FORMULIR

PT. BINA REKACIPTA UTAMA No : HR-FM-BIRU-01-05 Rev : 00

Tgl : 01 Nov 2014 Hal : Page 1 of 4

DATA KARYAWAN BARU

DATA UMUM

Nama Karyawan

NIK :

Tanggal Masuk :

Posisi :

CC / Departemen:

No. KTP :
(dilampirkan copy KTP)

Alamat (Sesuai KTP) :

Alamat (yang aktif saat ini) :

No. Telephone rumah :

No. Selular / HP :

Tempat & Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Golongan Darah:

Agama :

Warga Negara :

No, Paspor :
(dilampirkan copy Passpor)

Passpor berlaku s/d tanggal :

No. BPJS Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan

:
(dilampirkan copy BPJS)

No. NPWP :
(dilampirkan copy NPWP)
No Rek & Cabang ( Mandiri ) :
(dilampirkan copy Buku Tabungan)
 FORMULIR

PT. BINA REKACIPTA UTAMA No : HR-FM-BIRU-01-05 Rev : 00

Tgl : 01 Nov 2014 Hal : Page 2 of 4

DATA KARYAWAN BARU

DATA KELUARGA

Status Perkawinan : (Bagi yang sudah menikah, mohon dilampirkan copy Surat Nikah)

Tanggal Pernikahan:

No Kartu Keluarga ( 16 Digit )

Data Tanggungan : (mohon dilampirkan copy Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran Anak)

Pasangan/ Anak Nama Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status
Pelajar/Bukan Pelajar/Bekerja/Menikah/Lain-lain)

Suami / Istri

Anak (1)

Anak (2)

Dalam Keadaan Darurat, yang dihubungi (wajib diisi) :

Nama :

Hubungan :

Alamat :
No. Telephone :
 FORMULIR

PT. BINA REKACIPTA UTAMA No : HR-FM-BIRU-01-05 Rev : 00

Tgl : 01 Nov 2014 Hal : Page 3 of 4

DATA KARYAWAN BARU

DATA PENDIDIKAN FORMAL & NON FORMAL (TRAINING / WORKSHOP)

PENDIDIKAN TERAKHIR: (Mohon dilampirkan copy ijazah & Transkrip Nilai)

Dari Sampai
Nama Sekolah Lokasi Jenjang Bidang Studi Berijazah
(Bl/Th) (Bl/Th)

PELATIHAN/KURSUS/WORKSHOP : (Mohon dilampirkan copy sertifikat)

Dari
Nama Pelatihan / Kursus / Workshop (Tgl/Bl/Th) Sampai (Tgl/Bl/Th) Sertifikat (Ya/Tidak) Lokasi Institusi / Penyelenggara
 FORMULIR

PT. BINA REKACIPTA UTAMA No : HR-FM-BIRU-01-05 Rev : 00

Tgl : 01 Nov 2014 Hal : Page 4 of 4

DATA KARYAWAN BARU

DATA PENGALAMAN KERJA

(Mohon dilampirkan copy Pengalaman Kerja)

Dari
Nama Perusahaan (Tgl/Bl/Th) Sampai (Tgl/Bl/Th) Lokasi Jabatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian data dan semua lampiran (halaman 1 s/d halaman 4) adalah benar

(Tanda Tangan)

Nama Karyawan: ………………………………………………

NIK Karyawan: …………………………………………………

Date: …………………………………………………………….