PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu

DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)

BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 28-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kelurahan Pal.Ratu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Kelurahan Pal.Ratu Berangkat dari : Kelurahan Pal.Ratu

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 28-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Pada tanggal : 28-08-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kelurahan Pal.Ratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 28-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 28-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 28-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 28-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 29-08--2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Citepus
Kode Pos 43364

Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Citepus Berangkat dari : Desa Citepus
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 29-08--2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 29-08--2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 29-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 29-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 29-08--2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 29-08--2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 30-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Buniwangi
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Buniwangi Berangkat dari : Desa Buniwangi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 30-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 30-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 30-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 30-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 30-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 30-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 21-03-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Klinik Nirwana
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Klinik Nirwana Berangkat dari : Klinik Nirwana
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 21-03-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 21-03-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Klinik Nirwana

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 21-03-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 21-03-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 21-03-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 21-03-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 15-03-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Klinik Feris
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Klinik Feris Berangkat dari : Klinik Feris
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 15-03-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 15-03-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Klinik Feris

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 15-03-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 15-03-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 15-03-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 15-03-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 16-03-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Klinik dr.Nadar
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Klinik dr.Nadar Berangkat dari : Klinik dr.Nadar
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 16-03-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 16-03-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Klinik dr.Nadar

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 16-03-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 16-03-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 16-03-2019
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 16-03-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 20-03-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : RS Palabuhanratu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : RS Palabuhanratu Berangkat dari : RS Palabuhanratu
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 20-03-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 20-03-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Surveilance / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Surveilance Penyakit dan KIA III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. RS Palabuhanratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 20-03-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 20-03-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 20-03-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 20-03-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 07-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Kp.Citepus
Ke
Kode Pos 43364 Ds.Citepus
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002

II. Tiba di : Kp.Citepus Ds.Citepus Berangkat dari : Kp.Citepus Ds.Citepus

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 07-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Pada tanggal : 07-08-2019
Kepala
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Susp.TB III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Citepus Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 07-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 07-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 07-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 07-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 09-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Cibodas
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Cibodas Berangkat dari : Desa Cibodas
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 09-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 09-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Susp.TB III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Cibodas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 09-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 09-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 09-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 09-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 10-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Kp.Tipar Desa
Ke
Kode Pos 43364 Buniwangi
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Kp.Tipar Desa : Kp.Tipar Desa
II. Tiba di Berangkat dari
Buniwangi Buniwangi
b. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 10-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 10-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Panjaringan Susp.TB III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Tipar Desa Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 10-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 10-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 10-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 10-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 14-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Kp.Cimanggu
Ke Ds.Cimanggu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Kp.Cimanggu : Kp.Cimanggu
II. Tiba di Berangkat dari
Ds.Cimanggu Ds.Cimanggu
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 14-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 14-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Susp.TB III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Cimanggu Desa Cimanggu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 14-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 14-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 14-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 14-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 06-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Kp.Badak Putih
Ke
Kode Pos 43364 Kelurahan Pal.Ratu
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Kp.Badak Putih : Kp.Badak Putih
II. Tiba di Berangkat dari
Kelurahan Pal.Ratu Kelurahan Pal.Ratu
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 06-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 06-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Susp.TB III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Badak Putih Kelurahan Palabuhanratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 06-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 06-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 06-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 06-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 19--07-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kbn.Kalapa 03/04
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Kbn.Kalapa 03/04 Berangkat dari : Kbn.Kalapa 03/04
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 19--07-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 19--07-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kebon Kalapa 03/04 Kelurahan Palabuhanratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 19-07-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 19-07-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 19--07-2019
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 19--07-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 20-07-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kiara Lawang 02/21
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Kiara Lawang 02/21 Berangkat dari : Kiara Lawang 02/21
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 20-07-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 20-07-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kiara Lawang 02/21 Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 20-07-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 20-07-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 20-07-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 20-07-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 22-07-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kp.Cibuluh 03/03
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Kp.Cibuluh 03/03 Berangkat dari : Kp.Cibuluh 03/03
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 22-07-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 22-07-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Cibuluh 03/03 Desa Cibodas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 22-07-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 22-07-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 22-07-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 22-07-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 23-07-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kp.Tipar 12/01
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Kp.Tipar 12/01 Berangkat dari : Kp.Tipar 12/01
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 23-07-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 23-07-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Tipar 12/01Desa Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 23-07-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 23-07-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 23-07-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b.
sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 23-07-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 24-07-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Cimanggu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Cimanggu Berangkat dari : Desa Cimanggu
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 24-07-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 24-07-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa.Cimanggu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 24-07--2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 24-07-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 24-07-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 24-07-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 13-02-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Citepus
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Citepus Berangkat dari : Desa Citepus
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 13-02-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 13-02-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 13-02-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 13-02-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 13-02-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 13-02-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 05-02-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Citepus
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Citepus Berangkat dari : Desa Citepus
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 05-02-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 05-02-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 05-02-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 05-02-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 05-02-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 05-02-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 15-02-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Cibodas
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Cibodas Berangkat dari : Desa Cibodas
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 15-02-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 15-02-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Cibodas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 15-02-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 15-02-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 15-02-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 15-02-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 16-02-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Buniwangi
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Buniwangi Berangkat dari : Desa Buniwangi
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 16-02-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 16-02-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 16-02-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 16-02-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 16-02-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 16-02-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 18-02-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Cimanggu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Cimanggu Berangkat dari : Desa Cimanggu
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 18-02-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Imam Nurdiansyah, S.Kep, Ners Kepala Pada tanggal : 18-02-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas TB Paru/ Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien TB Paru III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Cimanggu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 18-02-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 18-02-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 18-02-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 18-02-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 26-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Kp.Badak Putih
Ke Kel.Palabuhanratu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Kp.Badak Putih : Kp.Badak Putih
II. Tiba di Kel.Palabuhanratu
Berangkat dari Kel.Palabuhanratu

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 26-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu

2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Pada tanggal : 26-08-2019

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Kepala
a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. NIP:.................................................... NIP:....................................................

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen III. Tiba di :

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Badak Putih Kelurahan Palabuhanratu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 26-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 26-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a.
Pada Tanggal : 26-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 26-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 27-08-2018
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kp.Citepus Desa.Citepus
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002

II. Tiba di : Kp.Citepus Desa.Citepus Berangkat dari : Kp.Citepus Desa.Citepus

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 27-08-2018 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 27-08-2018
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Citepus Desa Citepus

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 27-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 27-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 27-08-2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 27-08-2018 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 28-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Desa Cibodas
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS NIP. 19690208 199503 1 002
II. Tiba di : Desa Cibodas Berangkat dari : Desa Cibodas
b. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 28-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 28-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Desa Cibodas

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 28-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 28-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 28-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
2 b. sesingkat-singkatnya
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 28-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 29-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi
Ke : Kp.Tipar Desa buniwangi
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002

II. Tiba di : Kp.Tipar Desa buniwangi Berangkat dari : Kp.Tipar Desa buniwangi

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 29-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 29-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Tipar Desa Buniwangi

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 29-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 29-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 29-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 29-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI Berangkat dari : PKM Palabuahnratu
DINAS KESEHATAN (tempat Kedudukan)
BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU Pada tanggal : 30-08-2019
Jln. Raya Cangehgar KM. 1 No. 1007 Tlp. (0266) 433448,email : pkmplara@g.mail.com Palabuhanratu Sukabumi : Kp.Cimanggu
Ke Desa.Cimanggu
Kode Pos 43364
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : Irwan Ruswandi, SKM
Penata Tk.I
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD ) NIP. 19690208 199503 1 002
: Kp.Cimanggu : Kp.Cimanggu
II. Tiba di Desa.Cimanggu Berangkat dari Desa.Cimanggu
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Pada Tanggal : 30-08-2019 Ke : PKM Palabuhanratu
2 Nama pegawai yang diperintah Sajidin Kepala Pada tanggal : 30-08-2019
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III C Ka.Sie Yandasus
Menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Lab / Puskesmas Palabuhanratu (.........................................................) (.........................................................)
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. NIP:.................................................... NIP:....................................................
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Spesimen III. Tiba di :
5 Alat angkut yang dipergunakan Umum Pada Tanggal :
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Palabuhanratu
b. Tempat Tujuan
b. Kp.Cimanggu Desa Cimanggu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal Berangkat b. 30-08-2019 (.........................................................) (.........................................................)
c. Tanggal harus kembali c. 30-08-2019 NIP:.................................................... NIP:....................................................
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan IV. Tiba di : PKM. Palabuhanratu
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
1 a. Pada Tanggal : 30-08-2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
2 b.
9 Pembebanan Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu
a. Instansi
b. Mata anggaran
10 Keterangan lain-lain
Irwan Ruswandi, SKM Irwan Ruswandi, SKM
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palabuhanratu Penata Tk.I Penata Tk.I
Pada Tanggal : 30-08-2019 NIP. 19690208 199503 1 002 NIP. 19690208 199503 1 002
Kepala UPTD Puskesmas Palabuhanratu V. CATATAN LAIN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Irwan Ruswandi, SKM pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba bersangkutan serta bendaharawan bertanggung
Penata Tk.I jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan negara apabila negara mendapat rugi akibat
NIP. 19690208 199503 1 002 kesalahan dan kealapaannya.