1

Kandan, …………….....................

Kepada:

Nomor : Lepas Yth. Kepala Desa Kandan

Lampiran : 4 (empat) berkas Up. Timsel Perangkat Desa
Perihal Permohonan Dapat
Diangkat Menjadi di-
Perangkat Desa Kandan Kandan

Dengan hormat;

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………..
Tempat,TanggalLahir : …………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………..
Alamat : Jl. ………………………………………
RT. …../ RW. …..
Desa/ Kelurahan …………………...
Kecamatan …………………………...

Mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai

Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi pada formasi
………………….................................., sebagai bahan pertimbangan
bersama ini dilampirkan:
1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai 6.000;
2. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermaterai 6.000;
3. surat pernyataan bersedia menjadi Perangkat Desa yang di buat
diatas kertas bermaterai 6.000;
4. surat pernyataan tidak keberatan apabila permohonan tidak
disetujui atau tidak di terima menjadi Perangkat Desa, di atas
kertas bermaterai 6.000;
5. surat pernyataan bersedia menetap dan bertempat tinggal di
desa apabila terpilih dan diangkat menjadi perangkat desa, di
atas kertas bermaterai 6.000;
6. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
di ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya
meliputi tempat tinggal Calon, di atas kertas bermaterai 6.000;
7. surat penyataan keabsahanan dokumen Pencalonan Perangkat
Desa, di atas kertas bermaterai 6.000;
8. Surat Pernyataan bersedia pindah dan merubah alamat
identitas kependudukan apabila terpilih dan diangkat sebagai
Perangkat Desa, diatas kertas bermaterai 6.000; (bagi Balon
yang bukan berasal dari Desa Kandan kecamatan Kota Besi)*
 2

9. Surat ijin/ Rekomendasi Pencalonan Perangkat Desa secara

tertulis dari Kepala Desa tempatnya berasal; (bagi Balon yang
bukan berasal dari Desa Kandan kecamatan Kota Besi)*
10. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa;
(Bagi Perangkat Desa Lama yang di perpanjang masa
jabatannya atau Penjabat Sementara atau Pelaksana tugas
Perangkat Desa)*
11. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau Pejabat
Yang di tunjuk; (Bagi Pegawai Negeri Sipil)*
12. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Camat; (Bagi Badan Permusyawaratan
Desa)*
13. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Dewan Adat Dayak tingkat Kabupaten;
(Bagi Damang Kepala Adat)*
14. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Damang Kepala Adat/ Pelaksana Tugas /
Penjabat Sementara Damang Kepala Adat; (Bagi Sekretaris
Damang Kepala Adat, Mantir Let/ Adat Kecamatan/ Desa/
Kelurahan)*
15. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikanoleh Pejabat penerbit surat keputusan; (Bagi
Pengurus/ Pimpinan/ Anggota Organisasi Kemasyarakatan)*
16. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Pimpinan Unit Kerja atau Atasan Pimpinan
Unit Kerja; (bagi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja,
Tenaga Kontrak/ Honorer, Tenaga Kerja Swasta)*
17. surat persetujuan atau izin Pencalonan Sebagai Perangkat Desa
yang diberikan oleh Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa;
(bagi Pengurus BUMDes)*
18. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat
kesehatan yang berwenang;
19. surat keterangan berkelakuan baik yang dibuktikan dengan
surat keterangan catatan kepolisian;
20. surat bebas narkoba yang dilampiri dengan hasil tes narkoba
dari rumah sakit Pemerintah Kabupaten;
21. fotocopy ijazah dan transkrip nilai pendidikan dari tingkat dasar
sampai dengan tingkat pendidikan terakhir yang diikuti dan
telah dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
22. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisasi oleh
pejabat berwenang;
23. fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang;
24. fotocopy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
25. fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan selama menjabat
sebagai Perangkat Desa/ Kepala Dusun yang telah dilegalisir
oleh Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa ), bagi yang
memiliki;
26. fotocopy sertifikat/ piagam pendidikan dan pelatihan atau
kursus yang pernah diikuti yang berkaitan dengan
Pemerintahan Desa atau pemanfaatan/ penggunaan media
elektronik (komputer/ laptop), bagi yang memiliki; dan
 3

27. pas foto Calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna, sebanyak 4

(empat) lembar.

Demikian surat ini saya buat untuk memenuhi persyaratan

pencalonan Perangkat Desa dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon,

……………………………….

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Camat Kota Besi di Kota Besi;
2. Kepala DPMD Kab. Kotim di Sampit.

Keterangan:
* Coret/hapus/buang yang tidak perlu
 4

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan di tanda tangani diatas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, …………………………….

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 5

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditanda tangani diatas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, ……………………………

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 6

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menjadi Perangkat

Desa Kandan Kecamatan Kota Besi dan melaksanakan tugas/ wewenang/
kewajiban serta tidak akan melanggar larangan sebagai Perangkat Desa
berdasarkan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku, apabila dikemudian
hari Pernyataan ini tidak benar/ tidak di laksanakan saya bersedia
diberhentikan sebagai Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditanda tangani diatas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, ………………………………

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 7

SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN APABILA PERMOHONAN TIDAK DISETUJUI/
DITERIMA MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak keberatan apabila

permohonan saya tidak disetujui atau diterima menjadi Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas kertas
bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, …………………………….

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 8

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENETAP DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menetap dan

bertempat tinggal di desa apabila terpilih dan di angkat menjadi perangkat desa.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditanda tangani diatas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, ………………………………

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 9

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya tidak pernah dijatuhi pidana

penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada

unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditanda tangani diatas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, …………………………….

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 10

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA PINDAH DAN MERUBAH ALAMAT IDENTITAS KEPENDUDUKAN
APABILA TERPILIH DAN DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya bersedia pindah dan

merubah alamat identitas kependudukan ke Desa Kandan Kecamatan Kota
Besi, apabila terpilih dan di angkat sebagai Perangkat Desa dalam jangka waktu
6 (enam) bulan setelah pengambilan/ pengucapan sumpah/ janji/ pelantikan
Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada

unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditandatangani di atas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, …………………………..

Pembuat Pernyataan,

………………………………..
 11

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN BERKAS PENCALONAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………...
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan ………………………
Kecamatan ………………………………
f. Agama : ……………………………………………...
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa berkas dokumen administrasi

pencalonan saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa adalah benar (legal),
apabila dikemudian hari berkas administrasi pencalonan saya terbukti palsu
(illegal), saya bersedia digugurkan baik sebagai Bakal Calon atau Calon
Perangkat Desa dan atau diberhentikan sebagai Perangkat Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditandatangani di atas
kertas bermaterai 6.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Kandan Kecamatan Kota Besi.

Kandan, …………………………….

Pembuat Pernyataan,

………………………………..