Ketapang,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Rangkap Kepada
Perihal : Permohonan Penugasan Klinis Yth. Komite Penunjang Medik
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Cq. Sub Kredensial
Penunjang Medik
Di –
KETAPANG

Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang saya
miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan assesmen kompetensi.

A. IDENTITAS

Nama Pemohon :

NIP :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon :

B. STATUS REGISTRASI

Nomor Registrasi :

Nomor Ijazah :

Nama Institusi Pendidikan :

Tanggal Lulusan :

Kualifikasi Pendidikan :

Nomor Sertifikat Kompetensi :

Masa Berlaku Sampai :

C. STATUS KREDENSIALING/ REKREDENSIALING YANG DIUSULKAN
Awal ( Kredensial )

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan ( Rekredensial )

Pemutihan

D. PRASYARATAN KREDENSIALING / REKREDENSIALING

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.

Ya Tidak

b. Apakan anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda ? Jika Ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak

 Dibekukan Ya Tidak

 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi ?

...................................................................................................

...................................................................................................

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi ?

Ya Tidak
...................................................................................................

...................................................................................................
e. Program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang pernah diikuti dalam
3 tahun terakhir.
Bukti (Nomor Institusi
Tahun Kegiatan Sertifikat Surat Penyelenggara Jenis Kegiatan
Tugas /SK) Kegiatan

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti – bukti pendukung

1. Pelayanan :

No. Kewenangan Klinis Buku Pendukung Ket

1 Pemeriksaan hematologi rutin Dokumen Laboratorium
2 Pemeriksaan hematologi lengkap Dokumen Laboratorium
3 Pemeriksaan kimia klinik Dokumen Laboratorium
4 Pemeriksaan widal Dokumen Laboratorium
5 Pemeriksaan HBSAG Dokumen Laboratorium
6 Pemeriksaan B HCG urine Dokumen Laboratorium
7 Pemeriksaan golongan darah Dokumen Laboratorium
8 Pemeriksaan anti HBS Dokumen Laboratorium
9 Pemeriksaan spilis rapitest Dokumen Laboratorium

10 Pemeriksaan malaria Dokumen Laboratorium

11 Perwarnaan dan pemeriksaan WTA Dokumen Laboratorium
12 Perwarnaan dan pemeriksaan filaria Dokumen Laboratorium
13 Pemeriksaan urine rutin Dokumen Laboratorium
14 Pemeriksaan urine lengkap Dokumen Laboratorium
15 Pemeriksaan urine narkoba Dokumen Laboratorium
16 Pemeriksaan analisis feses Dokumen Laboratorium
17 Pemeriksaan hemotasis Dokumen Laboratorium
18 Pengambilan sampel darah dari Vena Dokumen Laboratorium
19 Pengambilan sampel dasar dari veriper Dokumen Laboratorium
20 Pengambilan akta transfusi darah Dokumen Laboratorium
 21 Pemeriksaan uji saring Dokumen Laboratorium
22 Pemeriksaan dan pengerjaan crossmaching Dokumen Laboratorium
23 Pembuatan komponen darah transfusi Dokumen Laboratorium
24 Pendistribusian darah komponen Dokumen Laboratorium

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya.

Tanda Tangan :
Nama Jelas :
Tanggal :
 PROSES KREDENSIALING/ REKREDENSIALING

A. Identitas
Nama :
Kualifikasi :
Tanggal :

B. Identitas Tim Kredensialing

Kualifikasi Khusus /
No. Nama Bidang Keahlian
Jabatan

1.

2.

3.

4.

C. Daftar Kewenangan Klinis Yang Diusulkan

Kewenangan klinis diberikan kepada setiap analis sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinis yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan analis di Badan Layanan
Umum (BLU) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Agoesdjam Kabupaten Ketapang untuk
memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.

Proses kredensial dimulai dengan analis menggambarkan kemampuan saat ini dengan
kriteria :
1. Kompeten
2. Dengan Supervisi
3. Belum Kompetensi
Selanjutnya panitia kredensialing melakukan kredensial dengan metode assesment
kompetensi (jika perlu) review dan validasi dengan hasil :
1. Berwenang Penuh
2. Dengan Supervisi
3. Bukan Kewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan

kriteria:
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis Analis
Untuk keahlian Analis Ahli Terampil

Proses Kredensialing/
Rekredensialing
No Daftar Kewenangan Klinis Yang
. Diminta Rekomendasi
Kemampuan Review
Saat Ini Validasi S TS
1 Pemeriksaan hematologi rutin Kompeten Valid
2 Pemeriksaan hematologi lengkap Kompeten Valid
3 Pemeriksaan kimia klinik Kompeten Valid
4 Pemeriksaan widal Kompeten Valid
5 Pemeriksaan HBSAG Kompeten Valid
6 Pemeriksaan B HCG urine Kompeten Valid
7 Pemeriksaan golongan darah Kompeten Valid
8 Pemeriksaan anti HBS Kompeten Valid
9 Pemeriksaan spilis rapitest Kompeten Valid
10 Pemeriksaan malaria Kompeten Valid

11 Perwarnaan dan pemeriksaan WTA Kompeten Valid

12 Perwarnaan dan pemeriksaan filaria Kompeten Valid

13 Pemeriksaan urine rutin Kompeten Valid
14 Pemeriksaan urine lengkap Kompeten Valid
15 Pemeriksaan urine narkoba Kompeten Valid

16 Pemeriksaan analisis feses Kompeten Valid

17 Pemeriksaan hemotasis Kompeten Valid

18 Pengambilan sampel darah dari Vena Kompeten Valid

19 Pengambilan sampel dasar dari veriper Kompeten Valid

20 Pengambilan akta transfusi darah Kompeten Valid

21 Pemeriksaan uji saring Kompeten Valid
Pemeriksaan dan pengerjaan
22 Kompeten Valid
crossmaching

23 Pembuatan komponen darah transfusi Kompeten Valid

 Proses Kredensialing/
Rekredensialing
No Daftar Kewenangan Klinis Yang
. Diminta Rekomendasi
Kemampuan Review
Saat Ini Validasi S TS

24 Pendistribusian darah komponen Kompeten Valid

Ringkasan Oleh Ketua Tim Kredensial

Dari 24 kompetensi yang diajukan setelah dilakukan uji kompetensi dan validasi
terhadap bukti – bukti yang ada. Maka yang bersangkutan dapat diberikan wewenang
sebanyak 24 kompetensi sesuai dengan kewenangan klinis yang diajukan.

D. Rekomendasi

Tim Kredensial/ Rekredensial Tanda

Rekomendasi
Nama Tangan

1. 1.
Untuk kompetensi yang belum
dilakukan diharapkan yang 2. 2.
bersangkutan dapat mengikuti
3. 3.
pelatihan dan melaksanakan
4. 4.
dengan bimbingan sehingga pada
saat pengajuan kewenangan klinis 5. 5.
berikutnya bisa diajukan.
6. 6.
Catatan :
7. 7.
.................................................
................................................. 8. 8.
.................................................
9. 9.
.................................................
10. 10.
.................................................

Tanggal :

E. Persetujuan
Ketua Sub Kredensial/ Rekredensial
Nama :
Tanda Tangan : ....................................................
Tanggal : ....................................................