talango

Pada Tanggal : 2017 Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Desa Talango Pada tanggal : 2017
Kepala : Desa Talango

VII Tiba di : Puskesmas Kabila

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Pejabat yang Berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
VIII Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
 Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I Berangkat dari : Puskesmas Kabila
Ke : Kelurahan Pauwo
Pada tanggal : 2017

Kepala Puskesmas Kabila

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
II. Tiba di : Kelurahan Pauwo Berangkat dari : Kelurahan Pauwo
Pada Tanggal : 2017 Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Kelurahan Pauwo Pada tanggal : : 2017
Kepala : Kelurahan Pauwo

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

V. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VI Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VII Tiba di : Puskesmas Kabila

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 2017
Pejabat yang Berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns
NIP. 19740330 199803 2 004
VIII Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
 mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Bone Bolango
Ke : Puskesmas Kabila
Pada Tanggal : 15 Juli 2017

A/n Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bone Bolango

dr.Hj.Trisye K. A Mile, M.kes

NIP. 1900903 2000112 2 003
II. Tiba di : Puskesmas Kabila Berangkat dari : Puskesmas Kabila
Pada Tanggal : 15 Juli 2017 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Bone Bolango
Kepala : Puskesmas Kabila Pada Tanggal : 15 Juli 2017
Kepala : Puskesmas Kabila

Iyam Tombokan,S.Kep,Ns Iyam Tombokan,S.Kep,Ns

NIP. 19740330 199803 2 004 NIP. 19740330 199803 2 004
III. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

V. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VI Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VII Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Bone Bolango

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 15 Juli 2017
Pejabat yang Berwenang

A/n Kepala Dinas Kesehatan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Kabupaten Bone Bolango dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

dr.Hj.Trisye K. A Mile, M.kes

NIP. 1900903 2000112 2 003
VIII Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
VIII. Tiba di : Desa Poowo Berangkat dar: Desa Poowo
Pada Tanggal : Ke : Desa Poowo Barat
Kepala : Desa Poowo Pada tanggal :
Kepala : Desa Poowo

IX. Tiba di : Desa Poowo Barat Berangkat dar: Desa Poowo Barat
Pada Tanggal : Ke : Desa Dutohe
Kepala : Desa Poowo Barat Pada tanggal :
Kepala : Desa Poowo Barat

X Tiba di : Desa Dutohe Berangkat dar: Desa Dutohe

Pada Tanggal : Ke : Desa Dutohe Barat
Kepala : Desa Dutohe Pada tanggal :
Kepala : Desa Dutohe

XI. Tiba di : Desa Dutohe Barat Berangkat dar: Desa Dutohe Barat
Pada Tanggal : Ke : Desa Talango
Kepala : Desa Dutohe Barat Pada tanggal :
Kepala : Desa Dutohe Barat

XII. Tiba di : Desa Talango Berangkat dar: Desa Talango

Pada Tanggal : Ke : Desa Toto Selatan
Kepala : Desa Talango Pada tanggal :
Kepala : Desa Talango

XIII. Tiba di : Desa Toto Selatan Berangkat dar: Desa Toto Selatan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Kabila
Kepala : Desa Toto Selatan Pada tanggal :
Kepala : Desa Toto Selatan

XIV. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003 NIP. 19731224 199303 1 003
XV. Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I. Berangkat dari : Puskesmas Kabila
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Poowo Barat
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003
II. Tiba di : Desa Poowo Barat Berangkat dari : Desa Poowo Barat
Pada Tanggal Ke : Pukesmas Kabila
Kepala : Desa Poowo Barat Pada tanggal
Kepala : Desa Poowo Barat

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003 NIP. 19731224 199303 1 003

VI. Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I. Berangkat dari : Puskesmas Kabila
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Poowo
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003
II. Tiba di : Desa Poowo Berangkat dari : Desa Poowo
Pada Tanggal Ke : Pukesmas Kabila
Kepala : Desa Poowo Pada tanggal
Kepala : Desa Poowo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003 NIP. 19731224 199303 1 003

VI. Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I. Berangkat dari : Puskesmas Kabila
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Tanggilingo
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003
II. Tiba di : Desa Tanggilingo Berangkat dari : Desa Tanggilingo
Pada Tanggal Ke : Pukesmas Kabila
Kepala : Desa Tanggilingo Pada tanggal
Kepala : Desa Tanggilingo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003 NIP. 19731224 199303 1 003

VI. Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I. Berangkat dari : Puskesmas Kabila
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kelurahan Tumbihe
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003
II. Tiba di : Kelurahan Tumbihe Berangkat dari : Kelurahan Tumbihe
Pada Tanggal Ke : Pukesmas Kabila
Kepala : Lurah Tumbihe Pada tanggal
Kepala : Lurah Tumbihe

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003 NIP. 19731224 199303 1 003

VI. Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Lampiran VI (1 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
I. Berangkat dari : Puskesmas Kabila
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kelurahan Pauwo
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003
II. Tiba di : KelurahanPauwo Berangkat dari : Kelurahan Pauwo
Pada Tanggal Ke : Pukesmas Kabila
Kepala : Lurah Pauwo Pada tanggal
Kepala : Lurah Pauwo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Kabila Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat- singkatnya
Pejabat yang Berwenang Pejabat yang berwenang
Kepala Puskesmas Kabila Kepala Puskesmas Kabila

Roni Hunta, SIP Roni Hunta, SIP

NIP. 19731224 199303 1 003 NIP. 19731224 199303 1 003

VI. Catatan Lain-lain :

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.