Beasiswa Berau Gemilang

Tim Verifikasi Penerima Beasiswa

Pemerintah Kabupaten Berau

Biodata
KTP : 6403094305020001
Nama : KARINA CAHYA UTAMI
Tempat / Tanggal Lahir : BERAU / 03 Mei 2002
Alamat : JL STASIUN I
No Telp : 082353028974
Pekerjaan : Pelajar
Nama Ayah : temu
Pekerjaan Ayah : PNS/ASN
Nama Ibu : yanti
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua : jalan stasiun 1, Gg. mawar, Teluk Bayur

INFORMASI PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan : SMA/SMK/MA
Nama Sekolah / Universitas : SMA NEGERI 2 BERAU
NIRM/NIM : 4647
Fakultas / Jurusan / Program Studi : IPS
Semester : 2
IPK : 3.00
Alamat : jalan stasiun 1, Gg. mawar, Teluk Bayur

INFORMASI BANK
Bank : BPD/Bank Kaltim
No Rekening : 1127005032
Nama Pemilik Rekening : Karina Cahya utami

BEASISWA
Beasiswa Prestasi Akademik (SMA/SMK/MA) *

1
 Beasiswa Berau Gemilang

PERSYARATAN BEASISWA
1. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (3 lembar)
2. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (asli 1 lembar dan fotocopy 2 lembar)
3. Foto copy Raport yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah (3 Lembar)
4. Surat Pernyataan bukan sebagai CPNS, PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD/Swasta (asli 1
lembar dan fotocopy 2 lembar)
5. Foto copy Kartu Pelajar dan dilegalisir oleh Kepala Sekolah (3 Lembar)
6. Foto copy e-KTP yang telah di legalisir Disdukcapil Kab. Berau (3 Lembar)
7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir Disdukcapil Kab. Berau (3 Lembar)
8. Foto copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku (Bank Kaltim/BPD), BRI, BNI 46, Bank Mandiri, BCA atas
nama Pemohon (3 Lembar) lebih diutamakan Bank Kaltim/BPD
9. Surat Pernyataan bersedia mengabdi di wilayah Berau bila diperlukan yang dibuktikan dengan mengisi
dan menandatangani surat pernyataan bermaterai cukup (asli 1 lembar dan fotocopy 2 lembar)
10. Foto copy Kartu Berau Sejahtera (KBS)/Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Kampung
Setempat (apabila ada)
11. Foto copy Sertifikat Juara OSN atau Latihan Keterampilan Siswa Tingkat Kabupaten/Provinsi/Nasional
(3 lembar)

Tanda Tangan Peserta