Anda di halaman 1dari 7

LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2014
TANGGAL : 01 Juni 2014

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap dr.ARLINA YUNITA MARSIDA, Sp.M

2 NIP 196006161987032002

3 Pangkat dan GolonganRuang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir Banda Aceh, 16 Juni 1960

5 Jenis Kelamin WANITA

6 Agama ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

a. Jalan Jl.T.Chik.Ditiro No.10

b. Kelurahan/Desa PB.Tunong
8 Alamat Rumah
c. Kecamatan Langsa Baro

d. Kabupaten/Kota KOTA LANGSA

e. Propinsi ACEH

a. Tinggi (cm) 150 CM

b. Berat badan (kg) 55 Kg

9 Keterangan c. Rambut LURUS


Badan
d. Bentuk muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA


- 2 -
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NAMA
KEPALA
NAMA STTB/TANDA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJA - TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN ZAH TAHUN
DEKAN/PR
OMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN.NO.23 1972 B.ACEH HAFSAH A

SLTP NO.1 1977 B.ACEH T.ABDUL


2 SLTP
HAMID

SMAN.DARUS 1979 B.ACEH CHAIRUDDI


3 SLTA
ALAM N ABAS

4 D-1

5 D-2

D III/
6
AKADEMI

7 D IV

FK USU KEDOKTERAN 1986 MEDAN Prof.AP.PA


8 S1 MEDAN UMUM RLINDUNG
AN , SH

9 S2

10 S3

FK USU ILMU PENYAKIT 2000 MEDAN Prof.CHA


MATA IRUDDIN
11 Spesialis I
LUBIS,
DTM.RH

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


Lamanya Ijazah/Tanda
Nama Kursus/ Lulus/Surat
No /Tgl/Bln/Thn/ Tempat Keterangan
Latihan Keterangan
s.d. Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
- 3 -

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

Gol. Berlaku Surat Keputusan Peraturan


Ruang Terhitung Gaji Yang
No Pangkat
Peng- Mulai Pokok Pejabat No. Tgl Dijadikan
gajian Tanggal Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 CPNS III/a 01-03-1987 64.800 Menkes 22-12-2006
RI 9195/B.Pers/42/
2 PENATA III/a 01-06-1985 81.000 Menkes PB/87 25-04-2007
MUDA RI 13724/B/Pers/5
59/PNS/1988 31-03-2009
3 PENATA III/b 01-04-1990 88.500 Menkes
MUDA Tk.I RI Kp.04.01/00803 21-02-2011
/KEP/IV/1990
4 PENATA III/c 01-04-1994 204.600 BAKN Peg.823.2/66/20
11

5 PENATA Tk.I III/d 01-04-1997 347.200 BAKN 8-02-2013


Peg.823.3/38/20
13
BAKN
6 PEMBINA IV/a 01-10-2000 379.100 27-03-2015
Gubernur
7 PEMBINA Tk.I IV/b 01-04-2004 1.330.600 NAD
Presiden
8 PEMBINA IV/c 01-04-2008 2.330.100 RI Peg.823/122/Fk/
UTAMA MUDA 2015
Presiden
9 PEMBINA IV/d 01-10-2012 3.767.200 RI
UTAMA
MADYA

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Jabatan/ Mulai dan Gol. Ruang Surat Keputusan


No Gaji Pokok
Pekerjaan Sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8
- 4 -
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana Nama negara/Instansi yang


No Tahun perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

Tujuan
No Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA


1. Isteri/Suami

Tempat Tanggal Tanggal


No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
dr.NUCHSAN Padang 18-01- 14-04-1982 Pensiuan
UMAR LUBIS,SpA Sidempuan 1951 PNS

-5-
2. Anak

Jenis Tanggal Sekolah/Peker


No Nama Tempat Lahir Keterangan
Kelamin Lahir jaan
1 2 3 4 5 6 7
1 Auladi Halim Pr 16-07-92 06-07-1993 Mahasiswa AK
Umar Lubis

2 Nydia Akrami Lk 06-07-93 11-04-2003 Pelajar AK


Lubis

3. Bapak dan Ibu kandung

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
1 Drs.Djakfar Marsida - - Alm
Hj.Aminah Ali 26-03-1934 Pensiunan Guru Almh
2

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
1 H.Umar Lubis - Alm

2 Hj.Halimatus Saqdiah 1920 Ibu RT


Nasution

5. Saudara Kandung

Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir / Umur
1 2 3 4 5 6
Damrah Lubis
1 Lk 1943 Wiraswasta
2 Tabrani Lubis Pr 1944 Wiraswasta
3 Pr 1945 Pensiunan
Wildani Lubis
Lk 1946 Wiraswasta
4 Hanafi P Lubis

-6-
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

-7-
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan


Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat

( dr.Arlina Yunita Marsida,Sp.M )