APOTEK KIMIA FARMA

LOGO
SIA No : ……. / ……. / ……. Kepada Yth.
JL. YC. OEVANG OERAY. Telp :…… ………………………..
SINTANG - KALBAR
Apotek
Apoteker Eka Juliani, S,.Farm. Apt …………………….
SIPA No : 448/002/SIPA/DPMPTSP/2019

SP SURAT PESANAN
…………………………

N
NAMA OBAT JUMLAH KEMASAN KETERANGAN
O

Sintang, ………………………………
Penanggung Jawab

Eka Juliani, S.Farm., Apt

SIPA No : 448/002/SIPA/DPMPTSP/2019
 Lembar ke 1/2/3

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………

Jabatan : …………………………………....

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Telpon : ……………………………………………………………………………

Dengan Narkotika sebagai berikut : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek …………………………………………………………………………………………….

Alamat Sarana ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Sintang,…………………20…

Eka Juliani, S. Farm., Apt

No. SIKA/SIPA
 Lembar ke 1/2/3
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………

Jabatan : …………………………………...

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Telpon : ……………………………………………………………………………

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

No Nama Obat Kemasan jumlah

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek ……………………………………………………………………………………………

Alamat Sarana ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Sintang, …………………20……

Eka Juliani, S. Farm., Apt

No. SIKA/SIPA
 Lembar ke 1/2/3
SURAT PESANAN PREKUSOR

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………

Jabatan : …………………………………....

Mengajukan pesanan Prekusor kepada :

Nama Distributor : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Telpon : ……………………………………………………………………………

Jenis Prekusor sebagai berikut :

No Nama Obat Kemasan jumlah

Prekusor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek ……………………………………………………………………………………………

Alamat Sarana ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Sintang, …………………20……

Eka Juliani, S. Farm., Apt

No. SIKA/SIPA
 KARTU STOK

NAMA OBAT : ……………………………….

PBF : ……………………………….

Tgl No. R/ NO. BATCH MASUK KELUAR SISA EXP