Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIK :
Nomor telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan, dengan ini menyatakan :

“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh bidan Desa Toili II/BPJS kesehatan
sesuai kepentinganya”.

Tirta Jaya, ………………………….20


Yang membuat pernyataan

(……………………………………..)
Peserta
SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jabatan :

NIP :

Menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Keluhan :

Sejak hari ini membutuhkan perawatan di poskesdes Tirta Jaya, untuk mendapatkan pelayanan RITP/ Darah/
Persalinan.

Tirta Jaya,…………………………...20

Bidan Yang Merawat

SITI KHOTIMAH AMd.Keb


SURAT JAMINAN PELAYANAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN NASIONAL
(BPJS) KESEHATAN

NO SURAT JAMINAN :

PUSKESMAS :

DIBERIKAN KEPADA

NAMA :

UMUR :

NO TELEPON :

JENIS KEPERSETAAN :

NO KARTU PESERTA :

JENIS PELAYANAN :

JAMINAN BERLAKU SEJAK TANGGAL :

MENGETAHUI

KEPALA PUSKESMAS PEMBERI JAMINAN

SUTANYO, SKM SITI KHOTIMAH, AMd.Keb

NIP : 19630915 198703 1 019


NOMOR MEDICAL RECODR :

TANGGAL MASUK :

TANGGAL KELUAR :

DIAGNOSA :

JUMLAH HARI DIRAWAT :

TARIF PER HARI :

TOTAL TARIF :

MENGETAHUI

BIDAN YANG MERAWAT PENERIMA LAYANAN

SITI KHOTIMAH, AMd.Keb (……..….……………………..)


RESUME MEDIS

TB :
BB :
HARI/ KONDISI/ PELAYANAN YANG TANDA TANGAN
TANGGAL KELUHAN PASIEN DIBERIKAN BIDAN PASIEN

TIRTA JAYA,………………………………20
BIDAN YANG MERAWAT

SITI KHOTIMAH, AMd.Keb