JOURNAL READING

“Growth and Development Among Infants and Preschoolers in Rural India: Economic
Inequities and Caregiver Protective/Promotive Factors”

Oleh:
Dinda Alfatan Sheila Zahra
H1A 014 018

Pembimbing:
dr. Titi Pambudi Karuniawaty, MSc, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
2019
 Identitas jurnal

Judul : Growth and development among infants and preschoolers in rural India: Economic
inequities and caregiver protective/promotive factors

Penulis : Maureen M Black, Sylvia Fernandez-Rao, Kristen M Hurley, Nicholas Tilton, Nagalla
Balakhrisna, Kimberly B Harding, Greg Reinhart, Kankipati Vijaya Radhakrishna, dan
Krishnapillai Madhavan Nair

Jurnal : International Journal of Behavioral Development

Tahun Terbit: 2016

DOI : 10.1177/0165025416644690
 Growth and development among infants and preschoolers in rural India: Economic
inequities and caregiver protective/promotive factors

Abstrak

Ketidaksetaraan ekonomi biasa terjadi pada negara dengan pemasukan rendah dan menengah
(LMIC), dan berkaitan dengan pertumbuhan dan perkembangan yang buruk diantara anak-anak.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah edukasi maternal dan kualitas lingkungan
tempat tinggal: 1) mampu melindungi anak-anak dengan melemahkan hubungan antara
ketidaksetaraan ekonomi dan tumbuh kembang anak-anak, atau 2) mempromosikan tumbuh
kembang anak-anak, terlepas dari ketidaksetaraan ekonomi. Sampel meliputi 512 bayi dan 321
anak prasekolah di 26 desa di pedalaman India (Project Grow Smart). Data untuk anak-anak:
pertumbuhan fisik (berat badan dan panjang/tinggi badan diukur) dan perkembangan (Mullen
Scales of Early Learning); untuk ibu/rumah tangga: ketidaksetaraan ekonomi diukur dengan
melihat asset rumah tangga, edukasi, gejala depresif, dan lingkungan tempat tinggal (HOME
inventory). Data dianalisa dengan model campuran linear (LMM) untuk bayi dan anak prasekolah
yang dilakukan terpisah, disesuaikan untuk pengelompokkan desa/prasekolah, termasuk asset-
oleh-pendidikan atau interaksi tempat tinggal. Di antara bayi-bayi, bukan anak prasekolah, faktor
edukasi/tempat tinggal melemahkan hubungan antara asset dan pertumbuhan, mengeliminasi
hubungan diferensial pada pertumbuhan bayi di antara keluarga-keluarga dengan aset tinggi
ataupun rendah, mesugestikan perlindungan. Di antara bayi dan anak usia prasekolah, faktor
edukasi/tempat tinggal berhubungan secara signifikan dengan sebagian besar skala perkembangan
anak-anak, terlepas dari ketidaksetaraan ekonomi, mengarahkan pada faktor promosi. Strategi
untuk meningkatkan edukasi maternal dan kualitas lingkungan tempat tinggal mungkin dapat
melindungi bayi pada keluarga dengan aset rendah dari pertumbuhan yang kurang baik,
mempromosikan perkembangan di antara bayi-bayi dan anak usia prasekolah dan mencegah
terjadinya kesenjangan sejak dini.

Keywords

Assets, child development, child growth, economic inequity, home environment, India, infants,
maternal education, maternal mental health, preschoolers
Lebih dari sepertiga anak-anak berusia di bawah 5 tahun di negara-negara dengan pendapatan
menengah ke bawah (low and middle-income countries, LMIC) tidak mencapai potensi
perkembangan mereka, seringnya karena ketidakadilan ekonomi. Kemiskinan merusak tumbuh
kembang anak-anak. Stunting yang terjadi saat awal masa kehidupan meningkatkan resiko
performa yang buruk bagi anak di sekolah, menurunkan pendapatan per kapita saat dewasa, dan
menurunka kualitas kognitif pada generasi selanjutnya. Investigasi yang didapat dari Bangladesh
(Hamadani et al., 2014), dan India, Indonesia, Peru, dan Senegal (Fernald, Kariger, Hidrobo
&Gertler, 2012) menunjukkan gradient sosioekonomi pada performa perkembangan anak di
bawah usia 24 bulan, menunjukkan adanya awal dari kesenjangan dini.

Mekanisme kemiskinan

Kemiskinan terasa sangat memberatkan di awal-awal kehidupan seorang anak, ketika

kebutuhan nutrisi yang tinggi dibutuhkan untuk menyokong pertumbuhan fisik dan perkembangan
saraf yang cepat. Kemiskinan dikaitkan dengan gangguan pada struktur dan fungsi serabut saraf,
termasuk bagian putih dan abu-abu (white dan gray matter), dan hipokampus, serta amygdala,
area-area yang berhubungan dengan performa kognitif seseorang.

Kemiskinan meningkatkan kemungkinan kesulitan lain yang dapat merusak pertumbuhan

dan perkembangan anak (Rutter, 1979), termasuk akses terbatas ke sumber daya dasar, seperti
bahan makanan dan alat-alat untuk bermain (Engle & Black, 2008). Kerawanan pangan dan
penyakit dapat membatasi akses anak-anak ke nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan
perkembangan yang sehat, dan berkontribusi terhadap defisiensi mikronutrien dan stunting (Black
et al., 2013). Keluarga berpenghasilan rendah mungkin juga memiliki pengetahuan, waktu, atau
kemampuan terbatas untuk melibatkan anak-anak mereka dalam kegiatan bermain dan komunikasi
yang mendukung perkembangan awal. Karena keluarga berpenghasilan rendah cenderung
berkelompok di masyarakat yang juga berpenghasilan rendah, anak-anak yang dibesarkan dalam
kemiskinan mungkin memiliki akses terbatas ke sumber daya masyarakat, seperti area bermain
yang aman dan program pengasuhan anak berkualitas dan prasekolah.

Faktor positif

Anak-anak yang berhasil dengan baik terlepas dari kesulitan, seperti kemiskinan dan risiko
terkait, dianggap tangguh. Faktor protektif dan promotif dikaitkan dengan ketahanan melalui
mekanisme yang berbeda. Faktor-faktor pelindung menipiskan dampak dari kesulitan, seperti
kemiskinan, dengan dampak terbatas tanpa adanya kesulitan (Rutter, 1985); faktor-faktor promotif
menguntungkan anak-anak terlepas dari kesulitan (Sameroff, 1999).

Pengasuhan ibu, dioperasionalkan sebagai interaksi orangtua-anak yang responsif,

mendukung secara emosional, dan merangsang perkembangan dan kesesuaian (Black & Aboud,
2011) telah dikaitkan dengan perkembangan anak-anak di seluruh dunia (Bradley & Putnick,
2012). Bukti neuroscientific telah menunjukkan bahwa pengasuhan ibu selama anak usia dini
memberikan perlindungan dari efek merugikan dari status sosial ekonomi rendah pada
perkembangan otak dini (Luby, 2015).

Pengasuhan ibu difasilitasi oleh pendidikan ibu, yang secara positif terkait dengan
kesehatan dan perkembangan anak di LMIC (LeVine & Rowe, 2009; Walker et al., 2011).
Pendidikan tinggi memungkinkan para ibu untuk mengelola sumber daya rumah tangga dan
memberikan perlindungan, pengasuhan, dan peluang belajar dini yang dibutuhkan anak-anak
untuk pertumbuhan dan perkembangan yang sehat (Bornstein & Putnick, 2012).

Gejala depresi ibu sering terjadi pada LMIC (Fisher et al., 2012) dan dapat mengganggu
pengasuhan yang responsif, meningkatkan risiko anak-anak untuk masalah perilaku dan
perkembangan (Wachs, Black, & Engle, 2009) dan untuk menjadi kurus dan stunting (Surkan,
Kennedy, Hurley, & Black, 2011). Tidak adanya gejala depresi dapat meningkatkan pengasuhan
oleh ibu, sehingga menguntungkan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak.

Tujuan artikel ini adalah untuk menguji bagaimana ketidakadilan ekonomi,

dioperasionalkan sebagai aset rumah tangga, berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak dan apakah pendidikan ibu dan kualitas lingkungan rumah: 1) melindungi
pertumbuhan dan perkembangan anak dengan melemahkan hubungan antara ketidakadilan
ekonomi dan pertumbuhan anak dan pengembangan, atau 2) mempromosikan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak, terlepas dari ketidakadilan ekonomi. Kami berhipotesis bahwa anak-
anak memiliki pertumbuhan dan perkembangan yang lebih baik dalam konteks pendidikan ibu
yang lebih tinggi dan pengasuhan yang responsif. Asosiasi yang melemahkan antara ketidakadilan
ekonomi dan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak menunjukkan hubungan perlindungan;
asosiasi positif, terlepas dari ketidakadilan, menyarankan hubungan promotif. Hipotesis sekunder
meneliti aspek promotif / protektif dari tidak adanya gejala depresi ibu.
Metode

Prosedur

Project Grow Smart adalah sebuah randomized control trial untuk mengevaluasi pengaruh
pemberian makanan terfortifikasi dengan berbagai mikronutrien pada perkembangan anak, status
anemia, dan status mikronutrien. Investigasi ini ikut memasukkan data dasar yang dikumpulkan
sebelum dilakukannya pencegahan.

Kami memilih 26 desa pedalaman di Distrik Nalgonda, Telangana, India. Jumlah anemia
pada anak sangat tinggi (menurut NNMB Technical Report nomor 22; National Nutrition
Monitoring Bureau, 2003), konsisten dengan jumlah nasional (menurut International Institute for
Population Sciences, 2007) dengan tidak adanya distribusi makanan terfortifikasi atau
suplementasi mikronutrien. Setelah mendapat izin dari pemimpin desa dan Departemen
Perkembangan Perempuan dan Kesejahteraan Anak, kami melakukan survey rumah tangga desa
untuk menentukan jumlah anak-anak dan sekolah prasekolah yang didukung oleh pemerintah.
Kami merekrut bayi dari seluruh survey di keseluruhan 26 desa dan sekolah prasekolah dari 22
desa terbesar dengan lokasi lapangan di masing-masing desa yang berpartisipasi.

Kriteria inklusi bagi bayi adalah usia 6-12 bulan tanpa adanya penyakit kronis yang
teridentifikasi dan tanpa masalah kongenital/disabilitas. Kriteria eksklusi adalah anemia berat
(hemoglobin <7 g/dl), stunting berat atau wasting (panjang/tinggi badan per usia atau berat badan
per tinggi/panjang badan ≤ -3 z scores) atau keinginan keluarga untuk pindah dari area dalam
waktu satu tahun. Anak dengan anemia berat atau stunting dirujuk ke rumah sakit lokal. Kami
memasukkan sejumlah 551 bayi untuk eligibilitas; sembilan ibu menolak, dan 29 anak tidak
eligible, dengan sampel akhir berjumlah 513.

Kami mengidentifikasi 46 prasekolah yang disponsori pemerintah (Pusat Anganwadi), 9

tidak memenuhi kriteria inklusi dari setidaknya 15 anak-anak dalam rentang usia 30-48 bulan.
Kami secara acak memilih 22/37 prasekolah yang memenuhi syarat menggunakan urutan yang
dihasilkan komputer; semua setuju untuk berpartisipasi. Ibu-ibu dari anak-anak prasekolah
diundang untuk berpartisipasi, menggunakan kriteria inklusi/pengecualian yang sama dengan bayi,
kecuali untuk usia. Kami menilai 336 anak prasekolah untuk kelayakan. Satu ibu menolak dan 14
anak tidak memenuhi syarat, meninggalkan sampel akhir 321.
 Data demografis dan observasi rumah dikumpulkan selama satu kali kunjungan rumah.
Evaluasi dilakukan di lokasi lapangan/prasekolah.

Proyek ini terdaftar (NCT01660958); semua prosedur disetujui oleh dewan peninjau
kelembagaan dari National Institute of Nutrition (NIN), Hyderabad, India, Dewan India untuk
Penelitian Medis dan Universitas Maryland, Baltimore, AS; semua ibu menyelesaikan prosedur
informed consent.

Pengukuran

Pengukuran yang dilakukan dengan menggukana bahasa lokal (Telugu), ditinjau oleh
psikolog lokal untuk menilai konsistensi dari maksud pengukuran, percobaan awal, dan
mengadaptasi saat dibutuhkan.

Antropometri anak

Berat badan ibu ditimbang dengan dan tanpa anak menggunakan timbangan digital
terkalibrasi sampai hampi 0.1 kg (Seca, Birmingham, UK). Perbedaan beratnya merupakan berat
dari anak. Panjang dari puncak kepala sampai tumit diukur sampai titik terdekat 0.1 cm dengan
menggunakan infantometer. Pengukuran diulang dan jika perbedaanya melebihi 0.2 cm,
pengukuran diulang sampai dua pengukuran disetujui. Pengukuran BB/U, PB/U, dan BMI/U z
skor yang spesifik terhadap jenis kelamin, dihitung dengan menggunakan standar WHO.

Berat badan anak prasekolah dilakukan secara mandiri dengan menggunakan timbangan
yang sama. Tinggi badan diukur dengan menggukana stadiometer yang mudah dipindahkan
sampai ke titik paling dekat 0.1 cm (Galaxy Scientifics, India). BB/U, TB/U, dan BMI/U z skor
dihitung dengan menggunakan standar WHO. Stunting (PB(TB)/U), berat badan kurang (BB/U)
dan wasting (BMI/U) didefinisikan di bawah –2 z skor untuk bayi dan anak prasekolah.

Perkembangan anak

Mullen Scales of Early Learning (MSEL) digunakan untuk mengukur perkembangan anak-
anak. MSEL dipilih karena mencakup rentang usia sampel melalui periode penelitian (6-60 bulan),
memiliki sifat psikometrik yang sangat baik, telah digunakan dalam LMIC di Afrika dan Amerika
Latin, dan memeriksa perkembangan di lima bidang: Motorik kasar/halus, Penerimaan Visual, dan
Bahasa Reseptif / Ekspresif. Alat pengukuran diubah dengan memasukkan gambar-gambar lokal
dan menerjemahkan instruksi ke Bahasa Telugu. Uji coba dilakukan untuk memastikan item-item
tes sesuai dan bahwa para psikolog kompeten dan percaya diri dalam melakukan prosedur
pengujian. Reliabilitas antar penilai dihitung. Skor mentah dikonversi menjadi skor t (M = 50, SD
= 10).

Hemoglobin anak

Seorang phlebotomist terlatih mengumpulkan dua mililiter sampel darah non-puasa dari
vena ante-cubital anak-anak antara pukul 10:00 pagi dan 12:00 siang ke dalam vacutainer
terheparinisasi. Darah diangkut dalam kotak terisolasi termal dengan es ke NIN; plasma dipisahkan
dan disimpan dalam bentuk alikuot pada suhu -20 derajat Celcius. Analisis hemoglobin dilakukan
menggunakan darah lengkap (wholeblood), pada hari yang sama pengumpulan darah dilakukan
menggunakan kit komersial (HemoCor-D, sistem Coral, India). Anemia didefinisikan sebagai
hemoglobin <11g / dL, (anemia berat <7g / dL) konsisten dengan pedoman WHO (World Health
Organization, 2011). Laboratorium dan teknisi yang melakukan pengujian dan analisis berada di
bawah jaminan kualitas eksternal untuk estimasi mikronutrien (program VITAL-EQA; Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Atlanta, GA, USA).

Indeks aset rumah tangga

Sumber daya ekonomi dinilai dengan kuesioner sistematis tentang kepemilikan keluarga
atas 27 aset rumah tangga yang dikembangkan di India dan direkomendasikan oleh Institut
Internasional untuk Ilmu Kependudukan. Skor, dibobot oleh signifikansi kepemilikan relatif,
berkisar antara -0,3 hingga 8,3; skor tinggi menunjukkan lebih banyak aset.

Kerawanan pangan rumah tangga

Skala Akses Kerawanan Pangan Rumah Tangga (HFIAS) adalah 9 item, ukuran universal
kerawanan pangan rumah tangga, yang ditentukan oleh pengesahan ≥ 1 item. HFIAS, termasuk
untuk mengkarakterisasi sampel, telah digunakan di India dan dikaitkan dengan pendapatan rumah
tangga.

Inventaris HOME

Inventarisasi HOME adalah pengamatan lingkungan rumah. Versi Bayi Balita mencakup
45 item Ya / Tidak dan enam skala: Tanggung Jawab Emosional dan Verbal, Penghindaran
Pembatasan dan Hukuman, Organisasi Lingkungan, Penyediaan Bahan Bermain yang Tepat,
Keterlibatan Ibu dengan Anak, dan Peluang untuk Keragaman dalam Stimulasi Harian.

Versi Anak Usia Dini, yang digunakan dengan anak-anak prasekolah, mencakup 55 item
dan delapan skala: Bahan Belajar, Stimulasi Bahasa, Lingkungan Fisik, Tanggung Jawab,
Stimulasi Akademik, Pemodelan, Variasi, dan Penerimaan. Inventarisasi HOME telah digunakan
secara luas di LMIC. Alat ukur dimodifikasi dengan mengubah / menghapus item yang tidak sesuai
secara budaya. Skor dijumlahkan; skor tinggi menunjukkan lingkungan rumah yang berkualitas
lebih tinggi. Kami menggunakan transformasi linier untuk meletakkan dua versi Inventarisasi
HOME pada metrik yang sama. Tidak ada tumpang tindih dalam item antara indeks aset dan
Inventarisasi HOME.

Antropometri ibu

Ibu ditimbang sampai titik 0,1 kg terdekat (Seca, Birmingham, Inggris). Tinggi ibu diukur
menggunakan stadiometer portabel hingga titik 0,1 cm terdekat (Galaxy Scientifics, India).
Pengukuran berat dan tinggi badan mengikuti protokol standar dan digunakan untuk menghitung
BMI (kg / m2). Underweight didefinisikan sebagai BMI ≤18.5.

Edukasi ibu

Para ibu melaporkan tahun-tahun bersekolah, dikategorikan ke dalam: tingkat melek huruf
yang rendah (tidak menyelesaikan sekolah dasar), sekolah dasar (sekolah dasar selesai, tidak ada
sekolah tambahan), di luar sekolah dasar (sekolah dasar selesai dan dihadiri sekolah menengah /
luar).

Gejala depresif ibu

Gejala depresi diukur di antara ibu dari anak-anak prasekolah, menggunakan 20 item skala
dari Center for-Epidemiological-Studies Depression (CESD). Skor yang tinggi mengindikasikan
gejala depresi yang lebih banyak; skor 16 dianggap klinis (Radloff, 1977). Skala tersebut telah
digunakan di India. Dalam sampel kami, koefisien alpha melebihi 0,80; ibu dengan skor CESD ≥
16 (11,9%) mendukung lebih banyak item kerawanan pangan dan memiliki skor indeks aset lebih
rendah, dibandingkan dengan ibu dengan skor <16 (88,1%), t (319) = 9.35, p <0,001; t (319) =
2.42, p <0,05.
Hemoglobin maternal

Menggunakan prosedur yang sama seperti yang dijelaskan untuk anak-anak, dua milliliter
sampel darah tidak puasa dikumpulkan dari ibu. Anemia didefinisikan sebagai hemoglobin <12g
/ dL untuk tidak hamil dan <11g / dL untuk ibu hamil.

Analisis

Sebelum pengujian hipotesis, korelasi Pearson dihitung untuk sampel bayi dan anak-anak
prasekolah yang secara terpisah membandingkan indeks aset, pendidikan ibu, dan skor HOME
Inventory dengan ukuran pertumbuhan dan perkembangan anak-anak menggunakan variabel
kontinu. Indeks aset didistribusikan secara normal. Pendidikan ibu dan skor HOME secara
signifikan berkorelasi (bayi: r = 0.20, p <0,01; anak prasekolah: r = 0.36, p <0,001). Keduanya
telah dikaitkan dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak di LMIC. Untuk menguji
model singkat yang menangkap pendidikan ibu dan kualitas rumah, kami menciptakan faktor
pendidikan / rumah tiga poin (0-2) (Faktor Protektif / Promosi). Kriteria termasuk pendidikan ibu
melampaui penyelesaian primer (satu poin) dan skor HOME kuartil teratas (satu poin).

Dengan preferensi anak yang kuat di India, kami menganggap gender sebagai kovariat.
Gender tidak berkorelasi signifikan dengan indeks aset, pendidikan ibu, atau skor HOME di antara
bayi atau anak-anak prasekolah.

Model Linear-efek-efek (LMM) akuntansi untuk pengelompokan dalam desa / prasekolah

dikembangkan untuk bayi dan anak-anak prasekolah secara terpisah, menggunakan analisis 2
langkah. Langkah 1 termasuk prediktor (indeks aset), faktor pelindung/promotif (faktor
pendidikan / rumah), dan gender; langkah 2 menambahkan interaksi aset-oleh-protektif / interaksi
promotif. Interaksi positif diplot; dengan mean ± SD diartikan sebagai aset rendah / tinggi untuk
menilai apakah faktor pendidikan / rumah melemahkan hubungan antara aset dan pertumbuhan
dan perkembangan. Interaksi yang tidak signifikan dihapus dan temuan dari langkah 1 ditafsirkan
untuk menilai mekanisme promosi. Analisis dilakukan dengan menggunakan SAS 9.3 (Cary, NC),
dengan nilai p <0.05 dianggap signifikan secara statistik dan nilai p ≥0.05 <0.1 dianggap marginal.

Di antara bayi, kekuatan untuk mendeteksi interaksi signifikan untuk antropometri berkisar
dari 51% (BMI/U) hingga 97% (BB/U), dan untuk perkembangan dari 39% (motorik halus) hingga
93% (Penerimaan Visual). Di antara anak-anak prasekolah, kekuatan untuk mendeteksi interaksi
signifikan untuk antropometri berkisar dari 52% (BMI/U) hingga 88% (BB/U), dan untuk
perkembangan dari 36% (motorik halus) hingga 87% (Penerimaan Visual).

Hasil

Sampel bayi dan prasekolah berbeda berdasarkan karakteristik rumah tangga, pengasuh,
dan anak (Tabel 1). Tingkat kekurangan berat badan, stunting, dan anemia masing-masing adalah
18.9%, 19.5%, dan 68.8% untuk bayi dan 45.9%, 40.6%, dan 48.6% untuk anak prasekolah.
Anemia anak dikaitkan dengan anemia ibu, bayi: OR = 3.50, 95% CI (2.21-5.52); anak-anak
prasekolah: OR = 3.92, 95% CI (2.13-7.21).

Asosiasi bivariate

Di antara bayi, indeks aset berkorelasi signifikan dengan berat badan untuk usia, dan tiga
skala MSEL. Pendidikan ibu secara signifikan berkorelasi dengan antropometri dan dua skala
MSEL. Skor HOME secara signifikan berkorelasi dengan semua ukuran perkembangan bayi,
tetapi tidak dengan antropometri (Tabel 2).

Di antara anak-anak prasekolah, indeks aset berkorelasi signifikan dengan semua ukuran
pertumbuhan. Pendidikan ibu secara signifikan berkorelasi dengan tinggi badan untuk usia dan
dua skala MSEL. Skor HOME secara signifikan berkorelasi dengan tinggi badan untuk usia dan
semua skala MSEL. Skor depresi ibu secara signifikan berkorelasi negatif dengan skor Bahasa
Ekspresif (Tabel 3). Di antara bayi dan anak-anak prasekolah, indeks aset secara signifikan
berkorelasi dengan pendidikan ibu (bayi r = 0,37, anak-anak prasekolah r = 0,40), dengan skor
HOME (bayi r = 0,21, anak-anak prasekolah r = 0,29). Aset secara signifikan lebih tinggi dalam
ketahanan pangan, dibandingkan dengan kerawanan pangan, rumah tangga, bayi: t (511) = 3.51, p
<0.001; anak-anak prasekolah: t (319) = 3.46, p <0.011.

Di antara anak-anak prasekolah, skor depresi ibu secara signifikan berkorelasi negatif
dengan indeks aset (r = 0.13) p <0.05 dan dengan skor HOME (r = 0.13, p <0,05).

Model linear efek-campuran

LMM disajikan untuk bayi dan anak-anak prasekolah secara terpisah (Tabel 4 dan Tabel
5). Satu-satunya asosiasi gender yang signifikan (mendukung anak perempuan) adalah dengan
Penerimaan Visual di antara anak-anak prasekolah. Kurangnya hubungan yang signifikan antara
gender dan variabel prediktor tidak mendukung perbedaan pengasuhan berbasis gender di antara
bayi atau anak prasekolah. Untuk alasan penghematan, gender telah dihapus dari model.

Bayi

Di antara para bayi, ada pola yang sama di seluruh model antropometri. Interaksi faktor-
faktor pelindung-protektif / promotif signifikan dalam model berat-untuk-usia (BB/U) dan
panjang-untuk-usia (PB/U) dan sedikit signifikan dalam model BMI-untuk-usia (BMI/U). Pada
tingkat aset yang rendah, faktor protektif / promotif menyumbang selisih skor 1,3 z dalam BB/U
(Beta = 0.65, p <0.01). Pada tingkat aset yang tinggi, kesenjangan berat untuk usia (BB/U) antara
anak-anak dengan / tanpa pendidikan / faktor rumah berkurang menjadi tidak signifikan. Ketika
aset meningkat, kesenjangan berat untuk usia (BB/U) menyempit sebesar 0,14 untuk satu faktor
pendidikan / rumah atau 0,28 untuk kedua faktor pendidikan dan tempat tinggal (interaksi Beta =
0.14, p <0.01) (Gambar 1, sebagai contoh).

Interpretasi yang sesuai untuk PB/U adalah pada tingkat aset yang rendah, kedua faktor
pendidikan / faktor rumah menyumbang perbedaan 1.4 skor-z dalam PB/U (Beta = 0.69, p <0,01).
Pada tingkat aset yang tinggi, kesenjangan PB/U berkurang sebanyak 0,13 untuk satu faktor
pendidikan / rumah atau 0,26 untuk kedua faktor pendidikan dan rumah (interaksi Beta = 0.13, p
<0,01).

Interpretasi untuk BMI/U adalah serupa, tetapi kurang dramatis. Pada tingkat aset yang
rendah, faktor pendidikan / rumah menyumbang perbedaan 0,7 z-skor dalam BMI/U. (Beta = 0,35,
p <0,01). Pada tingkat aset yang tinggi, kesenjangan BMI/U berkurang 0,08 untuk satu faktor
pendidikan / rumah atau 0,16 untuk kedua faktor (interaksi Beta = 0,08, p <0,10).

Tidak ada interaksi yang signifikan terkait dengan pembangunan. Faktor pendidikan /
rumah secara signifikan terkait dengan Penerimaan Visual dan Bahasa Ekspresif dan sedikit terkait
dengan Bahasa Reseptif (Tabel 4).

Prasekolah
 Di antara anak-anak prasekolah, tidak ada interaksi aset dengan faktor protektif / promotif
yang signifikan yang terkait dengan pertumbuhan atau perkembangan (Tabel 5). Faktor pendidikan
/ tempat tinggal secara signifikan berhubungan positif dengan tiga skala perkembangan anak dan
secara marginal terkait dengan satu skala.

Dalam analisis sekunder, ada interaksi gejala depresi ibu dengan aset yang signifikan
terkait dengan Penerimaan Visual anak-anak prasekolah. Pada tingkat aset rendah, anak-anak dari
ibu dengan beberapa gejala (CESD <16) memiliki skor Persepsi Visual 10,8 t skor lebih tinggi
(Beta = -10.8, p = 0,04), dibandingkan dengan anak-anak dengan ibu yang memiliki beberapa
gejala (CESD ≥16). Pada tingkat aset yang lebih tinggi, kesenjangan Penerimaan Visual berkurang
sebanyak 3,9 skor t (interaksi Beta = -3.9, p=0.03).

Diskusi

Pertumbuhan

Temuan utama adalah bahwa faktor yang mewakili pendidikan ibu / kualitas rumah
melindungi bayi-bayi di pedalaman India dari pertumbuhan yang buruk (berat dan panjang) yang
terkait dengan ketidakadilan ekonomi rumah tangga. Implikasinya mengejutkan karena mencegah
pertumbuhan yang buruk, terutama terhambatnya pertumbuhan, telah dikaitkan dengan
keunggulan akademik dan ekonomi sepanjang hidup. Sebuah model menggambarkan bahwa pada
tingkat aset yang tinggi, ada sedikit perbedaan antara tiga tingkat pendidikan / faktor tempat tinggal
(Gambar 1, sebagai contoh). Sebaliknya, dengan sedikit aset, ada perbedaan mendasar antara
faktor pendidikan / tempat tinggal. Dalam konteks pendidikan ibu yang tinggi dan kualitas
lingkungan tempat tinggal, bayi di rumah dengan aset rendah mengalami pengukuran berat dan
panjang yang hampir mendekati bayi di rumah dengan aset tinggi.

Polanya berbeda di antara anak-anak prasekolah; faktor pendidikan / rumah tidak terkait
dengan pertumbuhan anak-anak, baik melalui asosiasi yang melindungi atau mempromosikan.
Indeks aset secara signifikan terkait dengan berat-untuk-usia dan BMI-untuk-usia dan sedikit
terkait dengan tinggi-untuk-usia, menggambarkan bahwa kemiskinan berkaitan dengan
pertumbuhan yang buruk di antara anak-anak prasekolah. Satu penjelasan yang mungkin adalah
bahwa pertumbuhan cepat selama masa bayi mungkin lebih responsif terhadap variabel lingkungan
daripada pertumbuhan yang lebih lambat selama tahun-tahun prasekolah. Dalam sampel ini, anak-
anak prasekolah sudah mengalami keterlambatan pertumbuhan yang parah, dengan tingkat
pengerdilan dan berat badan di bawah 40%. Di antara bayi, tingkat stunting dan kekurangan berat
badan di bawah 20%, menggambarkan keterlambatan yang kurang parah, dan mungkin lebih
banyak peluang untuk mencegah keterlambatan pertumbuhan. Selain itu, pengasuhan ibu mungkin
telah memfasilitasi pemberian makan di antara anak bayi, tetapi mungkin tidak memiliki
perlindungan yang memadai untuk anak-anak prasekolah yang berbagi diet keluarga, dan
berpotensi mengalami kerawanan pangan.

Perkembangan anak

Di antara bayi dan anak-anak prasekolah, faktor pendidikan / rumah mempromosikan

perkembangan anak, seperti yang ditunjukkan oleh hubungan yang signifikan atau sedikit
signifikan dengan sebagian besar tindakan perkembangan anak, terlepas dari ketidakadilan
ekonomi. Perkembangan awal membutuhkan pengasuhan yang responsif dan pembelajaran dini.
Sebuah studi dari Brazil menemukan bahwa kegiatan dengan biaya ekonomi rendah, seperti
mendongeng, efektif dalam mempromosikan perkembangan di kalangan anak-anak usia 24 bulan.

Temuan terkait dengan tidak adanya gejala depresi ibu di antara anak-anak prasekolah
memberikan dukungan untuk efek perlindungan dari pengasuhan dini pada perkembangan anak-
anak (Penerimaan Visual). Ibu dengan kesehatan mental positif dapat melakukan pengasuhan
pengasuhan dengan anak-anak mereka, berbeda dengan ibu dengan gejala depresi, konsisten
dengan temuan kami tentang hubungan negatif antara gejala depresi dan skor HOME.

Ketidakadilan ekonomi

Temuan kami menunjukkan hubungan positif antara aset rumah tangga dan pertumbuhan
dan perkembangan anak-anak konsisten dengan laporan dari LMIC lainnya. Temuan-temuan ini,
bersama dengan temuan-temuan neuroscientific yang menghubungkan ketidakadilan ekonomi
dengan gangguan pada struktur dan fungsi saraf meningkatkan kekhawatiran tentang konsekuensi
ketidakadilan ekonomi di antara anak-anak. Ketidakadilan ekonomi awal meletakkan dasar bagi
peningkatan risiko konsekuensi negatif sepanjang perjalanan hidup, yang mengakibatkan
tantangan bagi kesehatan orang dewasa, kesejahteraan, dan produktivitas ekonomi.

Konteks caregiving dan intervensi

 Temuan bahwa pendidikan ibu dan kualitas lingkungan rumah dapat mengimbangi
beberapa efek negatif dari ketidaksetaraan ekonomi pada pertumbuhan bayi dan mempromosikan
perkembangan awal menggambarkan peran penting dari konteks pengasuhan dalam pertumbuhan
dan perkembangan awal anak-anak, dan menyoroti interaksi lingkungan yang memandu
pertumbuhan awal. dan pengembangan.

Banyak aspek pengasuhan dini dapat dimodifikasi, termasuk pengurangan depresi ibu dan
peningkatan responsif dalam pengasuhan anak. Intervensi dalam LMIC dapat efektif dalam
mempromosikan pertumbuhan dan perkembangan awal anak-anak, sering kali dengan
meningkatkan peluang untuk pengasuhan yang responsif dan pembelajaran dini. Program berbasis
masyarakat dapat memperkaya lingkungan rumah melalui pengasuhan yang responsif dan peluang
untuk belajar sejak dini, dengan efek yang bermanfaat bagi pertumbuhan dan perkembangan anak
serta kesehatan mental ibu. Perlunya intervensi pengasuhan yang efektif dalam LMIC
diilustrasikan oleh paparan terbatas anak-anak prasekolah terhadap pembacaan orang tua,
bernyanyi, dan bercerita, kegiatan yang mendorong perkembangan anak usia dini dan
membutuhkan sedikit biaya.

Pertimbangan metodologis

Ada beberapa batasan metodologis. Data bersifat cross sectional dan tidak mendukung
kesimpulan kausal. Namun, konsistensi dalam pola di antara bayi dan anak-anak prasekolah
menggunakan berbagai ukuran pertumbuhan dan perkembangan anak-anak memberikan kekuatan
pada kesimpulan. Temuan harus direplikasi dan diperluas ke penyelidikan longitudinal yang
memeriksa mediasi, serta hubungan moderasi. Pengurangan variabel kontinu ke dalam kategori
(pendidikan ibu dan skor HOME) membantu dalam interpretasi, tetapi membatasi presisi dan
kekuatan, meningkatkan kekhawatiran tentang kemungkinan kesalahan Tipe II (ketidakmampuan
untuk mendeteksi interaksi yang signifikan). Skor cutoff CESD 16 digunakan secara luas, tetapi
belum divalidasi dalam populasi ini. Penilaian HOME didasarkan pada satu pengamatan dan
MSEL belum divalidasi di India. Pada akhirnya, perkembangan anak dipengaruhi oleh banyak
faktor; banyak aspek lingkungan anak, pengasuh dan rumah tangga yang tidak dipertimbangkan,
termasuk berat lahir, saudara kandung dan anggota rumah tangga lainnya, pekerjaan pengasuh, dll.
Mungkin juga ada langkah-langkah yang lebih tepat dari pengasuh dan faktor pelindung / promosi
rumah tangga yang dapat dijadikan intervensi.
Kesimpulan

Dalam LMIC, pendidikan ibu dan lingkungan rumah yang ditandai dengan pengasuhan
dan peluang belajar dikaitkan dengan aspek-aspek diferensial dari pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak, tergantung pada usia anak-anak. Di antara bayi, tetapi tidak anak-anak
prasekolah, perbedaan yang terkait dengan aset dalam pertumbuhan secara signifikan dikurangi
oleh faktor pendidikan / rumah, mengimbangi konsekuensi negatif dari ketidakadilan ekonomi
pada pertumbuhan, dan menggambarkan perlindungan dan sensitivitas pertumbuhan selama masa
bayi. Di antara bayi dan anak-anak prasekolah, faktor pendidikan / rumah dikaitkan dengan
perkembangan anak, terlepas dari ketidakadilan ekonomi, menggambarkan promosi dan
sensitivitas perkembangan sepanjang masa kanak-kanak.

Para ekonom telah menganjurkan bahwa untuk pengembalian jangka panjang yang
optimal, investasi dalam intervensi anak usia dini harus dimulai sebelum usia tiga tahun. Bukti
kami mendukung rekomendasi itu dan menyarankan bahwa strategi untuk meningkatkan
pendidikan ibu dan kualitas lingkungan rumah dapat melindungi bayi di keluarga dengan aset
rendah dari pertumbuhan yang buruk, mempromosikan perkembangan di antara bayi dan anak-
anak prasekolah, dan mencegah kesenjangan awal.
 Analisis PICO

Telaah kritis merupakan metode untuk mengkritisi secara ilmiah terhadap penulisan ilmiah
yang tujuannya untuk menilai validitas dan kegunaan dari suatu artikel ilmiah. Untuk menentukan
validitas diperlukan pertanyaan klinis yang lengkap dan baik yang mengandung empat elemen
pertanyaan yang disingkat menjadi PICO, yaitu:
1. Patient, Problem atau Population :
Pada penelitian ini populasinya adalah sekelompok bayi dan anak-anak yang berada
di desa-desa pedalaman India, yang diteliti untuk mengetahui apakah faktor ekonomi dan
lingkungan mempengaruhi tumbuh kembang anak-anak tersebut.
2. Intervention : tidak dilakukan intervensi apapun yang mempengaruhi hasil dalam
penelitian ini. Namun dilakukan perujukan pasien yang masuk ke kriteria eksklusi (pasien
anemia berat) ke rumah sakit lokal untuk mendapatkan perawatan lanjut.
3. Comparison : pada penelitian yang dilakukan, comparison dilakukan terhadap dua
kelompok, yaitu kelompok infants (bayi 6 bulan-12 bulan) dengan anak usia prasekolah
(preschoolers). Dibandingkan dalam aspek pengaruh ekonomi, lingkungan tempat tinggal,
edukasi ibu, status hemoglobin pasien dan ibu, inventaris HOME terhadap status tumbuh
kembang bayi dan anak-anak tersebut.
4. Outcome : pada penelitian ini diharapkan didapatkan hasil yang dapat mencegah bayi
dan anak-anak yang terlahir di negara berpendapatan menengah ke bawah dan lahir dalam
kemiskinan dapat dicegah untuk terjadinya pertumbuhan yang buruk, kesenjangan
pertumbuhan, dan resiko stunting serta underweight, dengan cara memperbaiki faktor-
faktor seperti edukasi ibu dan perbaikan faktor lingkungan.
Lembar Telaah Kritis Makalah Prognosis2
A. Validitas
Apakah sampel penelitian yang Ya, sampel representasi dari kriteria inklusi dan kriteria
digunakan menggunakan
kriteria inklusi dan eksklusi
yang tegas dan merupakan
sampel yang representatif?
Apakah pengamatan sampel
dilakukan pada stadium
penyakit yang sama (inception
cohort)?
Apakah masa pengamatan
sampel memadai dan tuntas?
Apakah outcome yang hendak
diteliti dilakukan dengan
kriteria yang objektif dan
dilakukan secara “blind”?
Apabila terdapat sub sampel
dengan prognosis yang
berbeda-beda
a. Apakah dilakukan
penyetaraan untuk
eksklusi yang ditetapkan oleh peneliti. Kriteria inklusi
merupakan bayi usia 6-12 bulan tanpa adanya penyakit
kronis yang teridentifikasi dan tanpa masalah
kongenital/disabilitas. Kriteria eksklusi adalah anemia
berat (hemoglobin <7 g/dl), stunting berat atau wasting
(panjang/tinggi badan per usia atau berat badan per
tinggi/panjang badan ≤ -3 z scores) atau keinginan
keluarga untuk pindah dari area dalam waktu satu tahun.
Total pasien awal sejumlah 551 bayi untuk eligibilitas;
sembilan ibu menolak, dan 29 anak tidak eligible, dengan
sampel akhir berjumlah 513
Ya, sampel dilakukan pengambilan data awal di rumah-
rumah dan di sekolah prasekolah, dimana data demografis
dan data antropometri diambil pengukuran.
Ya, pengambilan sampel dilakukan dalam 1 hari
pengambilan sampel dan sampai seluruh komponen
penelitian selesai diambil.
Ya, peneliti melakukan kriteria objektif pada outcome
yang hendak di teliti dan dilakukan secara blind
Ya, untuk faktor prognosis atau faktor resiko yang
mempengaruhi hasil, seperti aset rumah tangga, faktor
pendidikan ibu, maupun faktor pendidikan rumah tangga.
 faktor-faktor prognosis
yang penting?
b. Apakah pada sub
sampel tersebut
dilakukan validasi?
Kesimpulan : Penelitian ini valid

B. Importance
Berapa besarkah kemungkinan terjadinya
outcome dikaitkan dengan rentang waktu
tertentu?
- Di antara bayi dan anak-anak prasekolah,
indeks aset secara signifikan berkorelasi
dengan pendidikan ibu (bayi r = 0,37,
anak-anak prasekolah r = 0,40), dengan
skor HOME (bayi r = 0,21, anak-anak
prasekolah r = 0,29). Aset secara
signifikan lebih tinggi dalam ketahanan
pangan, dibandingkan dengan kerawanan
pangan, rumah tangga, bayi: t (511) =
3.51, p <0.001; anak-anak prasekolah: t
(319) = 3.46, p <0.011.

Berapa besar ketepatan perkiraan prognosis Anemia anak dikaitkan dengan anemia ibu,
tersebut? bayi: OR = 3.50, 95% CI (2.21-5.52); anak-
anak prasekolah: OR = 3.92, 95% CI (2.13-
7.21).

C. APPLICABILITY: Apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada pasien kita?

Apakah karakteristik sampel pada peneltian Ya, penerapan karakteristik sampel dapat di
tersebut serupa dengan pasien di tempat aplikasikan di Indonesia
praktek kita?
 Apakah hasil penelitian tersebut Ya, Intervensi dini seperti meningkatkan
mempengaruhi keputusan kita terhadap apa edukasi pada ibu, perbaikan kondisi
yang perlu dilakukan atau perlu lingkungan tempat tinggal, terlepas dari aset
diberitahukan kepada pasien kita? eknomi yang rendah, asalkan dilakukan
sebelum anak berusia 3 tahun, hasil luaran
pertumbuhan dan perkembangan anak masih
dapat mencapai hasil yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Black, M.M., et al. Growth and development among infants and preschoolers in rural India:
Economic inequities and caregiver protective/promotive factors. Inter Journ of Behavior
Development 2016;9:1-10