PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu

DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)

BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 22-04-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Dinkes Kab.SMI
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002

II. Tiba di : Dinkes Kab.SMI Berangkat dari : Dinkes Kab.SMI

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 22-04-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Pada tanggal : 22-04-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Permintaan Obat TB Paru III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Dinas Kesehatan Kab.Sukabumi (Gn.Butak )

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 22-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 22-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 22-04-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 22-04-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 22-04-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Gudang Farmasi Karang
Ke Tengah
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Gudang Farmasi Karang : Gudang Farmasi Karang
II. Tiba di Tengah Berangkat dari Tengah

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 22-04-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Agung Saepul Nugraha Pada tanggal : 22-04-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Staff / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Obat TB Paru III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Gudang Farmasi Karang Tengah Dinkes Kab.Sukabumi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 22-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 22-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 22-04-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 22-04-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 23-03-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Puncak Gebang
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Puncak Gebang Berangkat dari : Puncak Gebang

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 23-03-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Tatang Sutarman, S.Kep Pada tanggal : 23-03-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata III / C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Perawat / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas TIM Medis P3K III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Puncak Gabang Geopark Ciletuh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 23-03-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 23-03-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 23-03-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 23-03-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 23-03-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Puncak Gebang
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Puncak Gebang Berangkat dari : Puncak Gebang

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 23-03-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Pada tanggal : 23-03-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Perawat / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas TIM Medis P3K III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Puncak Gabang Geopark Ciletuh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 23-03-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 23-03-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 23-03-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 23-03-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 09-09-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke ; SMK Al-Fajar
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di ; SMK Al-Fajar Berangkat dari ; SMK Al-Fajar

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 09-09-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S,Kep, Ners Pada tanggal : 09-09-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Perawat / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. SMK Al-Fajar

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 09-09-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 09-09-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 09-09-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 09-09-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 04-09-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Posyandu Rambutan
Ke Desa.Buniwangi
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Posyandu Rambutan : Posyandu Rambutan
II. Tiba di Desa.Buniwangi
Berangkat dari Desa.Buniwangi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 04-09-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Euis Rohayati, Am.Keb, SKM Kepala Pada tanggal : 04-09-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina IV A / NIP. 19660607 198603 2 007 Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Koordinator / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Posyandu Rambutan Desa.Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 04-09-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 04-09-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 04-09-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 04-09-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 04-09-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Posyandu Rambutan
Ke Desa.Buniwangi
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) NIP. 19690208 199503 1 002
: Posyandu Rambutan : Posyandu Rambutan
II. Tiba di Desa.Buniwangi Berangkat dari Desa.Buniwangi
b. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 04-09-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 04-09-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Posyandu Rambutan Desa.Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 04-09-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 04-09-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 04-09-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 04-09-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 04-09-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Posyandu Rambutan
Ke Desa.Buniwangi
Kode Pos 43364
Yang Melaksanakan Tugas
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Posyandu Rambutan : Posyandu Rambutan
II. Tiba di Desa.Buniwangi
Berangkat dari Desa.Buniwangi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 04-09-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Irwan Ruswandi, SKM Kepala Pada tanggal : 04-09-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata TK.I / III D Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Puskesmas / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Posyandu III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Posyandu Rambutan Desa.Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 04-09-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 04-09-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 04-09-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Yang Melaksanakan Tugas Yang Melaksanakan Tugas
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 04-09-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Yang Melaksanakan Tugas V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 12-04-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Gn.Sumping
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Gn.Sumping Berangkat dari : Gn.Sumping
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 12-04-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 12-04-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Gn.Sumping Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 12-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 12-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 12-04-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 12-04-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 15--04-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Citepus Tengah
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Citepus Tengah Berangkat dari : Citepus Tengah

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 15--04-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Pada tanggal : 15--04-2019

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Kepala
a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Citepus Tengah

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 15-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 15-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 15--04-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
1 a.
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 15--04-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 16-04-2018
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Cibodas
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Cibodas Berangkat dari : Cibodas
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 16-04-2018 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 16-04-2018
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Cibodas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 16-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 16-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 16-04-2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 16-04-2018 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 18-04-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kp.Tugu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Kp.Tugu Berangkat dari : Kp.Tugu
b. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 18-04-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 18-04-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Tugu Desa Cibodas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 18-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 18-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 18-04-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 18-04-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 27-04-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Ranca Bungur
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Ranca Bungur Berangkat dari : Ranca Bungur
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 27-04-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 27-04-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Ibu Hamil dan Pemeriksaan Gol.Darah Calon Donor III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Ranca Bungur Kel.Palabuhanratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 27-04-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 27-04-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 27-04-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 27-04-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.