2. NO. INDUK SEKOLAH : 3. JENIS KELAMIN (L/P) : LAKI – LAKI 4. ASAL SEKOLAH (SD/MI) : SD NEGERI ANGGASWANGI I 5. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SIDOARJO, 04 APRIL 2006 6. NAMA ORANG TUA AYAH : YASAK IBU : TUTIK RAHAYU 7. ALAMAT LENGKAP : ANGGASWANGI RT. 13 RW.03 KEC. SUKODONO KAB. SIDOARJO 8. NO. TELP RUMAH & HP : 0812 3382 9481 9. PENDIDIKAN TERAKHIR ORANG TUA AYAH : SLTA IBU : SLTA 10. PEKERJAAN ORANG TUA AYAH : KARYAWAN PABRIK IBU : IBU RUMAH TANGGA 11. PENGHASILAN ORANG TUA AYAH : Rp. 3.800.000 (UMK SIDOARJO) IBU :- 12. TRANSPORTASI KE SEKOLAH : Lingkari Pilihanmu (JALAN, SEPEDA, MOTOR, ANTAR JEMPUT, ANGKOT) 13. JARAK RUMAH KE SEKOLAH : 1,4 km 14. BERAT BADAN : 15. TINGGI BADAN : 16. PRESTASI YANG DIRAIH : 17. CATATAN KHUSUS : (Hal yg perlu perhatian missal : penyakit, keterbatasan, dll) ……………………………………………………..